針刀治療腰椎間盤突出症典型病例

06-15

劉先生，男，56歲，長沙人，腰臀及左下肢疼痛麻木近2年，於2002年5月14號，來我院就診。

患者5年前，因L4/5、L5/S1，椎間盤左後突出（98年CT片證實）。致左下肢疼痛麻木，在當地醫院住院行後入路椎板切除減壓術。術後2年，恢復良好，腰及左下肢無任何癥狀。兩年後，患者不慎扭傷，致左下肢疼痛麻木難忍，坐卧不安，行走困難。二次入院行腰部手術，手術記錄不詳。，術後1年內，一般情況良好，後再次出現小腿部疼痛麻木感並牽涉至足底，因癥狀不斷加重，再次入院治療。醫生建議，行第三次腰椎手術，患者因懼怕手術痛苦而拒絕。採用常規保守治療，效果不佳，回家休養。在2002年5月，慕名來我院求治。

查體L4/5，L5/S1棘突部壓痛及叩擊痛，左臀部隆起廣泛壓痛，，股後部肌肉僵硬並壓痛，左下肢明顯變細，小腿外側感覺減退，壓之酸脹，膝腱反射減弱、跟腱反射減弱，左下肢直腿抬高試驗陽性。CT複查顯示，L4/5椎間盤、L5/S1椎間盤仍存有突出物，腰椎X平片顯示，生理曲度變直，L4/5、L5/S1椎間隙明顯變窄，左窄右寬，椎板有缺損影。診斷為腰椎間盤突出症手術後複發，完善各項常規檢查，收治住院治療。

患者於次日行第一次針刀治療，定點在L4棘突下緣，水平旁開3橫指和1橫指兩點，在L5棘突下緣水平旁開兩橫指處和一橫指處兩點、在左側臀中肌梨狀肌處、股後部坐骨神經干移行敏感點處、在腘窩橫紋上外緣坐骨神經分叉處、小腿外踝與腓骨小頭連線上下各1/3點處、外踝後下緣等點處定點，常規皮膚消毒，鋪洞巾，先行椎間孔外口神經根阻滯術。3分鐘後，持3號針刀先行椎間內口松解，在L4棘突下緣旁開一橫處，垂直皮膚進針刀，達小關節內側緣，穿過黃韌帶，此時患者酸脹感強烈並有向下肢放散感，針刀繼續向前深入，患者有向下肢強烈的竄麻感，針刀繼續深入達椎間盤後緣，輕刺切3刀緩慢退出針刀。在L5棘突下緣如上法隨後操作即可。緊接著在椎間外口松解，在L4/5間隙，針刀與人體縱軸呈45°向內刺入，患者因已行兩次手術，椎旁肌肉已經硬化。所以，針刀刺入時，阻力感較強，達上關節突下緣即L5橫突根部，針刀沿「6-9點」區域，貼骨緣進行切割治療，可聽到清脆的「喀嚓」聲，針下有鬆動感後，針刀繼續深入，達椎間盤後緣行刺切椎間盤3下，此時患者感覺有強烈的酸脹感並向下肢放射，出針刀。在L5/S1間隙處，針刀垂直皮膚進針，在進針過程中，將已變性的腰最長肌切開繼續深入，達L5/S1椎間孔「6點」鍾位置，稍提針刀沿骨緣切開松解2-3下，提起針刀斜向外達L5橫突下緣切割變性的髂腰韌帶，在此處松解時患者也感覺有向下的竄麻感和強烈的酸脹感，出針刀。在臀中肌疼痛硬結處，左手拇指抵住陽性反應點，右手持刀，刺入，刀刃致淺筋膜下時，針刀阻力感加大，行切割時患者酸脹難忍，要求暫停治療，休息一會。一分鐘後，在行切割，針下有鬆動感出針。在梨狀肌部點按壓痛點，刀口線與坐骨神經的循行方向一致，針刀垂直皮膚刺入，刀刃穿過深筋膜層時，患者出現同樣的酸脹感，考慮到患者是初次針刀治療，在此部松解時速度放慢針刀松解幅度減小並留針。稍後在股後緣處的坐骨神經干移行處的陽性反應點，針刀垂直皮膚進針，緩慢行神經觸擊術，患者有向下和向上的竄麻感，出針刀。在坐骨神經分叉處針刀垂直皮膚進針，刺達骨面即出針，在此處松解時患者僅有輕微酸脹感。在腘橫紋中點處，用左手拇指甲面向骨面方向按壓，針刀沿甲面刺入深達骨面，未作其他操作手法，出針。在如上述小腿外側上1/3處，針刀垂直皮膚進針深達脛腓骨間，以觸及腓深神經為目的，在此處患者酸脹感較強並有向下的放散感，出針刀。在下1/3處，針刀垂直皮膚進針，淺刺至皮下，再稍提針刀至皮下，傾斜針刀和皮膚平行沿腓淺神經支配區行小幅度的通透剝離，患者有輕微的竄麻感，出針刀。在外踝後外緣，相當於中醫學「崑崙穴」位置，垂直皮膚進針刀，達骨面稍提針刀行縱行疏通剝離，主要刺激了足背外側皮神經，出針刀，稍做壓迫。在腰部、臀部及股後部主要治療區敷醫用術後貼，其他治療部位用創可貼，整個針刀治療過程約十分鐘，術後行斜搬法整復，令患者平卧後，上抬左下肢，患者已感輕鬆自如。後囑患者自行移至手術推車，送入病房。

術後用藥：第一組，5％葡萄糖注射液250ml，加入林可黴素1．8g和地塞米松5mg；第二組，5％葡萄糖注射液250ml，加入川芎嗪注射液80mg；第三組，20％甘露醇注射液250ml。每日一次，連續3天。中藥：生黃芪30g，党參15g，生地15g，當歸20g，淮牛膝20g，雞血藤30g，補骨脂15g，紅花5g，丹參15g，防風10g，炙甘草10g。水煎服，共5劑，日一劑，早晚各服一次。

護理：常規護理。囑患者少行走運動，第二天可在病床上做直腿抬高及五點式挺腰運動。日兩次，一次每個動作不少於20次。

患者於10月 20日行第二次針刀治療，此時患者疼痛麻木癥狀已大部消失，直腿抬高實驗弱陽性，行走已輕鬆自如。經檢查後決定只松解L4/5、L5/S1椎間外口和臀中肌、梨狀肌陽性反應點。如上法操作後，患者輕鬆離開手術室，繼續使用如第一次使用後的藥物三天，余同。

3天後，患者自覺癥狀全部消失，要求出院回上海休養。同意出院並要求休息3個月並行功能康復鍛煉，隨時保持聯繫。1年後，患者從奧地利打電話告之一切正常，直至2006年，患者每年春節來電問候並彙報情況，告之一切都正常。

楊某某，男，43歲，江蘇無錫市人，某銀行司機，患者於20歲即從事司機工作。10年後，即出現行車時間長後，腰及右下肢酸脹，無麻木及疼痛癥狀。經多方治療近10年，主要行推拿按摩外敷中藥牽引及針灸理療等方法治療，效果不明顯。2003年10月，經人介紹至無錫中醫院要求針刀治療。

查體：L3、L4、L5棘突旁按壓緊張，L4棘突部有叩擊痛，局部疼痛感不明顯，臀中肌梨狀肌部壓痛不明顯，亦無緊束感，下肢部無明顯的疼痛及壓之酸漲，直腿抬高實驗陰性，CT顯示：L4/5椎間盤中央偏右後突出，神經根有受壓跡象，椎管無狹窄，黃韌帶無肥厚現象，L5/S1椎間盤僅見膨出徵象。未見增生現象，X平片顯示：L4/5椎間隙稍變窄，腰骶關節、骶髂關節正常，生理弧度自然，椎間關節無明顯變化。在查體時癥狀不能納入椎間盤突出症，但患者行車時間長後，出現典型的右下肢牽扯不適感。這種情況，根據以往治療經驗，單純用針刀治療局部有效，但療效不能持久，屬於中醫「虛寒性」腰痛範圍，該患者中醫辨證，面色淡白，舌胖大，質淡，苔白，脈虛，小便頻數，時有腰腿發涼，屬虛寒性腰痛。和患者交流後，說明以針刀為主，局部和整體的治療方案。患者表示同意接受，擬在門診治療。

第一次治療，選L4、L5椎間外孔、臀中肌及坐骨神經干處，和穴位以腎俞、委中為主穴配太溪、命門、次髎、腰陽關、委陽，部位行針刀治療。在L4/5椎間孔處，以L4棘突下緣水平旁開3橫指，針刀與人體縱軸刺入，達「6點」鍾位置，患者感強烈的酸麻感並向下肢放散，在此處沿椎間孔「6-9點」位置，行切開松解，出針刀。在臀中肌梨狀肌部垂直皮膚進針刀，以刺激肌肉為主，用刺切的手法治療，患者有較強的酸脹感，在腎俞、腰陽關、命門、次髎、委中、太溪、委陽治療，針刀垂直皮膚進針刀，針刀在上述穴位時，患者酸脹感強烈，特別在命門、次髎部位治療，當針刀達骨面時，行輕切割及擺動手法時，患者在強烈的酸脹感之後，當時述說有松解感和局部發熱的感覺。

術後第二天，患者打來電話，腰部針刀治療部位酸脹感仍然強烈，要求及時複診，術部帖敷「醫用術後貼」並開中藥：吳茱萸10g、制附子5g、乾薑10g、肉桂10g、淮牛膝10g、獨活10g、威靈仙10g、制細辛3g、當歸15g、雞血藤30g，上藥水煎服，日一劑，早晚各一次服用，共5劑；囑6天後複診。6日後，患者複診。面容帶喜色，告之，開車時間長後，腰及下肢酸脹感減輕，精力也較前集中，但仍有如前癥狀。

第二次治療，腰及下肢部如第一次治療，在穴位處除用第一次選穴治療外，又選用氣海、關元治療，令患者仰卧位，在氣海、關元定點，常規皮膚消毒，用左手拇指點按穴位後，右手持4號針刀垂直皮膚進針，刺入腹白線約1㎝處，患者感向腹腔及腰部股前側放散感，出針刀。患者即感一種前所未有的輕鬆感，囑患者在腰部、腹部穴位處帖敷「醫用術後貼」，患者5分鐘後自感，帖敷處發熱，略有皮膚刺激性辛辣感。中藥在上方基礎加入党參15g、生黃芪30g，繼服7劑治療，囑患者注意休息。

第三次複診，患者感酸脹感較第一次治療又有好轉，心情也較放鬆，睡眠也較以前好，自述性功能也有所改善，胃寒已經消失，精力更加充沛。查體:腰部叩擊痛基本消失，未見異常徵象。第三次治療，針刀主要在上述穴位部刺切，術後帖敷「醫用術後貼」。

為鞏固療效及較徹底治療，囑患者又如上法治療三次，該患者共治療六次，不但腰及下肢如前酸脹感消失，而且精力及精神上也有很大的改善。一年後隨訪，一切正常。