傷寒論臨證指要(6)

06-16

由上所述。可以看出陽明病燥則從本；熱則從標；濕則從中見也。讀古人書，要理解其意義，所以古人指定，從中見之義，是讓我們從濕的對立之氣，去認識燥熱之病。何況陽明病開宗明義而以三陽陽明立論，首先提出「太陽陽明為脾約「，把脾之津液為胃燥所竭約，結合陽明中見太陰濕化之理，能不令人玩味而無窮也。另外，也應看到在陽明病中，出現了大量寒濕證治，正如張隱庵所說：「陽明發熱而渴，大便燥結、此陽明之病陽也。如胃中虛冷，水谷不別，食谷欲嘔，脈遲惡寒，此陽明感中見陰濕之化也。」張氏雖然論寒濕，而濕熱諸證自在言外。三、少陽經病少陽本火而標陽，中見厥陰風木。因少陽標本同氣，故從本氣之火以概其標。然少陽為始生之陽，其氣向上向外，生生不已，最畏邪氣抑鬱其氣機。另外，少陽之氣初出於地上，雖然生機盎然，然稚而不強必須藉賴中見厥陰之風陽溫煦鼓動，以助少陽生升之氣不已。少陽病的口苦，咽干，心煩等熱證，是邪從少陽之本火氣之化也；其胸脅苦滿，默默不欲飲食，乃是少陽受邪之後，氣機鬱勃不舒之象也；至於頭目眩暈，又是中見風木之氣的病機反映也。令人最感興趣的是少陽與厥陰兩經在發病中，其證候亦頗近似，如少陽病的咽干，與厥陰病的消渴；少陽病的心煩，與厥陰病的心中疼熱；少陽病的默默不欲飲食，與厥陰病的飢不欲食；少陽病的喜嘔，與厥陰病的吐蚘；少陽病的往來寒熱，與厥陰病的厥熱勝復，兩經在證候上都有貌似神合之處。由此觀之，少陽為病不但從本，亦未嘗不從中氣之化。四、太陰經病太陰本濕而標陰，中見陽明燥化。因其標本氣同不悖，故太陰從本以概標。太陰既從本氣之濕寒，則中焦清濁失判，正如第273條所說：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。」按脾主腹，太陰為病，無論傳經而成，或因濕寒直中，或誤治損傷脾陽，而使脾陽不運，濕寒內阻，表現為腹脹滿；濕寒凝於中州，所以在腹滿的同時，還常兼見腹痛，因屬虛寒，故疼痛喜溫喜按。脾與胃互為中見，寒濕困脾，清陽不升，水谷不化，故見不利；寒濕犯胃，濁陰不降，胃氣上逆，故而作吐。脾運不健，胃氣獃滯，所以飲食不下。下利本屬虛寒，利則虛寒越甚，因而上述諸證也就愈重。病屬虛寒，法當溫補，若誤以實治而用攻下，則脾氣受創寒濕更加凝結，則見胸下結硬。然而，從辨證上看，太陰濕寒得以猖獗，亦必是陽明中氣燥化之不及，陽不勝陰，故有脾家寒濕之變。試觀《太陰病篇》第278條所云：「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七、八日雖暴煩下利日十餘行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也。」錢璜注曰：「緩，為脾之本脈也。手足溫者，脾主四肢也。以手足而言自溫，則知不發熱矣。邪在太陰，所以手足自溫，不至如少陰、厥陰之四肢厥冷，故曰系在太陰。然太陰濕土之邪鬱蒸，當發身黃，若小便自利者，其濕熱之氣已從下泄，故不能發黃也。如此而至七、八日雖發暴煩，乃陽氣流動，腸胃通行之故也。下利雖一日十餘行，必下盡而自止。脾家之正氣實，故腸胃中有形之穢腐去，穢腐去，則脾家無形之濕熱亦去故也。此條當與《陽明篇》中，傷寒脈浮而緩……，至八、九日，大便堅者，此為轉屬陽明條互看。」以上之文證實了陽明與太陰的中氣為病關係，燥濕轉化的微妙之理，使人玩味無窮。五、少陰經病少陰本熱而標陰，中見太陽寒水之氣化。因其標、本之氣迥異，故少陰氣化應本、標兩從。所以，後世注家反映少陰為病，總不外寒化與熱化兩類。少陰寒證：第282條曰：「少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。」程應旄注曰：「少陰病，治之不急，延至五六日，下寒甚，而閉藏徹矣，故下利。……虛故引水自救，非徒釋"渴"字，指出一虛字來，明其別於三陽證之實邪作渴也。然則此證也，自利為本病。溺白，正以征其寒，故不但煩與渴以寒斷，即從煩渴，而悉及少陰之熱證，非戴陽即格陽，無不可以寒斷，而從溫治。腎水欠溫，則不能納氣，氣不歸元，逆於隔上，故欲吐不吐，腎氣動膈，故心煩也。」少陰熱證：第303條曰：「少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。」少陰病，得之二三日以上。若屬陽虛陰盛的，則以但欲寐、寤少寐多為主；若屬陰虛陽亢的，必見心煩，不得卧寐。因為在正常的生理情況下，心火要不斷下降以溫腎水；腎水亦不斷上承以濟心火，少陰心腎水火能以交通既濟，才能達到陰平陽秘、陰陽相對平衡狀態，從而維持人體正常的活動。而今少陰病腎水虧虛，心火無制而上炎，陽不入陰而躁擾，就要發生心煩特甚以致不能卧寐之證。其證既屬陰虛火旺，必見舌質紅絳，苔凈而光，甚則鮮艷如草楊梅，脈數而細，小便必黃。以上舉寒化與熱化兩類證候。以反映少陰為病標、本兩從之情況。少陰病除從標?本之氣化以外，也與中見太陽有關。例如第316條的少陰病，小便不利，……此為有水氣，治用真武湯；第293條的「以熱在膀胱，必便血也。」可見少陰勿論從寒從熱?而與中見之太陽膀胱仍有互相溝通之內在關係。六、厥陰經病厥陰本氣為風，標氣為陰，中見少陽相火。古人認為厥陰不從標本而從中見之少陽火氣。這因為兩陰交盡，名曰厥陰，陰氣到此已極盡，則陰極陽生，故從中見少陽之火化。此時由陰變陽，陰退陽進，則使生氣相續而不致絕滅。第326條曰：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘，不之利不止。」厥陰病，是傷寒六經病證的最後階段，為三陰經之末。病至厥陰，則陰寒極盛，但是物極必反，物窮則變，故陰寒盛極，則有陽熱來複，也就是陰盡而陽生，寒極則生熱。厥陰與少陽為表裡，而又從中見少陽之火化，少陽為一陽之氣，乃是陽氣的初生，奠定了陰盡陽回的基本條仵。所以上述之厥陰提綱證陰中有陽，常以寒熱錯雜的證候為其特點。又由於陰陽有消長，寒熱有勝復，故厥陰病又可表現為寒證，熱證以及陰盛亡陽的死證。厥陰病從本氣風化證者，如氣上撞心、心中疼熱是也；從標陰寒化證者，如乾嘔吐涎沫、頭痛是也；從中見少陽火化證者，如嘔而發熱是也。然而應該指出的是厥陰病以寒熱錯雜之證為主，以盡陰陽對立統一、轉化與變革的運動規律。以上論述了六經為病的標本中見氣化學說，以反映六經六氣陰陽氣化之理。充分體現了氣化學說湛深的理論。但是臨床醫家只承認肝風上旋，脾濕不運，心火炎上之說，奉為圭臬。惟對傷寒之六經六氣氣化學說，則嗤之以鼻，不屑一顧，甚至百謗叢生，以致仲景之學，《內經》奧旨不得發揚，則何其偏也。第八節六經辨證包括了八綱辨證在明?清兩代，一些傑出的醫學家，如張景岳、程鍾齡、江筆花等人，他們從六經辨證中抽出陰陽兩綱，以統領表裡、寒熱、虛實的辨證方法，後來又加以發展和完善，才逐步形成完整的大綱辨證方法。我們從江氏的《表裡虛實寒熱辨》之文，還可看出當時只是陰陽稱綱而末及其餘。江氏說：「凡人之病，不外乎陰陽，而陰陽之分，總不離乎表裡、虛實、寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽，虛為陰，實為陽，寒為陰，熱為陽。良醫之救人，不過辨此陰陽而已；庸醫殺人，不過錯認此陰陽而已。」他的說法和張景岳的「兩綱」、「六變」的意義基本相似。可以說，這是八綱辨證體系的雛型。然而，必須指出的是，八綱辨證的思想，源於《傷寒論》的六經辨證。六經與八綱的辨證方法，本是相互依存緊密相連而缺一不可。這是因為六經是物質構成的，臟腑經絡的概括，辨證必須客觀，必須建立在物質之上，所以諸病不能越出六經的前提。然而六經病證的表現，也不能離開八綱證候之規律。可以說六經是體，屬於物質範圍；八綱是用，屬於證候運動範圍。所以二者本來是不可分離的，如影隨形緊密相隨。