[CCC2013]難治性心衰處理策略

圖1西安交通大學第一附屬醫院馬愛群教授難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，指心功能III-IV級的充血性心力衰竭患者，應用適當的病因治療和規範化抗心力衰竭治療2周以上，心力衰竭的癥狀和體征未能得到改善甚至惡化者。此階段患者往往表現為不能平卧、高度水腫、甚至腹水、胸水，常常是心力衰竭晚期。Tips：鑒別概念：終末期心力衰竭（end-stage heart failure），即心力衰竭D期，多數屬於嚴重器質性心臟病終末期的表現，其血流動力學惡化一般不可逆。終末期心力衰竭都是難治性心力衰竭，但是難治性心力衰竭可以是C期心力衰竭。處於心力衰竭C期的難治性心力衰竭多是由於合併症診斷考慮不周。治療措施不力或治療不當所致，這部分患者去除上述因素後，心力衰竭尚能收到良好效果。難治性心力衰竭原因也有很多，常見原因包括：心臟合併症①慢性風濕性心臟瓣膜病患者並發風濕活動②並發感染性心內膜炎③冠心病並髮乳頭肌功能不全及心肌梗死並發房室間隔穿孔④二尖瓣脫垂綜合症並發腱索斷裂⑤各種心律失常肺部感染嚴重心衰以及老年心衰患者合併肺部感染常見，且多呈不典型表現電解質紊亂與酸鹼平衡失調①低鉀、低鎂多見，低鉀、低鎂可導致室性心律失常，尤其在應用洋地黃病人中，可使心力衰竭加重、難治②低鈉血症，是利尿劑抵抗的常見原因，使心衰加重或持續③酸中毒時心肌收縮力進一步抑制並對各種強心劑和血管活性藥物的反應性減低，使心力衰竭加重或持續貧血及營養不良①貧血：NYHAIV級患者貧血發生率高達79%，是心衰死亡的一個獨立危險因素。糾正貧血，可改善患者臨床癥狀，降低住院率、死亡率，提高生活質量②維生素缺乏：尤其是維生素B缺乏，本身就是心力衰竭的致病因素。③心力衰竭惡液質：多發生在終末心力衰竭甲狀腺功能異常①甲狀腺功能減退，可發生心肌間質粘液水腫，心肌變性，心包積液②甲狀腺功能亢進，則引發高動力循環樣變化，從而惡化心衰或使心衰治療失效。③原有甲狀腺疾病的心衰患者和老年心衰患者，心衰治療無效或心功能進行性惡化時應排除甲狀腺功能異常（常為甲狀腺功能低下）所產生的影響腎功能不全或心腎綜合征腎功能不全是心衰患者一項可靠的預後獨立預測指標，可加重心力衰竭，故應積極治療；後者強調心臟和腎功能不全的相互影響睡眠障礙和睡眠呼吸障礙①高達1/3的心衰患者的睡眠呼吸暫停可引起間歇性低氧血症、高碳酸血症和交感神經激活②梗阻性睡眠呼吸暫停還可引發胸內負壓反覆發作和LV後負荷增高③診斷需要多導睡眠監測④夜間吸氧、連續氣道正壓通氣雙層氣道正壓通氣和自動適配服務通氣可用於治療夜間低血氧症抑鬱症①抑鬱症使心衰患者癥狀加重和預後不良，還可引起患者依從性差和社交孤立②選擇性5羥色胺再攝取抑製劑被認為是安全的，而三環類抗抑鬱葯因為可引起低血壓，心衰惡化和心律失常頑固性心衰處理常常被認為是考驗臨床醫生的終極考試。因為它是心血管疾病的綜合性最強難度最高的疾病。在處理此類疾病時首先需要明確診斷和病因，對可糾正的心衰病因和誘因進行積極處理；治療採用常規治療和特殊治療相結合的方式。評價治療方案需要從以下幾個方面恰當的考慮：①強心藥應用是否恰當②利尿劑應用是否恰當③血管擴張劑應用是否恰當④是否存在抑制心肌收縮的藥物或者增加心臟負荷的藥物⑤是否存在藥物的相互作用而減少藥物的療效洋地黃洋地黃治療劑量和中毒劑量十分接近，因此易發生洋地黃中毒，也易出現用藥劑量不足的情況。選擇洋地黃作為治療藥物前一定要充分了解洋地黃的使用劑量適應證和禁忌證。以右心衰為主的患者，洋地黃作用不大；單純舒張功能不全的心衰、用洋地黃治療是無效且有害的。合併使用利尿劑容易導致低血鉀，繼而影響洋地黃類藥物的療效。非洋地黃類正性肌力葯擬交感胺類：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑製劑：氨力農、米力安擬交感藥物通過激活腺苷環化酶使cAMP增加；磷酸二酯酶抑製劑抑制磷酸二酯酶使cAMP增加。具有較強的正性肌力和導致心律失常的作用。在血流動力學惡化階段而其他治療效果不佳時，特別是心臟巨大，心率緩慢，傳到阻滯或疑有洋地黃中毒的患者，可以考慮短期應用上述兩種葯，且使用同時要嚴密監測心律失常。不主張常規使用。多巴胺劑、多巴酚丁胺、氨力農和米力農使用細則（分別見圖2、圖3、圖4）

圖2多巴胺的藥效與劑量

圖3多巴酚丁胺的藥效與劑量

圖4氨力農、米力農用法用量利尿劑利尿不利，體內水鈉瀦留過多，心衰癥狀得不到改善；利尿過度可導致低血鉀、低血鈉、血容量不足，使心力衰竭癥狀持續。血管擴張劑包括：提供NO類、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑和直接擴張血管葯等。需要注意的是ACEI已經不再為血管擴張劑使用；在使用任何血管擴張劑均要從小劑量開始，然後根據血流動力學和臨床反應調節用量。β受體阻滯劑正在使用β受體阻滯劑患者原則上不主張停葯。確定心衰加重是否與β受體阻滯劑過量相關，建議維持劑量或適當減少劑量。未使用的患者應從小劑量開始使用β受體阻滯劑。對高動力型心衰、舒張性心衰、肥厚性心肌病、高血壓心臟病性心衰、二尖瓣狹窄導致的心衰和肺水腫療效肯定。血管擴張劑ACEI、ARB均具備血管擴張作用，但在應用時需要注意禁忌證。使用中需要和保鉀利尿葯合用，注意防治高血鉀；腎功能過差不應使用此類葯。鈣離子增敏劑左西孟旦（Levosimendan）具有增加心臟功能及擴血管作用，短期使用能改善血流動力學參數和臨床狀態。竇房結起搏電流抑製劑竇房結起搏電流抑製劑（If）伊伐布雷定，可改善左心室功能和生活質量，僅僅適用於常規心力衰竭治療後竇性心律大於73次/分的患者。目前未看到治療頑固性心力衰竭的報道。促紅細胞生成素（EPO）EPO作為一種新的細胞保護劑，其應用範圍涉及心肌梗死和HF。研究顯示，在中重度HF病人應用EPO治療均可明顯提高病人運動耐量，改善生活質量。目前尚無頑固性心衰治療的報道。利鈉肽奈西立肽Nesiritide是重組人B型腦鈦鈉（rhBNP）。用於心力衰竭治療能迅速緩解心力衰竭患者癥狀和體征。主要的不良反應為低血壓，呈劑量依賴性。神經調節蛋白-1神經調節蛋白-1[（NRG-1）]是由內皮細胞釋放具有心臟活性的生長因子。能維持細胞生長營養缺乏時正常的心肌結構，可以改善CHF心臟的射血功能。目前還沒有評估rhNRG-1安全性和有效性的臨床研究結果。藥物治療在難治性心衰中的做用舉足輕重，所以每位臨床醫生都該在這方面加強修鍊。當然除了上述藥物治療以外，近年來非藥物治療對難治性心力衰竭也有重要的影響。這裡不再一一說明。更多ppt下載：[會議]難治性心衰處理策略(本網站所有的內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，歡迎轉載，但請務必註明出處，否則將追究法律責任。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)
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