肝硬化腹水證治心得

作者：

鶴壁市鶴煤集團公司第二職工醫院（458010） 郝現軍王冠民

洛陽市交通醫院（471000）郭亞平

偃師市佃庄醫院（471900）郭俊波

1、病因病機：

肝硬化腹水屬中醫「臌脹病」範疇。其成因多系嗜酒過度，飲食不節，七情內郁，勞欲損傷，感染濕熱蟲毒及黃疸等病失治誤治，導致氣滯、血瘀、水停，蓄積於腹中所致。病機特點為肝脾腎功能失調，氣血水代謝失常。初期肝脾失調，肝胃不和，氣血受損，胸中大氣不振，氣血鼓動無力，清氣不升，濁氣不降；或肝膽濕熱，疏泄不利，鬱火內生；或腎虛不能化精，肝體失榮，進而由氣入血，血瘀阻絡，或郁而化火，而結為腫塊，或血熱妄行，終至氣滯、血瘀、水停、毒生，症瘕臌脹成矣。本病病位在肝，旁及胃、脾、腎、膽，屬本虛標實，虛實夾雜之證。虛者氣虛、陽虛、陰虛、血虛；實者氣滯、血瘀、濕阻、水困、毒生。其中氣虛、氣滯、血瘀貫穿于于本病的始終。臨床觀察發現，由乙肝導致的肝硬化腹水佔十之七八，其它原因所致者佔十之二三。從病機看，氣虛、陽虛、毒盛者居多，陰虛者少，且陰虛者病情重，最易化火生風動血而發生出血、黃疸、昏迷等變症，預後較差。

2、肝硬化腹水常見臨床癥狀及分析：

肚腹脹大：這是肝硬化腹水共症。早輕暮重為氣血虧虛。伴腹壁靜曲張提示腹水間長，陰虛者多，且易出血。腹壁無靜脈曲張，說明熱不重，陽虛者多，少見出血。陽虛者腹水較重。食後腹脹陰虛者多，陽虛者少。腹部有壓痛多為陰虛或熱毒盛，無壓痛多為陽虛水盛。

氣短乏力：各證皆有，是為由虛所致。氣虛者往往氣短，尤其是肺脾氣虛。肺氣虛，大氣下陷，肺失宣發，鼓動無力。

胸水：右側多見。肺氣虛，宣發肅降無權。

脾臟腫大：陽虛者多見，且程度重。陰虛者少見。

黃疸：陰虛毒盛、肝膽濕熱者多見，脾腎陽虛者少見。

大便：大便少而不利為肝腎陰虛；大便溏瀉或五更瀉是為脾腎陽虛。

小便：小便赤者多為抽腹水陰傷熱盛，或食少所致。小便澀痛是為腎虛膀胱濕熱，小便短少是腎功能受損。

食慾：不饑飽脹是濕盛濁氣填塞；消谷善飢陰虛胃熱多見；飢而欲食，食後腹脹，說明脾不運化。

口苦、口臭、肝臭味：每多見於肝膽濕熱。

肝音：自創肝病肝音觸診法。方法是以右手食指和中指併攏彎曲輕輕叩擊肝區，發出的聲音稱肝音。肝音濁者多見於水濕壅盛、痰濁瘀血阻滯，鼓者多見於火熱毒邪熾盛或津液大傷。急性肝壞死多見鼓音。

低熱：形瘦舌質紅而下午低熱者多為陰虛；形胖舌質淡而低熱者多為氣虛。

煩熱：肝腎陰虛，火毒盛所致。

下肢涼、下肢水腫：多為脾腎陽虛。

出血：肝膽濕熱、肝腎陰虛者多見，脾腎陽虛者少。長期大便泄瀉可導致氣虛脾不統血而便血。靜脈曲張、黃疸、肝功能損害嚴重者可出現嘔血。

舌象：舌質紅、舌苔乾燥乏津、苔黃者多見於陰虛火毒，舌體胖大有齒印、舌質淡苔滑潤者多見於陽虛。舌紫有瘀斑表示血瘀重。陽虛者舌體胖大者有瘀斑；陰虛者舌體瘦小並有瘀斑。

經帶不調：月經量多，月經提前多為血熱。帶下增多，色黃者為濕熱，色白者為脾虛，色赤者為火毒熾盛，色黑者為腎虛，色青者為肝失疏泄。

遺精：多為腎陰虛，相火妄動所致。

蜘蛛痣、肝掌：多為陰虛、血瘀挾熱毒所致。

昏迷：見於肝病後期，氣陰大傷，臟腑功能衰竭，陰陽將脫。

臨床觀察發現肝硬化腹水患者中，年老者虛寒證多，年青者陰虛熱毒證多；初期實證多，久病虛證多。

3、治療原則

治療肝硬化腹水一定要從整體觀念出發，辨證施治，採取辨證和辨病相結合的方法。辨證的目的是為了指導用藥，辨病的目的一方面對肝硬化腹水全過程有一個正確的認識，另一方面可適當結合現代醫學的診治手段。需要指出的是，單純的一法一方是不可能治癒所有肝硬化腹水患者。中醫治療肝硬化腹水重在調整人體臟腑功能，特別是肝脾腎的功能，這也正是中醫藥治療肝硬化腹水的優勢所在。總的治療原則是：「虛者補之，實者瀉之」。根據具體病情，正邪盛衰，或先攻後補，或先補後攻，或攻補兼施，靈活變化，知犯何逆，隨證治之。認為治療肝病必須經過五個重要的環節，簡稱「五關」，一曰開胃進食關，二曰健脾止瀉關，三曰舒肝解郁關，四曰益固精關，五曰排出毒邪（外觸之毒，內生之毒）關。治療肝硬化腹水必須以增加收入（飲食正常、精神愉快、環境優良），減少支出（體力及腦力支出，精、氣、血等物質流失），扶助正氣，排除毒邪，清散結塊，去除腹水為標準。特別需要注意的是：出血是肝硬化腹水過程中常見的危急之症，必須首先解決。長期的出血引起氣血虧虛，正氣大傷，導致肝病逐漸加重、惡化以至不治。

肝硬化腹水是一種慢性病，是長期積損的結果，其去除也非一朝一夕所能收功。必須做長久計，如果治療得法，有望治癒。病重者經過治療，腹水消退，肝脾回縮，肝功能正常，體質恢復。腹水消退後仍應長期鞏固治療，以免複發。

治療肝腹水應避免抽放腹水。抽放腹水易傷氣耗津而致出血昏迷。因腹水中含有大量蛋白等營養物質，反覆抽放，氣血大耗，正氣大虧，終歸不治。

4．用藥法則

治療肝硬化腹水常用藥物如下：

補氣：黃芪60~100g（氣能統血，氣行則血行，氣能化水，用量少則鼓動無力）、土白朮30~50g（升脾氣，宣發氣機，使清升濁降）、人蔘10g（或党參30g）（補中氣，久用生熱，宜配合健脾滲濕葯避免生熱）、西洋參10g（性平，益氣養陰）等。其中黃芪最為常用。黃芪（耆），耆者長也，是為補氣葯之長。黃芪功能補氣昇陽，宣發上焦氣機，走錶行水，配軟堅葯可促使結塊消散。鼓脹病乃氣虛之甚，氣虛過極，不能行血化水，可致血瘀癥結水停，非大量黃芪不足以補之、升之、行之、化之、散之。只要認證準確，凡舌質淡有齒印，或舌體胖大濕潤者，放膽使用黃芪，很快便可達到氣足水退的目的，正所謂「大氣一轉，其氣乃散」。而決不能一味破氣，攻伐太過，重傷正氣。現代藥理研究證明，黃芪可以提高機體免疫功能，保護肝細胞，增加人體總蛋白和白蛋白。但陰虛火毒盛、出血者忌用。

育陰：杞子30g（並能補血，夢遺不用）、麥冬20g、沙參30g（二味養肺陰）、旱蓮草30g、女貞子30g（補肝腎而不膩）、制首烏30g（並補血）、生熟地各30g（脾胃功能好時用，多配砂仁使補而不膩）、山萸肉20g（兼收斂固脫，對遺精、滑精、虛脫帶下、崩漏效好）、白芍30g（柔肝止痛）等。補陰葯多滋膩礙胃，注意配合健胃益氣葯，益氣並能生津。

溫陽（脾陽、腎陽）：黑附子20g（水濕盛、腰酸痛、下肢腫、四肢涼者用佳）、肉桂10g（配黃連交通心腎）、仙靈脾30g、巴戟天20g（此二味溫而不燥）、菟絲子30g（治帶下、腰痛，水濕盛時用）、補骨脂30g（對泄瀉、五更瀉效果好）、胎盤10g（並能補精血，對先天不足者效好）、鹿茸10g、鹿角霜30g等。注意用溫陽葯時可少佐清熱之品使熱而不燥，慎防出血。

升清：黃芪100g（100g以上才具有升清作用）、升麻15~20g（升提肝脾）、柴胡20~30g（30g以上收肝效佳）、桔梗20~30g（具有升提肺氣作用，肺主宣發肅降，為水之上源，濕盛時用），生香附30g（並具有散氣舒肝作用）。在飲食基本正常，肝脾質地變軟時才考慮使用升清葯。

去濕：芳香化濕用藿香20g、佩蘭20g、草果仁20g、砂仁10g、白蔻仁15g，燥濕健脾用蒼朮20~30g、炒白朮30~50g、芡實30g、白扁豆30g、炒玉米30g、山藥30g；淡滲利濕用雲苓30g、澤瀉30g（兼補腎）、豬苓30g（兼清熱養陰）、車前子30g（兼益腎明目）、冬瓜皮30g（以皮走表）、防已30g（對下肢腫好）、赤小豆30g（兼補益）；瀉肺利水（治胸水）用葶藶子20g、桑白皮30g、椒目10g、細辛10g等。

逐水：炒二丑30g、大白20g、甘遂10g、芫花10g（治胸水有效，但易傷胃引起嘔吐，不常用）、大戟10g、郁李仁30g、巴豆2~3粒（加大棗一枚、砂仁2 個，共研細未，一次沖服）、螻蛄7個（研沖）、蠐螬3個（研沖）等。此類葯只能暫於一時，並注意逐水之前先行瀉火，否則水下而火熱更盛，易致出血。出血、黃疸者禁用。

解毒：公英30g（兼育陰、明目、升肝）、二花30g、連翹30g、黃連6-10g（清心除煩）、黃柏15g（清下焦濕熱及相火，止遺精，並堅陰）、蜂房10g（並軟堅散結、抗癌、消癰腫）、菊花20g（並明目、退黃疸、清頭目）、蚤休15g（並抗腫瘤）、板蘭根30（兼養陰、消斑）、大青葉30g等。

利膽退黃：茵陳50g、炒桅子15g（並清熱除煩）、敗醬草3g(並清熱解毒，治膿瘍）、龍膽草15g（清肝膽火、通便）、金錢草30g（並利膽排石）、鬱金20g（兼行氣舒肝、軟堅散結）、炒大黃15g（少量健胃、酒炒活血化瘀）、青黛 10g（並瀉肝膽火、止血、消斑）、豬膽汁0.1g（並能清熱解毒、可代熊膽）、雞骨草30g、虎杖20g（兼清熱解毒）、薑黃20g（並散氣治肝區濁音、肝痛）、枳殼20g、烏葯30g（並能溫中散寒）、佛手20g（不傷陰）、川朴20g、九香蟲10g（止肝痛效好並溫陽）、炒卜子30g等。

活血化瘀：當歸20g（並補血潤燥）、川芎15g（兼走氣分，活血力大），桃仁15g（並軟堅散結、活血力大）、三棱20g、文術20g、五靈脂20g、赤芍30g、（活血柔肝、兼補血潤燥）、丹參30g（性涼兼血）、丹皮30g 、（清熱涼血、清虛熱、止血、消斑）、三七6g（兼軟堅散結、回縮肝脾）、山楂30g（並降脂酶、回縮肝脾）、水蛭10g（破血逐瘀而不傷氣分）、元胡20g等。

軟堅散結：制鱉甲10g（併兼養陰）、炮山甲 10g（性走竄，活血通絡作用強）、雞內金10g（並養陰、消積清熱）（上三味宜沖服）、夏枯草30g（兼清熱，平肝潛陽）、蜂房10g（並抗癌）、生龍牡各30g（並具收斂作用，能回縮肝脾，平肝潛陽）、阿魏1g（並抗腫瘤，外用亦可），血竭3g、海藻20g（兼利水）等。

5、辨證選方

根據肝硬化腹水的臨床癥狀，常分為以下幾型進行辨證施治：

氣滯濕阻，肝脾失調型：見於肝硬化腹水的初期。症見面色虛浮，發青，腹脹，脅下脹痛，有食慾，但食後脹甚，腸鳴，噯氣，矢氣不暢，脈沉細弱。治以疏肝理氣，行氣散滿。方用逍遙散加減最好。藥用：柴胡、白芍、當歸、雲苓、豬苓、澤瀉、枳殼、旋復花、丁香、炒卜子、鬱金、佛手、川朴、白蔻仁、藿香、半夏、車前子、焦三仙等。氣鬱化火者加丹皮梔子、黃芩、龍膽草、敗醬草、金錢草。邪熱傷陰用一貫煎加百合。氣滯血瘀者加當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍。

寒濕困脾：諸濕腫滿，皆屬於脾。面色恍白，腹大脹滿，下肢水腫，脘腹痞脹，神倦乏力，大便溏薄，小便量少，舌苔白膩，脈緩濡。治以溫中健脾，行氣利水。方用土白朮、蒼朮、黑附子、乾薑（或炮姜）、木瓜、大腹皮、川朴、木香、草果仁、豬苓、澤瀉、車前子、肉桂、椒目、烏葯、小茴香、防己、生薏苡米。氣虛甚加黃芪、淫羊霍，脅痛加柴胡、佛手、烏葯。

濕熱蘊結型：腹脹大，面目皮膚黃染，口乾口苦，或見發熱，煩躁，小便短赤，大便乾結或瀉痢不爽，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑數。治以清熱利濕，軟堅利水。方用：敗醬草、金錢草、龍膽草、黃芩、茵陳、雞骨草、川朴、大黃、黃連、大腹皮、木香、佛手、豬苓、澤瀉、二丑、大白、梔子、鬱金、冬瓜皮、薏苡仁。小便赤澀不利者加瞿麥、扁蓄、車前子、石葦、琥珀等。熱迫血液吐血者，病情危急，可配合西醫輸血止血等急救措施，中藥以犀角地黃湯加黃連、黃芩、大黃、金銀花、蒲公英、三七、蒲黃、仙鶴草、地榆以清熱瀉下止血為務。芳香葯如藿香、白蔻容易助熱，故不予選用。熱毒痰濁蒙蔽心包出現肝昏迷者，可用安宮牛黃丸或至寶丸以清熱涼開透竅。黃連、大黃、石菖蒲、蓮子芯、犀角等酌情可選用。

肝脾血瘀：腹脹大，腹部靜脈曲張，脅肋刺痛，面色灰暗，蜘蛛痣、肝掌、口渴不欲飲水，大便色黑，舌質紫暗有瘀斑，脈細澀。治以活血化瘀，通氣利水。方用當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、三棱、莪術、酒大黃、桑白皮、五靈脂、水蛭、木香、炮山甲、雞內金、制鱉甲、土元、豬苓、車前子、澤瀉、葶藶子、雞骨草、金錢草、敗醬草、紫草、青黛、大青葉、板蘭根、香附、丁香、佛手。補時用黃芪加木香、柴胡，瀉時加瀉藥。

脾腎陽虛：腹脹大，面色恍白，納呆食少，畏寒肢冷，乏力，雙下肢水腫，舌質淡暗，舌體胖大有齒痕，水滑苔，舌苔薄白，脈沉澀遲無力。治以溫補脾腎，化氣行水。方用黃芪、黑附子、升麻、山藥、當歸、補骨脂、吳茱萸、茯苓、豬、苓五味子、土白朮、澤瀉、木香、肉桂、烏葯。陰黃加茵陳、金錢草。

肝腎陰虛：腹脹大，青筋暴露，唇紫，口乾，心煩失眠，鼻衄齒衄，小便短赤，舌質紅降少苔乏津，脈弦細數。治以滋養肝腎，活血化瘀。方用何首烏、山萸肉、旱蓮草、麥冬、沙參、川楝子、元胡、桃仁、紅花、酸棗仁、蒲公英、牡丹皮、知母、牛膝、元參、萊菔子、澤瀉、豬苓、白茅根、車前子。

肝病治療始終貫穿一個血瘀及肝脾腎三臟功能失調，胃腸功能不好氣血循環不良。不主張一味峻下逐水。因瀉藥只可取效於一時，不能持久。現代人多正氣虛弱，瀉藥易傷正氣，對肝病的恢復不利。

肝硬化腹水屬熱毒火者變化多，屬虛寒者變

6．病案

張某，男，37歲。患乙肝十餘年。兩年前出現腹脹大，在洛陽105醫院診斷為肝硬化腹水。診見：肚腹脹大，面色萎黃，輕度黃疸，有鼻衄、遺精病史。氣短乏力、食少納呆、口苦、雙下肢水腫，大便溏瀉日三次，舌質淡有齒印，舌面有裂紋，苔黃厚膩，左脈弦澀，右脈滑數。檢查ALT 96u，總膽紅素30 umol/L，HBsAg（+），HBeAg（+），脾厚45mm。

辨證：脾虛水盛，肝鬱化火，腎精虧虛。

治法：健脾利水，疏肝解郁，益腎固精，佐以清熱解毒。

處方：當歸20g、白芍30g、炮山甲、內金、制鱉甲各8g、丹皮30g、車前子30g、澤瀉30g、公英30g、炒大黃15g、炒二丑30g、豬苓30g、白蔻仁15g、炒卜子30g、焦三仙各30g。

二診：進9劑，腹脹減，飲食增加、黃疸減輕，舌苔退，精神好轉，脈沉弱無力。轉以益氣行水，疏肝解郁益腎。處方：黃芪100g、防已30g，山藥30g、白扁豆30g、炒白朮30g、制鱉甲 8g、內金8g、柴胡20g、茵陳40g、豬苓30g、澤瀉30g、車前子30g、焦三仙30g、芡實30g、煅龍牡各30克。

三診：又進15劑，小便量增多，腹脹明顯減輕，腹圍縮小，鼻衄一次，舌質紅苔薄黃乏津，口唇淡，上方去白朮，加當歸、三七、黑蒲黃、炒黃芩，繼進5劑。

四診：鼻衄未作，間有夢遺，失眠，此利水傷陰之故。擬上方利水葯減量，並加補腎之品。處方：黃芪80g、防已15g、山藥30g、赤小豆30g、白扁豆30g、制鱉甲8g、內金8g、柴胡20g、茵陳30g、豬苓30g、澤瀉15g、車前子15g、焦三仙30g、芡實30g、煅龍牡各30g、制首烏30g、當歸20g、萸肉20g。

五診：進15劑，呃氣矢氣暢通，腹水消退，精神明顯好轉，並能從事一般活動。給予調理方：西洋參30g、土白朮30g、炮山甲 20g、內金20g、制鱉甲 20g、遼五味30g、芡實30g、白蔻仁30g、紫河車20g、三七20g、丹皮30g。共研細未，每次10g,一天三次，沖服。另用黃芪80g、茵陳30g、豬苓30g、澤瀉30g、車前子30g、炒黃芩15g，一劑葯煎服三天。

前後調理3個月，自覺癥狀消失，複查肝功能正常，脾厚縮小為40mm。2001年1 月隨訪，病未複發。

[按語]本案脾虛為本，初診時水濕壅盛，腹水較重，故先予疏肝健脾利水，所謂「急則治其標」。待腹水消退，納食增加，乃轉以益氣行水，佐以益腎固精。期間出現鼻衄乃棉芪、白朮益氣燥濕助火所致，夢遺失眠系利水傷陰之故，只需調整糾偏即可。治療自始至終以棉芪為主葯，且用量較大，用量少則鼓動無力。棉芪功能補氣昇陽，宣發上焦氣機，走錶行水，配軟堅葯可促使結塊消散。本案乃氣虛之甚，氣虛過極，不能行血化水，而致血瘀、癥結、水停，故非大量黃芪不足以補之、升之、行之、化之、散之。只要認證準確，凡舌質淡有齒印，或舌體胖大濕潤者，放膽使用黃芪，很快便可達到氣足水退的目的。

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