敗血症的治療原則及病原治療

敗血症病情危急，一旦臨床診斷確立，應即按患者原發病灶、免疫功能狀況、發病場所及其他流行病學資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療。 【治療原則】 1. 及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關標本送培養，並儘早開始抗菌藥物的經驗治療。獲病原菌後進行葯敏試驗，按葯敏試驗結果調整用藥。 2. 抗菌藥物可單用，亦可聯合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血症時需聯合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復正常後7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創等措施。 3. 治療初始階段需靜脈給葯，以保證療效；病情穩定後可改為口服或肌注。 【病原菌】 見表4.13。表4.13 敗血症的主要病原菌及其伴隨情況

病原	感染源及可能的入侵途徑、誘因	發病場所	備註
表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌	靜脈留置導管，體內人工裝置	醫院	多為甲氧西林耐葯株
金葡菌	外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創面感染	醫院或社區	醫院內獲得者多為甲氧西林耐葯株
腸球菌屬	尿路感染，留置導尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統手術或操作後	醫院或社區
肺炎鏈球菌	社區獲得性肺炎	社區
大腸埃希菌	尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統感染	社區多於醫院
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬	下呼吸道感染，腹腔，膽道感染	醫院多於社區	醫院感染者耐葯程度高
腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細菌	下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統，腹腔，膽道感染	醫院多於社區	醫院感染者耐葯程度高
不動桿菌屬、銅綠假單胞菌	醫院獲得肺炎，人工呼吸裝置，複雜性尿路感染，留置導尿管，燒傷創面感染	醫院
脆弱擬桿菌	腹腔，盆腔感染	社區或醫院
念珠菌屬	免疫缺陷（如中性粒細胞減少症），廣譜抗菌藥物，免疫抑製劑應用，靜脈留置導管，嚴重燒傷創面感染	醫院

【病原治療】 在病原尚未明確前，可參考表4.13中患者發病時情況及處所，估計其最可能的病原菌，按表4.14中的治療方案予以經驗治療；在明確病原後，如果原治療用藥療效不滿意，應根據細菌葯敏試驗結果調整用藥。表4.14 敗血症的病原治療

病原	宜選藥物		可選藥物	備註
金葡菌、表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌
甲氧西林或苯唑西林敏感	苯唑西林或氯唑西林		頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素，克林黴素，磷黴素鈉	有青黴素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類
甲氧西林或苯唑西林耐葯	萬古黴素或去甲萬古黴素聯合磷黴素鈉或利福平		復方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星	氨基糖苷類不宜單用，需聯合用藥
腸球菌屬	氨苄西林或青黴素G+氨基糖苷類		萬古黴素或去甲萬古黴素
肺炎鏈球菌	青黴素G		阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林黴素	肺炎鏈球菌系青黴素敏感株，該菌對紅霉素或克林黴素耐葯者多見，需注意葯敏試驗結果。有青黴素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類
大腸埃希菌	氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸		頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類	菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據葯敏試驗結果選葯，並需注意對氟喹諾酮類耐葯者多見
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬	第三代頭孢菌素		氟喹諾酮類，氨基糖苷類，β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑	菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據葯敏試驗結果選葯
腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬	頭孢吡肟或氟喹諾酮類		氨基糖苷類，碳青黴烯類，β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑合劑	同上
不動桿菌屬	氨苄西林/舒巴坦		氨基糖苷類，頭孢哌酮/舒巴坦，碳青黴烯類，氟喹諾酮類	同上
銅綠假單胞菌		頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內醯胺類+氨基糖苷類	頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，環丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青黴烯類+氨基糖苷類	同上，一般均需聯合用藥
脆弱擬桿菌		甲硝唑	氯黴素，克林黴素，碳青黴烯類
念珠菌屬		兩性黴素B	氟康唑，氟胞嘧啶	氟胞嘧啶宜聯合用藥

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