甲減婦女懷孕注意要點

妊娠期間因母／胎對甲狀腺素(TH)需求量增加．可致甲狀腺功能減退加重，或促使亞臨床甲減發展為臨床甲狀腺功能減退。過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者亦有向甲狀腺功能減退演變的趨勢，妊娠期母體甲減與自發性流產、妊娠高血壓、胎盤剝離、胎兒窘迫、早產以及低出生體重兒的發生有關。妊娠早期胎兒腦發育所需的甲狀腺激素完全依賴母體提供。已明確母體臨床甲減可造成胎兒大腦皮質中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發育。妊娠期母體亞臨床甲減或孤立的低T4血症，後代的智力和運動能力也有可能受到輕度的損害。

妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群。臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現，實驗室檢查血清TSH增高， FT4和TT4減低。亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀，實驗室檢查血清TSH增高，FT4和TT4正常。應當強調的是，由於妊娠的生理變化，妊娠期的甲狀腺功能指標的參考值範圍發生變化，需要採用妊娠期特異的參考值範圍。目前推薦TSH 2．5 mlU／L作為妊娠早期保守的上限，超過這個上限可以考慮診斷為妊娠甲減。妊娠期間TT4濃度增加，大約為非妊娠時正常值的1.5倍。如妊娠期間TSH正常(0.3一2.5mIU/L)，僅 TT4低於100nmoL(7.8μg/dl)，可以診斷為低T4血症。

一旦確診甲狀腺功能減退，應及時、足量補充外源性甲狀腺素(L-T4)。治療啟動的時間越早越好，最好妊娠開始即達到血清TSH<2．5 mIU／L的標準；血清FT4保持在非妊娠成人正常範圍的上1／3水平；血清TT4維持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。以保證胎兒第一個腦快速發育期，即妊娠4～6個月內的甲狀腺激素有足量供應。通常妊娠期間LT4劑量較非妊娠需要量增加30％～50％。增加劑量的多少取決於TSH增高的程度和母體甲減的原因。AITD需要增加35％-40％的劑量；甲狀腺手術和131I治療後的甲減需要增加70％一75％的劑量。患有甲減孕婦經過適當的甲狀腺素替代治療，兒童智力發育將不會受到影響。

妊娠前患AITD但甲功正常婦女，都是亞甲減和甲減的易發個體，應當在孕前查TSH，TSH低於2.5mlU／L後，再考慮懷孕。TSH在2.5～5.0mlU／L的婦女，其治療策略或給予小量L-T4，使孕婦TSH小於2.5 mIU／L；或監測TSH。妊娠期間，如果L-T4劑量穩定，建議每6～8周測定一次TSH。如果調整L-T4劑量，每4～6周測定一次TSH。分娩後，甲狀腺素的用量可緩慢減少到懷孕前的水平，減量時也需要對TSH進行監測。L-T4應當避免與含鐵、鈣製劑和黃豆食品等同時攝入，間隔應該在4小時以上。只要服用劑量得當，甲狀腺激素製劑在懷孕和哺乳期應用都不會對胎兒有任何的毒性效應或引發畸形。

母親亞臨床甲減、低T4血症和TPOAb陽性都可以對胎兒的腦發育造成不良影響。妊娠期甲減治療的原則是早期啟動、儘快達標、維持妊娠全程。臨床中可能有部分甲減患者在妊娠早期以後才被確診，此時她們胎兒的智力和認知能力很可能受到不可逆的損害。對於這樣的孕婦，美國內分泌學會建議應該繼續保持妊娠，立即啟動甲狀腺素替代治療使甲狀腺激素水平快速恢復正常。

對可能患甲減的高危人群應該做妊娠前篩查。甲減的高危人群包括：① 具有甲亢、甲減或甲狀腺葉切除者。② 具有甲狀腺疾病家族史。③甲狀腺腫。④甲狀腺自身抗體陽性。⑤臨床提示甲功高或低，包括貧血、低鈉血症、高膽固醇血症。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧檢查不孕症，同時測TSH。⑨具有頭頸部放射治療史。⑩具有流產和早產病史者。一旦診斷為臨床甲減，即給予L-T4治療；如果甲功正常，建議定期隨診觀察。

橋本甲狀腺炎的孕婦在產後應加強觀察。一般在半年後，甲狀腺又發生腫大甚至比妊娠期更大，抗甲狀腺抗體明顯升高。孕前原有甲狀腺功能減低者，產後再發甲狀腺功能減低的幾率更大。因此產後的治療和隨訪是必須的。 橋本甲狀腺炎孕婦分娩的新生兒有可能會出現甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低，須注意檢查其甲狀腺功能。甲狀腺疾病有遺傳傾向，但不標誌後代一定會患甲狀腺疾病，也就是後代患甲狀腺疾病的機率比正常人的後代大。

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