劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之麻黃附子細辛湯例一例二） [[劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之

劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之麻黃附子細辛湯例一） [[劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之...]]從屬主題:醫生病案門診中醫附子湯例坐堂系列診病麻黃細辛劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之麻黃附子細辛湯例一）2009。11.10男，55歲，感冒一月，經服西藥，打針無數，一老中醫看兩次，開中藥四付（中藥只是略有效果，但不明顯）.來診時訴：惡寒明顯，無發熱，無汗出，頭痛明顯，體稍疲乏，神稍差，舌淡，苔薄白，脈並不是微細。（不好說，說實話我的脈診不太好，但肯定不是微細）。體質偏寒偏陽虛。起因是因為明顯的受風寒引起的。處方：生麻黃20附片50（先煎一小時）北細辛15炙甘草10白人蔘30桂枝20一付葯吃兩天，一天三次。病人服藥一次即得微汗出，病即減。二付後病減60-70%，四付後痊癒。這個病人看似簡單，但為何病一月還惡寒，為何老中醫看兩次都沒有什麼效果？這也給我的辯證提供了依據。傷寒論云：發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也。少陰之為病脈微細，但欲寐。辯證依據：善診者察色按脈先別陰陽。一、體質辯證（這個看似簡單，但同樣的病人有的人會認為是陽虛，有的會認為是陽盛，這就要靠悟了，不是一朝一夕的事）二、少陰病一定要是脈微細嗎？我的一位老師說過這樣一句話：「辯證是辯癥狀，不是辯舌，不是辯脈」（因為我擅長舌診，一陽虛病人出現明顯的舌紅赤時，他對我說的。這句話只能是僅供參考，不能寫在書上的。所以我現在看病即使不用看舌和號脈常見病也能十愈七八。至於原因以後再專門講臨床辯證思路時再講。）劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之麻黃附子細辛湯例二） [[劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之...]]從屬主題:醫生病案門診中醫附子湯例坐堂系列診病麻黃細辛劉醫生坐堂（中醫門診病案系列之麻黃附子細辛湯例二）2009.2.15麻黃附子細辛湯：男，35，體胖，平素陽虛，此次感冒後經注射十五天無效，畏寒，神疲乏力明顯，面紅，唇紅赤，口中和，大便前兩天稀，白天有太陽時則病稍輕，太陽下山時則病加重，舌紅苔白膩，脈洪。經一老中醫認為是濕熱，開了三仁湯類的一付，我叫病人不能吃。開方：麻黃18附片50（先煎1小時）北細辛15白人蔘30蒼朮20葛根50杏仁20苡仁40炙甘草10一付葯吃兩天。開完方病人問：「我面紅，唇紅，附片，人蔘能吃否？」答日：「放心，我有十成把握」第三日病人來診，訴：服藥一次後汗出少許，當夜遺精一次（因獨身一人在外打工），晨病即減約80%，兩付痊癒。麻黃附子細辛湯[[麻黃附子細辛湯 　　麻黃附子細...]]從屬主題:細辛臨床應用新解麻黃附子 麻黃附子細辛湯來源於仲景《傷寒論》「辨少陰病脈證並治」篇，原文「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者。麻黃附子細辛湯主之。」方劑組成，麻黃二兩（去節），細辛二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）。為少陰病兼太陽表寒證的主方。自古以來被用於陽虛感冒，特別是高齡患者感冒的治療，後世加減變化擴大了應用範圍，現舉例如下。 1 痹證 痹證是人體機表感受風寒濕邪，閉阻經絡，氣血運行不暢引起的筋骨、肌肉、關節等外疼痛，酸楚、重著、麻木、關節腫大，屈伸不利的病證。其寒邪重者，疼痛劇烈，甚則痛如錐刺為痹痛，臨床上用本方合當歸四逆湯加減，溫經散寒止痛，祛風除濕，合而用之，則寒濕得除，氣血通暢，通則不痛。 2 少陰咽痛始因受寒起病，惡寒、咽痛不適，誤服苦寒清熱養陰之劑後轉成危證。兼頭痛如劈，惡寒發熱、體痛、咽痛、水漿不能下咽，痰誕涌甚。咽部紅腫起白泡而破爛，舌苔白滑，脈沉細而兼緊，不渴飲。此系寒入少陰，誤用苦寒清熱，致便陰邪夾寒水上逼，虛火上浮，少陰虛寒，經絡凝滯不通所致。取扶陽祛寒，引陽歸舍之法，加味麻黃附子細辛湯治之。方中附子扶陽驅寒，麻黃開腠理，散表寒，得細辛之辛溫，直入少陰以濕散經脈寒邪，並能協同附子納陽歸腎，邪去正安，少陰咽痛自愈。 3 少陰頭痛 起初因受寒而起病，又誤服辛涼之劑未效，病經十餘日，頭痛如劈，熱不可忍，午後則惡寒體痛，脈沉弱無力，舌苔白滑而不渴飲。此乃寒人少陰，阻礙清陽不升，復以辛涼耗散真陽，正虛陽弱，邪正相爭，而成少陰頭痛，加味麻黃附子細辛湯治之，以輔正除邪，溫經散寒。組成：附片、乾薑、甘草、麻黃、細辛、羌活。治之頭痛自愈。 4 過敏性鼻炎 屬中醫「鼻鼽」範疇。多見於季節性鼻塞，鼻癢，流清涕。噴嚏連作，受寒則加重，舌質淡紅，苔薄白，脈浮。此為肺氣不足，衛外不固，日久可傷及陽氣，加之風寒外侵，鼻竅失司而發，治宜辛散寒邪，益氣固表，本方中麻黃，細辛發散風寒，宣通肺竅，附子溫腎助陽，加防風，蟬衣祛風止癢，辛荑辛溫而善通肺竅，黃芪益氣固表，則衛表固，風寒祛，鼻竅自通。姜春華臨床經驗：「溫陽益氣葯有興奮中樞神經和調整內分泌的功能，保護和促進免疫機能的作用，能提高機體的應激能力。」 5 慢性喘息性支氣管炎 具有病情頑固，反覆發作加重的特點。患者有慢性支氣管炎病史，冬春發作頻繁，症見咳喘氣急，動則加劇，甚則不能平卧，痰多稀白，胸悶如窒，倦怠乏力，手足不溫，鼻流清涕，惡寒頭痛，舌淡苔白，脈沉細。治擬溫陽宣肺，化痰平喘，麻黃附子細辛湯加味。慢性喘息性支氣管炎反覆發作，因陽虛正衰，正不勝邪，故喘咳而不愈，復感風寒束肺，宣肅失司，且寒邪傷陽，陽氣益虧，攝納無權，以致出現內外合病，虛實夾雜之證，表邪不解則陽氣難復，故用本方加味以達溫陽解表，宣肺平喘。 6 心血管系 如心動過緩屬於心悸範疇 表現為心悸，胸悶乏力，頭昏，心率在50次/分以下，脈沉細緩，舌質淡紅，苔薄白或白滑，舌底脈絡遷曲，用麻黃附子細辛湯加丹參、淫羊藿溫經散寒，活血通絡，心動過緩總因陽虛瘀阻而致，而本方意在補火助陽散寒，淫羊藿助附子補腎壯陽，同補心腎之陽，活血祛瘀通絡。本方加減還可治療冠心病、肺心病的功能不全，心律失常，風心病、過敏性休克等。 討論 綜上所述，麻黃附子細辛湯在心血管系統等方面應用廣泛，且取得較好的療效。現在藥理研究表明，麻黃的有效成分是麻黃鹼，可興奮腎上腺素神經而使心跳加快，心肌收縮力增強；附子強心，增強冠脈血流量，從而使心率加快；細辛含甲基丁香酚揮髮油，辛香走竄，有升浮之性，內可上行，橫走通行全身之氣，又輔附子溫腎扶陽；外可溫散風寒，又入腎納氣，為治喘咳之要葯，共同溫經達表，扶正祛邪。 此一方多用，是仲景觀其脈症，知犯何逆，隨證治之指導思想的延伸。經方依證而立，方證相對應，方與證之間的契合點的病機。同一病理機制下可見到不同的臨床癥候的體現，即《傷寒論》精闢之一。麻黃附子細辛湯》 一、咳嗽 醫案：男性，30餘。患感冒咳嗽，遷延未愈。曾服西藥和中藥，咳嗽不能止。肺部透視無異常。經服藥一月，咳嗽仍不好，來我處就醫。體溫3 7．5℃，喉癢咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，聲微嘶，睏倦嗜卧，舌淡有薄潤白苔，脈沉弦而尺部獨浮。據脈證分析，當是風寒入於少陰。雖然不是「少陰病始得之』』的證候，但它是少陰病的見證則無疑義。於是乎，用麻黃附子細辛湯方，給服二劑，微熱退清，咳止聲揚。原方出入，兼予調理，體力康復。 按語：風寒侵入少陰，肺氣上逆而咳嗽，此屬太少兩感證。《張氏醫通》說：「暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳不能咳，或無痰，或清痰上溢，脈多沉緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之，並以蜜制附子噙之，慎不可輕用寒涼之劑。」 二、嗜睡 江克明醫案：施某某，男，21歲，1978年3月18日初診。神倦嗜睡十月余，頭暈頭脹，精神不振，常有消沉感。每日早晨昏睡不起，呼之不易醒，昨日睡到中午才醒，曾遺尿於床上。先後服用過養心、安神、開竅、活血等方葯，效用不顯。查血壓110／80mmhg，脈象小緩，舌胖，苔薄。從陽虛不振論治，擬麻黃附子細辛湯。處方：麻黃3克，附子3克，細辛2克，炙甘草3克，仙鶴草30克，5劑。3月23日二診：近幾天早晨就醒，自覺頭腦比以前清爽，中午精神振作。治已中的，原方續服4劑，顯效。 按語：《靈樞?寒熱病篇》云：「陽氣盛則慎目；陰氣盛則瞑目。」說明嗜睡多由陽氣不振所致。邪傳少陰經，陰寒過盛，陽常不足，故少陰病有「但欲寐"一證。本案舌脈之象，顯露少陰陽虛，用麻辛附子湯以振陽醒神也。 三、寒痹(坐骨神經痛) 陳明光醫案：游某某，男，53歲。專程來城治病，經某醫院診斷為坐骨神經痛，經理療、針灸、中西藥治療已三月余均未見好轉，遂由某醫生介紹來診。患者素稟體弱，常居寒濕地帶，腰髀連及腿足掣疫痛難忍，遇冷加重，入夜尤甚，不能步履，脈沉細澀，舌質淡、邊緣呈瘀點，此乃一派陰寒之癥候。擬溫經散寒、化瘀通絡之法，投麻黃附子細辛湯加味治之。生麻黃12克，黃附片1o克，細辛9克，雞血藤膏9克，紅花4克，水煎服。患者服藥7劑，自覺疼痛減輕，能外出散步。余守上方加別蟲6克，取其瘀寒並祛。連進5劑以資鞏固。 按語：腰屬少陰腎府，脾屬太陽膀胱。本案腰髀痛，遇冷加重，入夜尤甚，舌淡，脈沉細澀，系陽虛不能衛外，寒濕乘虛侵襲腎與膀胱，經脈閉阻不通而致。本方以麻黃開太陽之寒，附子、細辛以溫少陰之陽。又慮「初痛在經，久痛在絡」，故加紅花、雞血藤膏化瘀通絡，別蟲走竄直達病所，以搜邪氣。 四、哮喘 傅國光醫案：鍾某某，女，46歲，1948年6月3日診。患哮喘十年，每因寒冷或氣候驟變而發病，此次因勞動後汗出著涼而起。診見：惡寒，無汗，呼吸急促，喉中有哮鳴音，胸悶，咳痰清稀。舌苔白滑，脈象沉遲。辨為冷哮。由素體陽虛，氣不化津，冷痰壅聚，內伏於肺，遇感而發，方用麻黃細辛附子湯：麻黃1o克，細辛6克，附子1o克(先煎30分鐘)。二劑。每日一劑，水煎二次，分早晚二次溫服。6月5日複診：葯後哮喘見平，諸證亦退，後以金匱腎氣丸加味調治而愈。 按語：惡寒、有汗，太陽有寒也；苔白滑、脈沉遲，少陰陽虛也。寒邪外襲，肺腎虛寒，氣冷津凝成飲，上干肺嬌，而發哮喘。故用麻黃附子細辛湯解表溫里，宣肺平喘。 五、水腫(慢性腎炎急性發作) 劉景祺醫案：鞠某某，女，55歲，1982年2月16日初診。患「慢性腎炎」已十餘年，時輕時重，反覆發作。十年前患感冒，咽喉痛，後全身浮腫，腰痛，當時診斷為「急性腎炎"。近來浮腫較劇，胸腹膨起憋脹，氣短，手背、眼瞼及小腿均有凹陷性浮腫，納呆，全身無力，腰痛，怕冷以背部為甚，下午低燒3 7．5℃，尿常規化驗：蛋白(+++)，白細胞(+)，紅細胞(+)。舌淡，苔薄白，脈沉浮。此太少兩感之證，治用麻黃附子細辛湯。處方：麻黃9克，炮附子3克，細辛3克。服3劑，全身浮腫及胸腹膨脹消退，氣短大減。尿常規：蛋白(+)，白細胞(一)，紅細胞(一)。又服6劑，尿常規化驗正常，追訪半年無複發。 按語：本案既有惡寒發熱等太陽表證，又見水腫、腰痛等少陰里證。故用麻黃解外以「開鬼門」；附子溫腎陽以復膀胱氣化而「潔凈府」；細辛辛溫，專走少陰，能行水氣而潤腎燥。三者合用，溫散兼施，表裡同治。 六、失音 王琦醫案：李某某，男，56歲。夜班一旬，寒邪外襲，初見寒熱咽痛，繼則聲嘶乃至失音，視其咽部微紅不腫，舌質淡，苔薄白，脈象沉細，證屬暴痦。蓋足少陰之脈其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，乃寒邪直犯少陰使然。用麻黃附子細辛湯溫而散之。麻黃9克(先煎去沫)，制附片9克(先煎)，細辛2克。服藥2劑，咽痛已愈，聲音亦揚。 按語：《靈樞?憂恚無言》云：「人卒然無音者，寒氣客於厭，則厭不能發，發不能下至，其開闔不至，故無音。」治宜溫散之麻辛附子湯，正如《張氏醫通》所說：「暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，……此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之。」 七、痘疹內陷 方輿鞔醫案：男孩，年甫五歲，病痘，初發，與葛根加大黃湯。自第三日放點，至第四日痘皆沒，但欲寢，絕飲食，脈沉，熱如除，宛然有少陰病狀，因勸轉他醫，病家不聽，強請治，於是潛心細診，覺沉脈中神氣猶存，乃作麻黃附子細辛湯服之。翌日，痘再透發，脈復，氣力稍振，起脹灌膿，皆順利，結痂而愈。因思此兒本無熱毒，不過尋常之痘，以多用葛根加大黃湯，發汗過多，大便微溏，致有此變化，此皆余初年未熟之咎也。 按語：患兒痘初發，因誤用葛根加大黃湯誤汗誤下，虛其陽氣，以致邪毒內陷少陰而見欲睡、脈沉之象，且痘旋隱沒，所好沉脈中神氣猶存，陽虛未甚可知，故改投麻黃附子細辛湯溫經透邪，病獲轉機。仲景未言此方能治痘，然施於此等見證，其效如斯，所謂「有是證即用是葯」是也。##split## 謝 鳴 北京中醫藥大學組成：麻黃6克，炮附子6克， 細辛3克。　　用法：水煎，分2~3次，溫服。　　功效：助陽解表，溫經散寒。　　主治：陽虛外感證。發熱，惡寒重，雖得厚衣重被仍惡寒不減，神疲，脈沉弱。　　制方要義：本方原為素體陽虛，外感風寒，所謂太少兩感證而設。陽氣素弱，多有內寒相兼；復感風寒，病位也較深，且陽弱而無力鼓邪外出。治宜助陽扶正與解表散寒兼顧，以祛邪不傷正。方中麻黃辛溫，開泄皮毛，發散風寒；附子辛熱，補腎助陽，溫經逐寒；此君臣相伍，內外兼顧。佐以細辛，既外助麻黃解表，又內助附子溫里，通徹表裡。三味相合，有溫里助陽、發汗解表之功。　　效用特點：從本方的原主病證來看，本方以溫腎助陽、解表散寒為其功用特點。但從藥味性能及配伍來看，麻黃宣肺氣能止咳平喘，暢皮毛能散邪退熱，開上焦能利水道；附子溫命暖腎而扶陽，溫經逐寒而通脈，化氣行水而消腫；細辛辛溫而歸肺、腎，其辛香祛風通關竅，溫肺化飲治咳喘，溫經通絡止痹痛。全方合之，宣上溫下，通徹表裡，有發汗解表、利水消腫、化飲止咳、溫經定痛、通陽復脈、開竅利咽等多種作用，其中以「溫散宣通」四字為要。　　臨床應用：本方現代較多用於感冒、流行性感冒、支氣管炎、急性腎炎早期、慢性腎炎水腫、血管神經性水腫、風濕性關節炎、三叉神經痛、過敏性鼻炎、蕁麻疹、喉炎等病，其中有些病證已不限於中醫陽虛外感證。　　用方原理：本方所主臟腑為太陰、少陰二臟。足少陰腎位於下焦，司氣化，主骨與作強，與足太陽膀胱相表裡；其經脈上行，入肺中，循喉嚨，夾舌根；其支脈出肺絡心，注胸中。手少陰屬心，上夾咽喉，入目連腦系。手太陰肺位於上焦，上連咽喉，外通皮毛；司宣降，為水上之源。若少陰陽衰，內不能溫臟腑而易生內寒，外不能御表而易感外寒。寒客於心則心陽痹阻、脈道澀滯而見胸悶或痹痛；阻於腎則寒水不化，聚津成飲而見咳嗽痰涎；滯於肺則肺失宣降，水道不行而見腫脹尿少；寒客所屬經脈，則可見陽痿、陰縮、胸痛、舌強、喉痹、齒痛、暴盲、頭痛等。本方既能溫助陽氣，又能通脈宣痹、化飲行水、逐寒止痛，故除用陽虛表寒證外，還常用於陽弱里寒諸證。現代臨床根據其「溫通」的功用特點，較多用於心血管和關節系統的疾病屬於寒凝痹阻之痛證的治療。　　臨證運用經驗：　　1．根據原方主證病機中表寒、陽虛、里寒等側重，在調整方中藥量配比的基礎上適當加味，如表寒重見惡寒無汗，選加桂枝、蘇葉、生薑；里寒重見肢冷形寒，加肉桂、乾薑、吳茱萸；陽氣虛甚見神疲脈微，選加人蔘、黃芪、甘草。　　2．隨病證加減：①肺系疾病：感冒屬於陽虛感寒見發熱、肢冷神疲，加桂枝、黃芪、炙甘草；支氣管炎屬風寒阻肺見咳喘苔白，加杏仁、紫菀、制百部，寒飲聚肺見咳唾稀痰、背冷加乾薑、半夏、五味子；急慢性風疹屬於風寒郁滯見皮疹色淡、遇冷癢重，加荊芥、防風、川芎。②心系疾病：病態竇房結綜合征或竇性心動過緩屬於少陰陽虛見胸悶心悸、脈遲，加栝樓、制薤白、三七（痰瘀阻滯），或人蔘、桂枝、當歸（氣血不足），或補骨脂、仙靈脾、菟絲子（腎陽虛甚）；房室傳導阻滯屬於陰陽兩虛見心悸氣短、脈結代，加人蔘、麥冬、五味子。③腎系疾病：腎炎早期屬於肺腎氣化受阻見咳嗽、水腫尿少，加桑皮、茯苓皮、生薑皮、車前子；慢性腎炎屬於腎陽虛衰見水腫、腰痛畏冷，減麻黃量，加熟地、菟絲子、懷牛膝、澤瀉；陽痿屬腎虛寒滯見小腹不溫、神疲脈弱，加蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、炒烏葯。④關節類疾病：風濕性關節炎屬於肝腎虛寒見腰脊冷痛，加熟地、巴戟天、肉桂；胯膝疼痛，加杜仲、牛膝、威靈仙；肩肘疼痛加薑黃、當歸、羌活；腫瘤骨轉移屬寒痰瘀結見骨痛劇烈，或伴麻木，加制南星、露蜂房、威靈仙、白芥子。⑤頭面口齒病：急性咽炎屬於寒客少陰見喉痛失音、舌苔白潤，加射干、制半夏、桔梗；慢性咽炎屬於寒痰內阻見咯痰不爽，舌苔白膩，加半夏、陳皮、蘇葉；過敏性鼻炎屬寒阻肺竅見鼻塞不通、清涕量多，加辛夷、制蒼耳子、魚腦石；血管或神經性頭痛屬寒客經脈見頭痛劇烈，遇冷加重，加白芷、川芎、制地龍；面神經麻痹屬風寒滯絡見局部麻木、畏風怕冷，減麻黃量，加全蟲、烏梢蛇、天麻；牙痛或口腔潰瘍屬於寒凝鬱火加石膏、梔子、肉桂，或黃連、丹皮、木蝴蝶。　　總之，本方運用當以「陽虛寒滯」見畏寒形冷、舌淡或胖、苔白潤、脈遲緩為辨證要點。陰虛內熱者本方禁用，亡陽危急之候也不宜使用。使用中注意方中炮附子須先煎半小時，細辛用量3~10克，治療痛證時可重用。麻黃附子細辛湯臨床運用及各家論述 [[臨床應用1.少陰表證：張某某，...]]從屬主題:方法附子思維麻黃運用細辛來源：互聯網 《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽，少陰兩感證的高效方。原書謂，「少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」《湯頭歌訣》曰，「麻黃附子細辛湯，發表溫經兩法彰；苦非表裡相兼治，少陰發熱曷能康？」因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病，故用麻黃髮表散寒，附子強心，細心搜剔、溫散深入少陰之寒邪。本方葯僅三味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍，而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等多種病證。目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不原單獨或稍事加味使用（僅加一二味），而必加減的面目全非，或喧賓奪主。若如此則療效自然降低，甚至無效。適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語云，「工欲善其事，必先利其器」。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以其拋磚引玉。 1．方證對應法 方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特徵性癥候與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受後世創立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重複仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者周身惡寒，背部尤甚，睏倦欲眠，但卧床又難成寐，已歷3日。其人行瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影，初懷疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。但3年來每年平均發病3―4次，每次癥狀均以惡寒思睡為主，且必須住院15--30天，疊經輸液（藥用抗生素、維生素、肌苷等）、輸血方能漸漸緩解。西醫每次診斷均為「肺氣腫」「重感冒」。這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。刻診：體溫36.8度，精神萎靡，睏倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。 《傷寒論》少陰病篇提綱證是「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」今患者發病伊始，便周身惡寒，睏倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。故筆者不受本醫歷次同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經解表。但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g（先煎半小時），北細辛6g，炙甘草6g。服1劑，並無汗出，但周身惡寒，睏倦思睡等癥狀漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未複發。可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。 2．病機推求法 《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。而「謹守病機」的前提是準確的推求病機，即在儘可能詳盡地審查病症，完整的佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於譴選高效方葯。如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。實踐證明，臨證時只要細心體察，準確推求出病機並不困難。然而在四診資料不全時（病人函診時經常遇到），就比較麻煩了。如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之後，於9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱：其妻右膝關節疼痛多年（有右膝外傷史10餘年），經x光攝片，診斷為「右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生」。該市一醫院曾動員其手術治療。因經常複發，特函診求服中藥。筆者讀信數遍，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去慣用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡藥物；並告以四診資料不全，無法推求病機以明確診斷，希望補充云云。范氏於10月13日來信說：服藥6劑乏效。患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據此推求其病機可能屬於陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g（先煎1小時），北細辛20g，熟地60g。囑服6劑，范氏於12月30日來信說，「您寄給我的處方，我愛人服用後效果很好！共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經劇烈的體力勞動亦無任何不適。」又說「經多次病例驗證麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛有特效」。所謂「特效」，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對於譴選高效方葯的重要性。而譴方不諳病機，猶如盲子夜行。 3．體質辨證法 人之體質，稟於先天，成於後天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》上就記載著太陰之人、少陰之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。歷代大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。他在《醫學衷中參西錄》中寫到，「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱更甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也」。而麻黃附子細辛湯證的體質病理就是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一「素體陽虛」之念於胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患，47歲。其人反覆感冒1月余，曾用過人蔘敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發冷，頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱似無明顯陽虛之象，緣何以上方葯無顯效呢？細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g（先煎半小時），北細辛15g。僅此1劑，諸恙霍然。 回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟而門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是「火神菩薩」聲明鵲起，便往一試之。既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰「麻黃附子細辛湯」。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完1劑，當夜竟然安睡！筆者因訝其異，曾訪問過一些病人。據說此老中醫經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至於其觀舌之「訣竅」則是：凡舌質不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便賞用溫補藥物，豈非如出一轍？筆者附記於此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂「絕招」，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰！
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