陳彤雲治療黃褐斑經驗

中醫對這個病的認識,在病因病機方面,從臟腑辯證來講,認為是與肝脾腎三臟有關;從氣血方面,認為是與氣滯血瘀相關。在三臟中間辯證,肝藏血主疏泄,肝鬱不舒,則氣血瘀結;脾主運化統血,如果脾虛不統血則血不循經而外溢,亦或者是脾虛健運則水谷精微不能上輸,氣血化生無源,肌膚失養無華而出現的一個面部的色斑。從腎臟上來講,腎為先天之本,主藏精,若腎陰不足,則虛火上炎,肝失腎水滋養,而肝失條達;若腎陽虛則陰寒內生,氣血不得溫煦而滯澀不暢,脾失溫煦水谷也不得氣化,而生化乏源。以上肝脾腎三臟功能失調均會導致氣血瘀滯,顏面失於榮養而生斑。

我的老師陳彤雲教授,對這個病病因病機方面的認識,主要是有以下幾個方面:首先在臟腑辨證上,還是認為是跟肝脾腎三臟相關。其中肝臟更多見的表現的是一個情致的不遂;脾都是各種原因造成的一個勞傷脾土;責之於腎,腎精的虧損;這三臟主要是在這幾方面。第二個方面,就是一個皮損的辯證。陳老根據中醫五色歸五髒的一個藏象的理論,脾主黃、腎主黑、肝主青、認為黃褐斑的發生是與肝脾腎三髒的關係密切,肝脾腎三髒的功能失調,就會導致氣血的博逆,氣血瘀滯或者氣虛血虧,運行澀滯。這些病因病機陳老認為,很關鍵的是,一個氣血淤滯、運行澀滯,不能上榮於面造成的顏面失於榮養,是發生本病的最重要的一個病因病機。在臨床表現方面呢,最常見的幾個特點,第一是好發於中青年的女性皮損的特點,是一個淡褐或者黃褐色,一直到暗褐色或者是棕黑色的一些斑片形態、不太規則。大多是一個對稱分布的邊界,可以是模糊的,也可以是十分清晰的。病程和預後主要是病程相對比較長,發展的比較緩慢。在組織病理上,表皮中,色素過度沉著,這是它主要的病理表現和臨床的特徵,一般沒有什麼自覺癥狀。目前臨床上呢,主要分為三型,一個是面部中央型,一個是面頰型,再有一個就是下頜型。面部中央型,最常見主要是指分布於前額、頰、上唇、鼻和下頦部。頰型的皮損,主要是位於雙側頰部和鼻部,下頜型的皮損主要位於下頜。很少累及,但是也有可能累積到頸部的「V」型區。就是臨床分的三型。

目前來講,這個病的一個診斷的依據。一個是發病的年齡段,再有就是一個典型的色素沉著斑發於顏面部的,尤其是以面頰,而且鼻及上唇等處更多發黃褐色的一個褐黑色的,淡褐色的斑片,形狀的不規則邊界模糊或者是邊界清晰,不高出皮膚,沒有自覺癥狀,緩慢發生。春夏季日晒以後會加重,冬春季相對會較輕,這是它的一個診斷的依據。懷孕期的女性更容易發生,大多是發生在懷孕3到4個月的時候,在面部出現的一個局限性的邊界清晰的帶狀,或者是蝴蝶狀的褐色斑。同時可能出現的是一個乳暈和外生殖器部位,也有不同程度的色素加深。這種時期的這個斑發生一般隨著產後會逐漸的消失,當然也有少數的患者會出現皮損不退或者是顏色僅僅變淡。再次懷孕的這個情況出現的時候,皮損還會再次加重,或者是重新發生這個病。目前來講這個病的臨床診斷,相對還是比較容易,但是也需要注意有一些疾病的鑒別。首先一個病是黑變病,黑變病多見於中年女性,面部是一個灰褐色的色素斑。同時追問病史,部分患者會有長期接觸光感性的物質,或者煤焦油或者石油橡膠製品或者某些染料的歷史;第二個需要鑒別的就是愛迪生氏病。這個愛迪生氏病,是一個皮膚粘膜皺襞處的一個色素沉著,還可以累積牙齦,沒有明顯的炎症。患者會有腎上腺皮質功能低下的其他的癥狀的表現,這個在臨床相對來講,從顏色的不同,以及它分布的部位的不同以及伴發的癥狀,包括一些輔助檢查,是可以鑒別的。

以上咱們是講了一些這個病的一些概述。主要是偏於西醫方面,包括在病因病機方面還是涉及到了一些陳老的觀點,以及中醫的病因病機。下面主要來講陳老對這個病辨證論治的一些心得體會和特點。根據陳老對這個病病因病機的認識,它在臨床診治黃褐斑的過程中,主要將病患分為以下5個證型。第一是肝鬱氣滯。其次是責之於脾,是脾失統攝、脾失健運;責之於腎的,有腎陽虛和腎陰虛。下面我就對針對這5個不同的症型。跟大家共同分享一下陳老治療這個黃褐斑的經驗。

首先是第一個症型,是肝鬱氣滯證,主症是一個面部的色斑,大多病史時間不長,而且他的斑色的特點是一個黃褐色或者是一個褐青色,發生的位置,是以顴、頰和前額更多見。相對來講,它的邊界比較清晰,同時伴見情緒方面的波動。比如這個病人會有煩躁易怒,或者是精神抑鬱。女性患者,容易出現月經不調,經前期乳房脹痛等等肝氣鬱結表現,舌質暗紅,舌苔薄白,或者薄黃,脈大多是弦或者弦細的。這個症型的一個辯證的要點,首先是面部色斑的顏色上是一個淡褐色或者是褐青色。這是一個特點,再有就是它的伴隨癥狀,伴隨的都是情志不遂、精神抑鬱,包括煩躁易怒,月經的先後不定期,包括有乳腺的增生,或者是經前的乳房脹痛。第三就是舌、脈,舌是暗紅的,或者是邊尖紅苔薄白或薄黃,脈弦或弦細,這是它的一個辯證的要點。陳老對這個黃褐斑的治療在月經方面是比較關注,這個病人就是肝鬱氣滯,這一型在月經的這個方面是一個前後不定期的一個特點。此證型的辯證是肝鬱化火,氣滯血瘀。治法是以疏肝理氣,活血調經。方葯主要是逍遙散散或者是丹梔逍遙散的加減。常用的藥味有柴胡、鬱金、薄荷、茯苓、白朮、當歸、白芍、桃仁、紅花、僵蠶、甘草等等。本身這一個症型是一個肝鬱化火,氣血瘀滯,所以他的方子中重在疏肝解郁,其中薄荷、鬱金、柴胡是一個疏肝解郁的葯。當歸、白芍養血柔肝調經,茯苓實脾,僵蠶呢祛風通絡,而且褪黑斑,茯苓,僵蠶同用有白祛斑的一個功效。另一方面有桃仁、紅花活血化瘀,消斑也能調經。另外茯苓、白朮、甘草合用可以和中健脾,諸葯合用使肝氣得舒,脾氣健旺,則月經自調,斑色減淡。臨證處方用藥的加減:如果是月經有後期可以加川芎、坤草;如果有痛經可以加烏葯、元胡或者是土黃;月經先期淋漓不盡的可以加白頭翁、椿皮、秦皮;月經量多,色紅質稠的可以加丹皮、梔子;脘腹的脹悶,可以加一些陳皮、木香、厚朴來理氣,這是陳老再加減用藥上的一個經驗。陳老治斑是在辨證的基礎上比較重視的,一個是治斑不離血,他重視活血化瘀消斑。陳老師在經典古籍方面有很多的經驗,他根據《醫宗金鑒》:「由憂思抑鬱,血弱不華,火燥結滯而生於面上,婦女多有之。」所以這個證型的具體運用上,是根據這個話,認為肝為將軍之官,應以柔和為順為特點。所以養血活血為法,養血柔肝,配合行氣解郁,使肝的疏泄條達,有利於調經活血。桃仁紅花,是一個活血化瘀的要葯,要再配上川芎,川芎是血中氣葯,善走頭面,引葯上行。(未完待續)

(整理:北京中醫醫院皮膚科聚友會志願者)

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