醫師養成計劃：高血壓診療攻略

高血壓是臨床常見病，無論哪個科室都能碰到，那麼問題來了，當收治的患者疑似高血壓或者已經確診高血壓的時候，該怎麼處理呢？

近日，在 Practice Update 網站上，來自美國西奈山心臟研究所的 Ronald 博士分享了高血壓的診療經驗，內容詳實，值得廣大醫生學習！

怎麼診斷高血壓？

對於既往未確診卻疑似高血壓病的患者，在評估方面有三個主要目的：

1. 血壓分級

考慮到診室血壓（BP）的測量往往並不準確，Ronald 博士常規根據動態監測血壓或者家庭測血壓來分級。如果患者在覺醒狀態下的平均血壓 ≥ 135/85 mmHg，或者睡眠狀態下的的平均血壓 ≥ 125/75 mmHg，他便開始對患者行抗高血壓治療。

至於家庭 BP 監測，重點在於可以校正診室血壓測量值。Ronald 博士通常會指導患者：在清晨服用藥物之前測量 3 次血壓，晚上再次測量 3 次，連續測量 4 天，然後將所有測量值記錄下來，交給他。

接著，他會將第一天的測量值和每一次測量的第一組數據都剔除掉（假性升高），然後計算剩下的數據的平均值。如果計算出來的血壓值 ≥ 135/85 mmHg，就可以下高血壓的診斷並進行治療。

2. 心血管疾病風險評估

Ronald 博士通常使用最新的 2013 年 ACC/AHA 風險評估計算器（Pooled Cohort calculator）對患者的 10 年心血管疾病風險進行評估，並根據評估結果決定患者後續是否加用他汀類藥物治療，他的患者中＞75% 的人存在接受他汀治療的適應證。

另外，對於處於高危的患者，尤其是右心室肥厚的患者，還會考慮加強抗高血壓治療，使患者的血壓低於一般血壓值。因此他要求每一個患者都要做一次 12 導聯 ECG。

3. 繼發性高血壓

一旦遇到 BP 非常高（≥ 160/100 mmHg 特別是 ≥ 180/110 mmHg）。最常見的兩大繼發性高血壓的病因是慢性腎臟疾病（CKD）和原發性醛固酮增多症。Ronald 博士要求檢測每一位患者的尿微量白蛋白/肌酐比值。

如果患者出現以下幾種情況，會進一步檢測血漿腎素活性（PRA）和血清醛固酮水平：血鉀低於 3.5 mmol/L；不管血鉀水平升高與否，患者有 2 級高血壓（BP ≥ 160/100 mmHg）；腹部影像學資料顯示腎上腺有不明腫物。

原發性醛固酮增多症篩查試驗陽性即 PRA＜0.6 ng/mL/hr 和腎素＞12 ng/dL，注意，如果 PRA＜1.0 ng/mL，即使血醛固酮水平並不高，醛固酮/腎素比值都會假性升高，所以沒有檢測的價值。

肥胖患者通常可有阻塞性睡眠呼吸暫停，雖然可導致甚至加劇高血壓，但 Ronald 博士並沒有常規行睡眠相關的輔助治療，因為持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure ，CPAP）並不能有效地降低血壓，而且患者依從性差。CPAP 或許對預防房顫有效。

如果女性患者（任何年齡段）出現以下幾種情況，則進一步排查纖維肌性發育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）：單側小腎、2 級高血壓、自述脈搏跳動時有「嗖嗖」的聲音（提示頸動脈 FMD）。對於 FMD，在有經驗的醫療中心，行經皮血管擴張術可有較高的治癒率。

在初始檢查中，Ronald 博士很少監測動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄所致的高血壓，因為一般只有藥物難以控制的高血壓、急進性 CKD 或者反覆突發肺水腫，才考慮經皮介入治療。

如果患者癥狀非常複雜（如陣發性高血壓伴皮膚蒼白）、偶然發現腎上腺腫塊或者有癥狀性嗜鉻細胞瘤的家族史，則有必要排查嗜鉻細胞瘤。

什麼時候開始治療？

Ronald 認為，「JNC 8」中 BP 的治療方案過於保守，過於依賴臨床血壓，而欠缺考慮患者的心血管風險和身體狀況。對此，他也有自己的一套方法！

對於大部分患者而言，如果平均家庭血壓 ≥ 135/85 mmHg，即使診室血壓＜140/90 mmHg，他也會開始抗高血壓治療。這就是所謂的「隱匿性高血壓」，一般與高心血管疾病風險相關，所以有必要積極治療。

大多數有「白大衣性高血壓」現象的患者確實可使得診室高血壓發生「白大衣性惡化」，這類患者也需要治療。如果診室血壓 ≥ 140/90 mmHg，而家庭血壓卻明顯正常（＜130/80 mmHg），則考慮停葯。

大多數專家都認為最理想的成人覺醒血壓為 110-120/70 mmHg。

對高危患者，Ronald 博士認為，抗高血壓的治療閾值應該低於正常閾值。無論診室血壓如何，只要平均家庭血壓 ≥ 130/80 mm Hg，則開始藥物治療。

以下情況則視為高危患者：心血管事件的 10 年風險 ≥ 7.5%；糖尿病；伴蛋白尿的 CKD（白蛋白/肌酐比值 ≥ 500 ；或尿蛋白 0.5 g /24 h）；冠脈疾病；卒中家族史；非洲裔；ECG 顯示左心室肥厚；夜間高血壓（睡眠 BP ≥ 125/75 mmHg 或者動態血壓監測發現夜間血壓有升高的模式）。

一般而言，Ronald 博士都會避免對 ≥ 80 歲的老年患者高強度用藥，而是先從小劑量開始，緩慢地逐漸上調劑量。健康的、有活力的、年齡介於 60 到 79 歲期間的患者則可考慮使用高強度的藥物治療。

高血壓的治療需要醫患合作，共同制定最合適的治療方案，所以在用藥初期，他會讓患者的門診隨訪更加頻繁一些。如果出現體位性高血壓、急性腎損傷或心絞痛惡化，則考慮藥物減量。

對於虛弱的老年患者（患有體位性或餐後高血壓或者步態不穩），Ronald 博士認為應當放寬治療目標，如降至直立時收縮壓 ≥ 135 mm Hg，且無體位性高血壓。

這意味著我們必須允許仰卧時血壓較高，以保證患者日常活動時的安全，這也是一種利弊權衡。這時，建議對患者行動態血壓監測。

怎麼治療?

1. Ronald 博士建議，生活方式的調整是抗高血壓藥物治療的基礎環節（但也不可替代藥物治療），可與藥物治療同時開展。至於具體的調整方式，他建議參考 2013 年 ACC/AHA 預防指南中關於飲食和運動的內容。

2. 開始藥物治療時，初始使用低劑量，聯合用藥的原則，協同發揮作用，最小化藥物劑量源性所引起的副作用。

3. 他習慣的用藥組合為: 氨氯地平+替米沙坦，qd。前者為長效且強效的二氫吡啶類藥物（CCB），後者是長效且更加強效的血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。兩者的療效都在諸多隨機對照的臨床研究中表現出色，而且目前臨床上都較為通用。

大多數成人患者需要 5 mg 氨氯地平和 40 mg 替米沙坦（qd），即可有效控制血壓。除了複雜性高血壓患者，以上劑量很少出現副作用。

如果使用較高劑量的氨氯地平（如 10 mg），則有 20% 的患者可能出現一定程度上的血管源性腳踝水腫。如果使用較高劑量的替米沙坦（如 80 mg ，qd），而同時患者有潛在的 CDK 或者循環血容量減少，則可增加患者出現急性腎損傷和高血鉀的風險。

另外，有必要經常檢查患者的牙床，所有 CCB 類藥物都可引起牙齦增生（比較罕見），一旦確診並停葯，牙齦增生癥狀將會緩慢消退。但如果遲遲沒發現牙齦增生，持續給予 CCB 治療，就可導致更加嚴重的牙科疾病。

4. 大多數門診患者在接受藥物治療 6-12 個月後都可有效地控制血壓，也沒有出現任何藥物副作用。當然，這種快速強化治療需要頻繁在家中監測血壓、頻繁臨床隨訪以及生活方式的調整。

5. 對於非複雜性高血壓患者，Ronald 博士通常也會考慮加入利尿劑（三聯療法），但不用於大部分患者的初始治療，因為利尿劑可有代謝方面的副作用、癥狀性副作用和較高的停葯率。

謹慎使用噻嗪類利尿劑，其可導致：嚴重的低鈉血症（老年患者，尤其是女性患者以及與 ACEI 和 ARB 聯用的時候）、糖尿病（糖尿病前期患者，尤其是與標準 β 受體阻滯劑聯用的時候）、勃起功能障礙。

雖然「JNC8」推薦使用高目標劑量的噻嗪類藥物，但在臨床實踐中，Ronald 博士通常以最小的劑量來達到理想的 BP。有證據顯示，長效的氯噻酮或者吲哚帕胺效果優於短效的二氫吡啶類藥物。

所以，如果遇到更加嚴重或難治的高血壓，單純使用氨氯地平和替米沙坦（或者其他 ACEI 或 ARB 類藥物）已經無法有效控制血壓的情況下，添加半片甚至更小劑量的吲哚帕胺（1.25 mg/片）。吲哚帕胺具有擴張血管的功效，或許比噻嗪類藥物更不容易引起勃起功能障礙。

6. Ronald 博士建議，如果患者診斷為新發高血壓，且合併冠脈疾病或心衰，則考慮將擴血管作用為主的 β 受體阻滯劑（如卡維地洛或奈必洛爾）作為一線用藥。

這些擴血管性 β 受體阻滯劑的抗高血壓作用優於美托洛爾和其他標準 β 受體阻滯劑。然而，如果患者同時合併室上性心動過速，則美托洛爾會更勝一籌。

另外，如果患者合併嚴重的慢性焦慮，特別是靜息心率 ≥ 80 bpm 時，也可考慮將美托洛爾作為一線用藥。

值得注意的是，卡維地洛的服用時間是在早餐後和午餐後，飽餐後可促進藥物吸收，且避免胃腸不適。另外藥物價格也需要考慮在內，可根據不同醫院的具體情況而定。