整合醫學的理論解析

現代西方醫學借鑒自然科學中還原論的分析方法，試圖將人體和疾病還原為各種不同層次的物質實體，以此來探尋生命的真諦，揭開疾病的本質，使醫學走上了不斷的專業細劃和專科分化的發展道路。這種以分為主的發展方式極大地促進了醫學知識的爆炸式增長，也適應了整個社會分工的需要，提高了人類對疾病的診療水平並增進了自身的健康狀態。但是，在新的歷史條件下，面對疾病譜的變化、老齡化的到來、自然環境的劇變和生活方式的改變等，越來越多的醫學工作者和研究者意識到，現代醫學亟待轉型，否則醫學知識呈現碎片化，醫療實踐走向機械化，遠離以人為本的核心價值。

整合醫學(Holistic Integrative Medicine，HIM)的理念正是在這樣的背景下應運而生。整合醫學就是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，並根據社會、環境、心理的現實進行修正、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系^[1]。整合醫學是對現代醫學知識和技術體系的凝練和升華，它在龐雜的生命物質之間，在生理與心理之間，生命與時空之間建立普遍的聯繫，以一個簡單而充滿內在和諧的原則把它們整合到由少數彼此獨立的基本要素組成的系統框架之中^[2]。有學者將醫學整合的基本特徵概括為：以系統論和系統方法為思維方式；醫學內部結構合理耦合；學科研究領域相互交叉、相互融合、相互協同；醫學與外部環境的關係日趨緊密與和諧，患病的人和人的病患作為有機整體進入醫學的領域，受到全面的關懷和照顧；醫學處於整體發展、趨向成熟的狀態^[3]。這與西方醫學文獻中所指的整合醫學(Integrative Medicine)概念完全不同，那是主張將一些非主流的醫學知識和技術作為主流西醫學的補充或替代，例如中醫的針灸、推拿以及氣功、太極等^[4]。

整合醫學的提出得到了醫學界的廣泛認可和大力提倡，但究竟整合什麼，如何整合，目前還存在一些疑惑和猶豫。究其根本原因可能在於大家對整合醫學的理論並未理解透徹，甚至將其與全科醫學、中醫學等混為一談。本文旨在深入解析整合醫學的內涵和外延，為整合醫學實踐的全面展開奠定理論基礎。

一、整合醫學和專業化

整合醫學不是完全否定醫學的專業化發展方式，恰好相反，專業化是構建整合醫學體系和發展機制的前提。早在200多年前，經濟學鼻祖亞當·斯密在其開山之作《國富論》中指出，專業分工是經濟增長和國家富裕的源泉。專業化有助於開發比較優勢，降低交叉訓練費用，有利於新技術、新機器的發明以提高生產力。比較優勢原則表明，與一個人完成多種任務相比，專業化經常會產生較高的產出，即集中做少數工作會存在潛在的規模效益^[5]。同理，專科研究仍然是醫學知識積累和技術進步的重要途徑，沒有專，何來整；沒有分，哪來合。只不過醫學所服務的對象是完整的人，面對紛繁複雜的海量專業知識，去粗取精，去偽存真，如何將其有機聯繫起來，從整體出發應用到每一個具體的病人身上，這就是整合醫學的要義所在、目標所需^[6]。換句話說，如果大家水平都差不多，知道的東西也一樣，何來整合的必要？整合就是要充分發揮專業分工的比較優勢，只有在專業分工迅猛發展的過程中，整合醫學才是有米之炊、有本之源，才能顯示其巨大價值。因此，專科分化是整合醫學的基礎，整合醫學是專科分化的歸宿。

自整合醫學的概念提出以來，大家普遍容易將其與全科醫學理解混淆，甚至有人認為整合醫學就是號召回歸全科醫學。顯然，專業細劃和專科分化已經成為醫學發展的自然選擇和必然途徑，引領醫學不斷朝著橫向與縱深快速推進，大力提倡全科醫學很可能會導致醫學的倒退。這是因為整合醫學和全科醫學有著本質上的不同。全科醫學是什麼都會一點，但什麼都不很會，是一種通識教育下的發展模式，呈現出同心圓式的擴張特徵。而整合醫學更像一張拓撲網，每一個專業就是網路中的一個結點，能夠獨立地膨脹發展，而且還不斷產生新的結點，若干結點相互聯結在一起形成一張縱橫交錯的網。整合醫學的奧妙之處就在於能夠根據患者的整體情況，因時而異、因地而異、因人而異地選擇出有效的結點，從而勾勒出一張最適合該患者的診療網。與全科醫學相比較，整合醫學的覆蓋面積顯然更大，擴張速度顯然更快，發掘新知識的程度顯然更深。通俗地講，全科醫學是解決看得了的問題，是萬金油；而整合醫學是解決看得好的問題，是十萬金油、百萬金油^[7]。現今不少國家推崇的全科醫生制度，即"守門人"作用，與其當成填補醫學高度專科化的不足，不如看作分工的結果，因為他們的職能和任務其實只限於初級保健和疾病預防了，真正高精尖的醫學科技發展還是得依賴專業化。

整合醫學和中醫學有著天然的相似之處，那就是它們都十分強調從整體出發，側重關注患病的人，而不單是人的病患，這就是為何在Integrative Medicine前要加上Holistic，即整體的原因。但很顯然，整合醫學涵蓋的範圍更廣，中醫學可以在診療過程中被納入整合的範疇加以綜合考慮。整合醫學是彙集各個專業的先進知識和技術(包括中醫學)，有所取捨，根據患者的整體情況判斷和處理好先後、主次、多少、快慢等關係，做出對患者最有效、不良反應最少或生活質量最高的優化決策^[8]。如前所述，整合醫學是建立在現有專業分工體系上的理論聚合和實踐升華，是從每一個專業角度作出優化決策基礎上取整體的最優值。中醫學雖然有自身的理論體系和研究範式，但其最大的問題在於理論和實踐之間的黑箱太多，很多機制無法闡明，很多現象無從解釋，從而影響其在整合決策中的取捨。不少人號召中醫現代化，試圖用科學的方法證明中醫中藥的機制，但結果並不時常令人滿意。整合醫學的態度主張充分發揮中西醫各自的優勢，提倡互幫、互補、互利，西醫解決不了的中醫來，中醫解決不了的西醫來，兩者都無法解決的中西醫一起討論。

提起整合醫學，有些醫生會覺得"高大上"，感覺離自己的醫療實踐較遙遠。的確，對於年青醫生或者基層醫療單位的醫務人員，他們沒有經歷長期的專科培訓與實踐，一是親身感受不到整合醫學的迫切性和必要性，二是沒有能力進行整合。整合醫學需要一定時期的積累和一定範圍的聚合，才能實現質的聚變。因此，大型綜合性醫院裡的高年資醫生應該是踐行整合醫學的最佳適合對象。大型綜合性醫院由於分科很細，知識和技術的更新速度很快，有著學科交叉和融合的天然優勢，整合是其創新的動力和出路。特別是部分大學附屬醫院或研究型醫院，理應成為整合醫學理論研究和實踐推進的先鋒。青年醫生和基層醫生應當加強整合醫學的學習，努力培養自身的整合思維和能力，從實踐中總結和汲取整合經驗，又用這些經驗來反哺實踐。

五、整合醫學的行為邏輯

醫學的專業化發展在帶來分工好處的同時，不可避免也會增加各專業之間的協調成本，經濟學上又稱交易費用。俗話說"老死不相往來"，各個專業、各個學科之間由於有自身相對獨立的框架體系，容易出現交流障礙、互不買賬、甚至相互排斥。同一種疾病好幾個科可以治，但患者來到醫院像抓綵球一般，抓到哪個科就由哪個科治，也不知道是不是最適合這個科治或者先由這個科治。患病的人是一個整體，如何才能充分享受到專業分工的益處，而不因專業分工將患者拆分呢？新興古典經濟學強調在一般均衡的求解過程中折衷分工效應和協調成本的兩難衝突^[9]。說到底，整合醫學就是通過降低專業間的協調成本以擴大分工的效益。現行的專科診治模式是站在各自專業角度作邊際分析，是在局部均衡下的求最優解；整合醫學是在分工網路中作超邊際分析，即先做出不同的分工選擇，然後從各個專業角度作邊際分析，最後從整體出發比較每一種分工網路形成的總效應，進而確定最適合整體需要的分工結構和資源配置，它追求的是整體均衡下的最優解。因此，整合醫學是蘊藏在分工網路效應中的新型醫學體系。

整合醫學的構建方法多種多樣，在形式上還將不斷創新，但其構建模式歸納起來有兩大類：外生整合和內生整合。外生整合側重從外部途徑對醫學各專業的有機聯繫和協同作用，內生整合注重醫生自我整合意識和能力的培養及生成。從形式上看，會診和多學科團隊合作(Multiple Disciplines Team，MDT)最接近整合醫學的外生模式。但整合不是簡單的學科組合或專業疊加，一定要針對患者的整體情況拿出各學科最先進的理論和意見，經過有效地加減乘除、有機地排列組合後得出效益最大化的方案。隨著"互聯網＋"計劃和移動醫療的迅速崛起，我們深信會有更多行之有效的外生整合方式不斷湧現，推動整合醫學實踐大踏步發展。當然，並非每一位患者都能在診療過程中享受到及時、準確的會診或MDT，最理想的境地就是把每一位醫生都培養成具備整合醫學視野和能力的個體。內生整合不是要求一名醫生什麼都會做，我們的主要工作仍然是在專業方向上的深入研究與技術創新，但與此同時，我們要樹立起醫學的整體觀，要具備觸類旁通、系統思考和綜合分析的素質。不會的、不懂的可以請其他專業的專家前來相助指點，但最終的判斷決策一定是整合醫學思維下的產物。內生整合的重要途徑無疑在教育，這就要求醫學的學歷教育、任職教育和繼續教育等一切學習培訓活動中，整合醫學的理念必須貫穿始終。可喜的是，我們國家已經在學術會議的組織、教材專著的編寫等方面推動整合醫學教育實踐。總之，動員一切積極因素讓整合醫學的理念紮根於每一位醫務工作者心中，整合醫學就會成為他們自覺或不自覺的行醫準則和行動指南^[10]。到那時，患者、醫生和醫學都將是受益者。