中國糖尿病防治指南（八）

全網發布：2011-06-23 22:14 發表者：郭兆安 (訪問人次：1129)11糖尿病的治療一、 糖尿病治療的原則和代謝控制的目標限於目前的醫學水平，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持續的醫療照顧。從生物醫學的角度，糖尿病的治療目標是通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性併發症的發生和減低慢性併發症的風險。但是在對糖尿病的管理過程中，提高糖尿病患者的生活質量和保持良好的心理狀態也是糖尿病重要的治療目標。因此，在糖尿病管理小組中，患者本人是關鍵的成員，任何治療方案的實施都要考慮到患者個體化的要求並不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。糖尿病的治療應是綜合性的治療。「綜合性」的第一層含義是：糖尿病的治療是包括飲食控制、運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和藥物治療。「綜合性」的第二層含義是：雖然糖尿病主要是根據高血糖確診因而需要醫療照顧，但對大多數的2型糖尿病患者而言，往往同時伴有「代謝綜合征」的其他表現，如高血壓、血脂異常等，所以糖尿病的治療應是包括降糖、降壓、調脂和改變不良生活習慣如戒煙等措施的綜合治療。糖尿病的控制目標見表11-1。表11-1糖尿病的控制目標（亞洲-太平洋地區2型糖尿病政策組）理想 良好 差血糖（mmol/L） 空腹 4.4～6.1 ≤7.0 >7.0非空腹 4.4～8.0 ≤10.0 >10.0HbA1c（%） <6.5 6.5～7.5 >7.5血壓（mmHg） <130/80 >130/80～ ≥140/90<140/90BMI（kg/m2） 男性 <25 <27 ≥27女性 <24 <26 ≥26TC（mmol/L） <4.5 ≥4.5 ≥6.0HDL-C（mmol/L） >1.1 1.1～0.9 <0.9TG（mmol/L） <1.5 1.5～2.2 >2.2LDL-C（mmol/L）* <2.6 2.6～3.3 >3.3* 根據2003年美國糖尿病學會臨床指南二、生活方式的干預（—）飲食飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的飲食習慣還可導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖。1、 飲食治療的目標和原則。（1） 控制體重在正常範圍內。（2） 單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（包括血糖、血脂、血壓），有利於對糖尿病慢性併發症的預防。（3） 飲食治療應個體化。即在制定飲食計劃時，除了要考慮到飲食治療的一般原則外，還要考慮到糖尿病的類型、生活方式、文化背景、社會經濟地位、是否肥胖、治療情況、併發症和個人飲食的喜好。對於年輕的1型糖尿病患者，供應合適的能量和營養來確保正常的生長和發育，並使飲食治療和胰島素治療得到良好的配合。對於年輕的2型糖尿病患者，供應合適的能量和營養來確保正常的生長和發育，減少胰島素抵抗，幫助患者養成良好的飲食習慣，並使飲食治療和藥物治療、運動得到良好的配合。對於妊娠和哺乳婦女，供應合適的能量和營養來確保胎兒正常的生長和發育並使代謝得到良好的控制。對於老年糖尿病患者，供應合適的能量和營養並要考慮到心理社會因素。對於使用胰島素和促胰島素分泌劑者，通過教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧，減少或防止低血糖（包括運動後低血糖）發生的危險性。（4）膳食總熱量的20%～30%應來自脂肪和油料，其中少於1/3的熱量來自於飽和脂肪，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸之間要達到平衡。如患者的低密度脂蛋白膽固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），應使飽和脂肪酸的攝入量少於總熱量的10%。食物中的膽固醇含量應<300 mg/d。如患者的低密度脂蛋白膽固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），食物中的膽固醇含量應減少至<200 mg/d。（5）碳水化合物所提供的熱量應佔總熱量的55%～65%，應鼓勵患者多攝入複合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物和富含纖維的蔬菜。對碳水化合物總熱量的控制比控制種類更重要。在碳水化合物總熱量得到控制的前提下，沒有必要嚴格限制蔗糖的攝入量。（6）蛋白質不應超過需要量，即不多於總熱量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白質的攝入量應限制在低於0.8～1.0g/kg體重之內。有顯性蛋白尿的患者，蛋白質的攝入量應限制在低於0.8g/kg體重。（7）限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和（或）高甘油三酯血症的患者。酒精可引起應用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者出現低血糖。為防止酒精引起的低血糖，飲酒的同時應攝入適量的碳水化合物。（8）可用無熱量非營養性甜味劑。（9）食鹽限量在6g/d以內，尤其是高血壓患者。（10）妊娠的糖尿病患者應注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷。鈣的攝入量應保證1000～1500mg/d，以減少發生骨質疏鬆的危險性。（二）運動具有充沛體力活動的生活方式可加強心血管系統的功能和體能感覺，改善胰島素的敏感性、改善血壓和血脂。經常性的運動可改善血糖的控制並減少降糖藥物的用量。因此，運動治療應成為所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一個必不可少的組成部分。所有患者均應在制定運動計劃之前進行醫學檢查。1、 運動治療的原則運動治療的原則是適量、經常性和個體化。運動計劃的制定要在醫務人員的指導下進行。以保持健康為目的的體力活動為每日至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等。但是，運動項目要和患者的年齡、健康狀況、社會、經濟、文化背景相適應，即運動的項目和運動量要個體化。應將體力活動融入到日常的生活中，如盡量少用汽車代步和乘電梯等。運動的強度可根據運動一小時後的心率與預期最大心率間的關係（有自主神經病變者不適用）來估計（表11-2）2、 運動治療的安全性運動治療不應只強調運動的益處而且要注意和避免運動可能引起的危險，如運動有導致冠心病患者發生心絞痛、心肌梗死或心律失常的危險性；有增殖性視網膜病變的患者有發生玻璃體積血的可能性；有神經病變的患者有發生下肢（特別是足部）外傷的危險性。所有糖尿病患者在運動之前應做相應的檢查。（1）運動與血糖變化：所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應了解運動對血糖的急性影響。除非在非常高的血糖水平（如>15mmol/L）的情況下，低到中等強度的運動可在運動中和運動後降低血糖的水平，增加發生低血糖的危險性。因此，應注意根據運動前後血糖的變化調整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量，和在運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量。相反，高強度的運動可在運動中和運動後的一段時間內增高血糖的水平並有可能造成持續性的高血糖，在1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度的運動還可誘發酮症或酮症酸中毒，因此，應在血糖得到良好控制後進行運動。運動前，應避免在運動中要使用的肢體注射胰島素。使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者應避免在空腹時運動，運動的時間應在餐後一小時開始。酒精可加重運動後發生低血糖的危險性。（2）運動與糖尿病的併發症1、血管疾病：有如下表現者，中等強度到高強度的運動有加重潛在心血管疾病的危險性。應在運動前對患者的心血管疾病進行評估。年齡>35歲2型糖尿病病程>10年1型糖尿病病程>15年其他的心血管疾病的危險因素有微血管病變：增殖型視網膜病變、腎病（包括微量白蛋白尿）外周血管病變自主神經病變2、外周血管疾病：根據病情不同，可從事輕到中等強度的運動。3、 視網膜病變：有增殖型視網膜病變的患者不適合從事負氧運動、阻力運動、跳躍運動和包含憋氣動作的運動。4、 腎病：可從事低到中等強度的運動。5、 神經病變：有保護性感覺喪失的患者應避免負重運動和需要足部反覆活動的運動項目，如跑步機、長距離行走、慢跑、踏樓梯運動；可進行游泳、騎車、划船、坐在椅子上的運動、上肢運動和其他非負重運動。應注意運動時所穿鞋子的舒適性，在運動前後常規檢查足部。表11-2運動強度和心率強度 最大心率（%）*非常輕 <35輕 35～54中等 55～69強 78～89非常強 >90最強 100*最大心率=220—年齡三、高血糖的控制（—）血糖監測血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，血糖監測的結果可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果並指導對治療方案的調整。血糖水平的監測可通過檢查血和尿來進行。但檢查血糖是最理想的，如不能查血糖，可檢查尿糖作參考。血糖監測的頻率取決於治療方法、治療的目標、病情和個人的經濟條件。血糖監測的基本形式是患者的自我血糖監測。1、 血糖的自我監測由患者在家中採用攜帶型的血糖儀所進行的血糖自我監測對改善治療的安全性和質量是必需的。測血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病患者必須自測血糖，用口服降糖葯的患者也最好自測血糖。醫生或糖尿病教育者應每年檢查1～2次患者的自我監測技術，尤其當自我監測結果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時，必須檢查其監測技術的質量控制情況（包括對照靜脈血漿葡萄糖水平監測和自我血糖監測的一致性）。血糖自我監測的注意事項：注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監測血糖1～4次1型糖尿病患者應每日至少監測血糖3～4次生病時或劇烈運動之前應增加監測次數生病或血糖＞20mmol/L(>360mg/dl)時，應同時測定血酮或尿酮體檢測時間——每餐前——餐後2小時——睡前——如有空腹高血糖，應監測夜間的血糖血糖控制良好或穩定的患者應每周監測一天或兩天。血糖控制良好並穩定者監測的次數可更少。血糖控制差/不穩定的患者或患有其他急性病者應每日監測直到血糖得到控制。血漿葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%～15%，在解釋血糖水平時應注意所採用的儀器是檢測的血漿葡萄糖還是全血葡萄糖。尿糖的自我監測是血糖自我監測不能實行時的替代方法，尿糖的控制目標是陰性。2、醫院中的血糖監測因血糖控制差，合併糖尿病併發症和其他伴隨疾病而住院接受治療的糖尿病患者的血糖監測的次數應適當增加。2、 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1C）是葡萄糖與紅細胞內的血紅蛋白之間形成的非酶催化的穩定糖基化產物，糖化血紅蛋白佔總血紅蛋白的比例與血糖的濃度成正比。因紅細胞的壽命為120天，因此糖化血紅蛋白的濃度可以反映約120天內的血糖平均水平。目前絕大多數的檢測方法均檢測糖化血紅蛋白中的A1C成分，因此HbA1C已成為公認的評價血糖控制水平的檢測方法。但因目前各種商業化的HbA1C檢測方法所採用的檢測方法不同，所以各種方法的人群正常值可能不同。HbA1C因能反映長期的血糖控制水平，且DCCT和UKPDS研究均採用HbA1C作為血糖控制水平的評價指標並建立了HbA1C值與糖尿病血管併發症發病率之間的關係。因此。HbA1C目前仍被當作評價糖尿病患者所採用的血糖控制方案的金標準。如條件許可，血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年檢查2次HbA1C，血糖控制未達到目標或治療方案調整後的糖尿病患者應每3個月檢查1次HbA1C。3、 糖化血漿蛋白因人類血漿蛋白的半衰期為14～20天，因此，糖化血漿蛋白可反映1～2周內的血糖平均水平。常用的糖化血漿蛋白檢測方法檢測的是果糖胺。在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合併妊娠、降糖藥物調整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內的平均血糖變化。因目前尚未建立糖化血漿蛋白值與糖尿病血管併發症發病率之間的關係，糖化血漿蛋白不能作為檢測血糖控制的指標。5、尿糖和酮體的監測（！）尿糖的監測：在經濟條件允許的情況下，應盡量採用血糖監測。尿糖監測包括單次尿糖監測和分段尿糖監測。尿糖監測不能代替血糖的監測。因尿糖不能精確地反映血糖的動態變化，尤其是老年人。如果血糖水平在腎糖閾值（多數人為180mg/dl）之下時尿糖監測就不能反映血糖的變化。尿糖的控制目標應為陰性。對於接受血糖強化控制處於藥物調整期的患者，尿糖陰性時應依靠血糖監測來了解血糖的變化情況。（2）酮體的監測：尿酮體的監測是1型糖尿病、糖尿病合併妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分。在這些患者，尿酮體的檢測陽性提示已有酮症酸中毒存在或即將發生酮症酸中毒，需要立即採取相應的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在應激、發生其他伴隨疾病或血糖超過16.7mmol/L(300mg/dl)時，均應進行常規的尿酮體監測。應注意的是，目前所採用的尿酮體的檢測方法並不能準確地診斷酮症酸中毒和檢測對酮症酸中毒的治療效果。因血β-羥丁酸的檢測可以更準確、更早期地診斷酮症酸中毒和檢測對酮症酸中毒的治療，有條件的醫療單位應開展血β-羥丁酸的檢測。（二）口服降糖葯治療1、概述降糖藥物包括口服降糖葯、胰島素和胰島素類似物。目前批准使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑（磺脲類藥物、格列奈類藥物）和非促胰島素分泌劑（α-糖苷酶抑製劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物）。上述藥物降糖的機制各不相同。促胰島素分泌劑刺激胰島素分泌胰島素，增加體內胰島素的水平。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。α-糖苷酶抑製劑延緩和減少腸道對澱粉和果糖的吸收。格列酮類藥物屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。常用的口服降糖葯的種類和常規劑量見附錄5。2、口服降糖藥物的選擇和聯合用藥（1）決定降糖藥物選擇的因素：肥胖，特別是向心性肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素，因此也是選擇降糖藥物的重要參考指標。其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應、副作用、過敏反應、年齡及其他健康狀況如腎病和肝病。因2型糖尿病是進展性的疾病，多數患者在採用單一的口服降糖藥物治療一段時間後都可出現治療效果的下降。因此常採用兩種不同作用機制的口服降糖藥物進行聯合治療。如口服降糖藥物的聯合治療仍不能有效地控制血糖，可採用胰島素與一種口服降糖藥物聯合治療。三種降糖藥物之間的聯合應用雖然可在兩種藥物聯合應用的基礎上進一步改善血糖，但這種聯合治療方法的安全性和成本-效益比尚有待評估。嚴重高血糖的患者應首先採用胰島素降低血糖，減少發生糖尿病急性併發症的危險性。待血糖得到控制後，可根據病情重新制定治療方案。（2）肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序（圖11-1）：肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運動不能滿意控制血糖的情況下，應首先採用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者應優先選用雙胍類藥物或格列酮類，主要表現為餐後高血糖的患者也可優先選用α-糖苷酶抑製劑。）兩種作用機制不同的藥物間可聯合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑。如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎上開始聯合使用胰島素或換用胰島素。（4） 體重正常的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序（圖11-1）：非肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運動不能滿意控制血糖的情況下，可首先採用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑製劑。如血糖控制仍不滿意可加用非胰島素促分泌劑（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑製劑適用於無明顯空腹高血糖而餐後高血糖的患者）。在上述口服藥聯合治療的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎上開始聯合使用胰島素或換用胰島素。新診斷2型糖尿病患者超重/肥胖體重正常飲食控制、運動治療2～3個月血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑製劑二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑製劑血糖控制不滿意兩種口服降糖葯合用：二甲雙胍+格列酮類或α-糖苷酶抑製劑或磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或α-糖苷酶抑製劑兩種口服降糖葯合用：磺脲類或格列奈類+格列酮類或磺脲類或格列奈類+雙胍類或α-糖苷酶抑製劑血糖控制不滿意胰島素補充治療：一種/兩種口服降糖葯+胰島素（中效或長效製劑每日1～2次）血糖控制不滿意胰島素治療：短效、中效或長效製劑間合用，多次注射圖11-1 2型糖尿病的治療流程（一） 胰島素治療1、 概述胰島素是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必需的藥物。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但多數患者在糖尿病的晚期卻需要使用胰島素來控制血糖的水平以減少糖尿病急、慢性併發症的危險性。以往，人們擔心在2型糖尿病患者中使用胰島素會加重動脈粥樣硬化，但在UKPDS研究中，使用胰島素或促胰島素分泌劑治療的患者組與其他藥物治療組和主要以飲食控制的對照組相比，大血管病變發生的危險性並沒有增加。因此，胰島素目前仍被當作使2型糖尿病患者達到良好血糖控制的重要手段。目前通過皮下注射速效或長效的胰島素尚不能模擬體內胰島素分泌的生理學曲線，儘管如此，通過適當的飲食控制，運動和調理及自我血糖水平監測，至少一日兩次用各種長短效胰島素混合注射或攜帶型胰島素泵輸注可以獲得滿意的血糖控制。常用胰島素製劑和作用特點見附錄6。2、胰島素的使用方法正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。基礎胰島素分泌佔全部胰島素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是調節肝臟的葡萄糖輸出速度以達到與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存。（1）1型糖尿病患者的胰島素替代治療：1型糖尿病患者因體內自身胰島素分泌的絕對缺乏，基本或完全需要靠外源性胰島素替代來維持體內血糖的代謝和其他體內需要胰島素的生命活動。因此，無論是採用多次的胰島素注射還是連續皮下胰島素輸注來補充，均要模擬體內生理的胰島素分泌方式。目前，常採用中效或長效胰島素製劑提供基礎胰島素（睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射1～2次長效胰島素），採用短效或速效胰島素來提供餐時胰島素。如無其他的伴隨疾病，1型糖尿病患者每日的胰島素需要量約為0.5～1.0U/kg體重。在出現起他的伴隨疾病時（如感染等），胰島素的用量要相應增加。兒童在生長發育期對胰島素的需要量相對增加。1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案如表11-3。（2）2型糖尿病的胰島素補充治療（圖11-1）：2型糖尿病患者的基本病因之一為胰島β細胞功能的缺陷且進行性減退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖導致的葡萄糖毒性可抑制β細胞的胰島素分泌，體內可出現嚴重的胰島素缺乏。如患者對飲食控制和藥物治療效果不佳，可採用短期的胰島素強化治療使血糖得到控制並減少葡萄糖對β細胞的毒性作用。隨後，多數2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療。但是，隨著病程的進展，大多數的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥效果逐漸降低的時候，可採用口服降糖葯和中效或長效胰島素的聯合治療。當上述聯合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而改用每日多次胰島素注射治療或連續皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病（表11-3）。有些患者因較嚴重的胰島素抵抗需要使用較大量的胰島素（如每日1U/kg體重），為避免體重明顯增加和加強血糖的控制，可加用二甲雙胍、格列酮類或α-糖苷酶抑製劑藥物。表11-3 1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案胰島素注射時間 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（10pm）方案1 RI或IA +NPH RI或IA RI或IA NPH方案2 RI或IA +NPH RI或IA +NPH方案3 * RI或IA + RI或IA RI或IAGlargine或PZI註：RI=普通（常規，短效）胰島素；IA =胰島素類似物（超短效，速效胰島素）；NPH=中效胰島素；PZI=精蛋白鋅胰島素（長效胰島素）。*RI或IA與長效胰島素（Glargine或PZI）合用時應分開注射，且不能注射在同一部位。發表於：2011-05-29 12:48分享到：

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