非小細胞肺癌的外科治療

非小細胞肺癌的外科治療

【名稱】

非小細胞肺癌的外科治療

【概述】

原發性支氣管肺癌（簡稱肺癌）是起源於支氣管黏膜或腺體的肺部最常見的惡性腫瘤。肺癌的發病率和死亡率是惡性腫瘤中連續60年來惟一逐年明顯上升的腫瘤。根據1992年WHO對50個國家的統計：全世界每年新發生的肺癌人數為60萬～90萬人，平均年死亡率為30～40/10萬人口。近年來多數西方國家的肺癌年死亡率上升至50～80/10萬人口。我國肺癌年死亡率為30～40/10萬人口，每年死於肺癌的人數為52萬人，約佔我國全年惡性腫瘤死亡人數的1/5。從20世紀70年代到90年代，肺癌死亡率上升了147.4個百分點，成為我國城市人口中四大惡性腫瘤死亡原因之首。值得注意的是，有關專家以英國肺癌發病率增長情況來推測我國的發展趨勢，認為至2025年肺癌年死亡人數可達90萬人。過去，肺癌發病率上升主要見於男性，但現在，女性患者急劇增加，男女之比由8︰1降到2︰1。這與20世紀某些環境因素有關，如吸煙、城市污染和特殊的工業接觸。能獲得手術治療機會的肺癌，僅占就診肺癌患者總數的15%～20%，這些都說明肺癌對人類健康的嚴重威脅。

1．病因（Etiology） （1）煙草：吸煙是引起肺癌的重要因素。男性吸煙者患肺癌的危險性是不吸煙者的10倍，重度吸煙者是不吸煙者的20倍。同時，每天吸煙數目越多，持續年數越長，則患肺癌的機會越大。煙草中含有多種致癌物，主要的是3，4-苯丙芘。現在認為吸煙不但與鱗癌和小細胞癌有關，而且與腺癌也有關。故不吸煙和戒煙是預防肺癌最好的辦法。（2）大氣污染：大約10%的肺癌發生於非吸煙者，這主要是污染的大氣環境中致癌因素所致。城市居民患肺癌的機會比農村居民高2倍，說明城市空氣中有較高濃度的致癌物，它們是機動車和廠礦排出的大量含苯丙芘的有毒氣體、二氧化硫及砷化合物等。因此控制和減少大氣污染亦是預防肺癌的重要措施之一。（3）職業關係：經常接觸某些非金屬和金屬物質者，患肺癌的危險是普通人的6～10倍。石棉工人、礦工、紡織工和建築工人等肺癌的發生率較高。接觸放射性物質如²¹⁰釙、⁶⁰鈷、⁹⁰鍶等也能誘發肺癌。煙草與石棉有協同作用，重度吸煙的石棉工患肺癌的危險性是不吸煙和不接觸石棉者的92倍。（4）飲食因素：如果在飲食中長期缺乏維生素A，則容易發生肺癌，其發生率是不缺乏維生素A者的3倍。若飲食中膽固醇攝入過多，亦使肺癌發生率增高。（5）遺傳因素：許多家族有多人患肺癌或其他腫瘤的歷史。有腫瘤家族史者肺癌的發生率較無家族史者高2.5～3倍。

2．病理（Pathology） （1）大體特點：肺癌多發生在右側（6︰4），上葉較下葉多見，中葉較少。上葉肺癌位於前段者居多。肺癌發生的解剖部位為：①中央帶：指主支氣管、葉支氣管和下葉基底段支氣管的總干；②中間帶：第3、4、5級支氣管；③周圍帶：6級以下及細支氣管。放射診斷學將發生在①和②的腫瘤稱為中心型肺癌，發生在③的稱為周圍型肺癌。約50%～60%的肺癌屬周圍型。中央帶和中間帶的肺癌，20%～40%在前者，60%～80%在後者。①中央帶和中間帶的腫瘤：為堅硬、不規則的腫塊，大小不一。支氣管腔內部分的表面糜爛、潰瘍，可部分或全部阻塞支氣管。支氣管外，腫瘤可不同程度的侵入到周圍的肺實質。當支氣管腔被完全阻塞時，其遠端肺不張或有繼發性炎症改變，如肺炎、肺膿腫和支氣管擴張。腫瘤切面呈灰白色，質地均勻。②周圍型肺癌：觸之硬，形狀不規則。與周圍肺組織的界線有的較清楚，有的不清楚。切面質地均勻。小的腫瘤一般為實質性的，大的腫瘤中心區可有壞死、空洞。覆蓋在腫瘤表面的肺組織，其臟層胸膜可有皺縮或肚臍征。

（2）組織類型：WHO最新的組織學分類為鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌佔全部肺癌病例的90%以上，是胸外科醫師最為關注的。WHO/IASLC肺上皮腫瘤組織學分類（1999年）如下。1.鱗癌　　　　變型1.1　乳頭狀1.2　透明細胞1.3　小細胞1.4　基底細胞樣2.小細胞癌　　　變型2.1　複合小細胞癌3.腺癌3.1　　腺泡樣3.2　　乳頭狀3.3　　細支氣管肺泡癌3.3.1　　非黏液性3.3.2　　黏液性3.3.3　　黏液非黏液混合型或未確定型3.4　　伴黏液形成的實體腺癌3.5　　混合型腺癌　　　　變型3.5.1　　高分化胚胎樣腺癌3.5.2　　黏液樣（「膠樣」）腺癌3.5.3　　黏液囊腺癌3.5.4　　印戒樣腺癌3.5.5　　透明細胞4.大細胞癌　　　　變型4.1　　大細胞神經內分泌癌4.1.1　　複合大細胞神經內分泌癌4.2　　基底細胞樣癌4.3　　淋巴上皮瘤樣癌4.4　　透明細胞癌4.5　　桿狀表型大細胞癌5.腺鱗癌6.含多形性，肉瘤樣或肉瘤成分的癌6.1　　含紡錘形細胞和（或）巨細胞的癌6.1.1　　多形性癌6.1.2　　紡錘形細胞癌6.1.3　　巨細胞癌6.2　　癌肉瘤6.3　　胚胎細胞瘤（肺胚胎細胞瘤）7.類癌7.1　　典型類癌7.2　　不典型類癌8.唾液腺型癌8.1　　黏液表皮樣癌8.2　　囊腺癌8.3　　其他9.不能分類的癌

①鱗狀細胞癌：約佔20%～35%。鱗癌以中等分化或低分化者為主，分化好者較少。角化和（或）細胞間橋為鱗癌的組織學特點，超微結構的特徵是癌細胞之間有橋粒連接和張力細絲附著。鱗癌約有2/3是中心型，因腫瘤常向支氣管周圍擴展，易壓迫管腔使之縮窄，故黏膜面無明顯隆起性病變。周圍型鱗癌常有中心壞死而形成空洞。鱗癌多發生在男性，與吸煙有密切關係。此型轉移較慢，大多沿淋巴途徑，主要是向肺門縱隔淋巴結轉移。血行轉移發生在晚期，屍檢中約1/4病例有肝、腎上腺、腎和骨的轉移。②腺癌：約佔30%～50%，是肺癌的主要類型之一，近年研究證實腺癌的發病率已超過鱗癌。該型特點為立方狀到柱狀細胞排成腺泡或小腺體，含有或不含黏液，可呈乳頭狀。電鏡檢查為細胞間微腔及（或）細胞內微腔，表面有微絨毛，胞漿內有黏液分泌顆粒，細胞膜間緊密連接，Ⅱ型細胞來源者可有環層小體。根據組織結構和細胞特徵，腺癌可分為腺泡癌；乳頭狀癌；細支氣管肺泡細胞癌和有黏液形成的實體癌。腺癌主要為周圍型，但有1/4在中心部位。男女之比為2︰1，但在女性，腺癌常較鱗癌多見。胸水及血行播散較多見。腺癌常有胸膜凹陷。③小細胞癌：約佔15%～35%。未分化型小細胞癌的特徵是：略大於淋巴樣細胞的小細胞呈彌散性生長。核為圓形，染色深，胞漿少，核仁不明顯。電鏡檢查可見神經分泌顆粒。此型多為中心型（4/5），少數發生在肺周圍。早期可侵入淋巴管，常受累的淋巴結是支氣管旁、肺門、縱隔淋巴結。血行播散也較早。說明其惡性程度高，但對化療和放療敏感。治療和預後與其他三大類型肺癌有明顯不同。為便於對比分析，目前將肺癌分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌。④大細胞癌：約佔1%～5%。組織學定義為無鱗癌、腺癌或小細胞癌特徵的未分化癌。主要特徵是癌細胞較大，由含中等量到大量胞漿的多角細胞組成。此型較少見，但擴散較快，且預後差。多為周圍型，亦可發生在中央部位。 （3）肺癌的播散①直接浸潤：肺癌可直接侵犯鄰近的肺實質，或沿支氣管播散。肺組織的小血管、肺靜脈和淋巴管最易受累，而肺動脈和胸膜對癌細胞則有一定的抵抗力，主動脈對癌組織浸潤的抵抗力最強。肺癌也能直接侵犯胸腔內的毗鄰結構，當中央型肺癌累及肺門淋巴結時，則形成腫塊，癌腫直接向縱隔播散，侵犯喉返神經、膈神經、肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈、主動脈弓、食管、心包、心臟及其大血管。縱隔內轉移性淋巴結浸潤上腔靜脈、喉返神經、膈神經和食管也較常見。周圍型肺癌可向各個方向直接擴散，累及壁層胸膜及胸壁，侵及肋骨、肋間肌及附近組織。肺尖部癌可侵及臂叢的下部神經干、交感神經鏈、椎體，患者出現Pancoast綜合征。若癌腫侵及臟層和壁層胸膜，並快速播散，則產生胸水。②淋巴轉移：肺癌轉移的主要途徑是淋巴轉移。常見的是先轉移到肺葉內淋巴結，隨之轉移到肺門淋巴結，然後轉移到縱隔淋巴結。亦可發生跳躍性轉移，即直接轉移到縱隔淋巴結，而不累及肺葉和肺門淋巴結。在胸外以鎖骨上淋巴結轉移為多見。③血行轉移：肺癌的血行轉移較為常見，當肺靜脈系統被癌腫侵犯及癌細胞進入血液後，癌細胞便進入體循環而造成肺癌血行轉移。資料顯示，各遠處器官轉移依次為肝臟38.5%、腎上腺26.4%、腦18.4%、骨骼15.5%和腎臟14.3%。骨轉移以肋骨和脊柱較多見。血行轉移與淋巴轉移多為同時發生。

3．臨床表現及診斷（Clinical Presentation and Diagnosis）雖然所有年齡組的人都可患肺癌，但30歲以下的人畢竟少見，肺癌最多見於50～70歲年齡組。5%～10%的肺癌患者無任何癥狀，腫瘤是在常規胸部Ｘ線檢查時發現的，這類患者多數是肺內孤立結節影。因此，40歲以上的吸煙男子，應該定期Ｘ線胸片檢查。少數無癥狀的患者，甚至胸部Ｘ線檢查也是陰性的，僅僅痰細胞學檢查陽性提示肺癌的存在。多數肺癌患者有一個或多個癥狀。老年人由於感受能力降低，癥狀的出現和程度可能晚於和低於非老年人，在臨床診斷中值得注意。（1）支氣管肺部表現①咳嗽：腫瘤刺激支氣管引起咳嗽。約有70%的肺癌患者主訴咳嗽，是肺癌最常見的癥狀。肺癌主要是刺激性咳嗽，痰液多少不定。應注意與其他慢性肺部疾病引起的咳嗽鑒別，一旦咳嗽性質改變或頻度增加，很可能為肺癌。②咯血：腫瘤潰破可引起咯血。約有50%的肺癌患者痰中帶血絲或小血塊，咯血量較少，持續時間不等。大口咯鮮血者少見，但隨著腫瘤的發展，瘤組織侵蝕破入大血管，可發生大咯血，咯血量達500～1000ml或更多。③胸痛：腫瘤累及到壁層胸膜而引起胸痛。約有30%～50%的患者出現肺性胸痛，但由於老年患者痛覺感受能力較差，故胸痛出現較非老年者為晚。一般多為間歇性鈍痛，常伴有胸悶，有時也為劇痛，且呈持續性和固定痛。當肺尖Pancoast瘤壓迫臂叢神經並累及頸交感神經時，不但發生上肢的劇烈疼痛，而且可出現Horner綜合征。④發熱：多因腫瘤阻塞支氣管，使之引流不暢，發生肺部炎症和肺不張所致。如果瘤體較大，並有壞死和毒素吸收，也可出現高熱。周圍型孤立性肺癌，有時也有高熱，這可能為瘤體本身所引起，即所謂「癌性熱」。這種高熱經反覆抗炎治療而不消退，有的出現弛張熱達數月之久。一旦腫瘤切除，體溫立即恢復正常。因此，對高熱者不能只考慮肺部炎症，也可能是癌性熱。（2）肺外表現①胸內表現：當腫瘤侵犯胸膜、胸壁、膈肌及縱隔器官時，則出現相關的肺外胸內表現。如大量胸水可造成氣短；聲音嘶啞說明喉返神經受累引起了聲帶麻痹；患側膈肌明顯升高，呼吸時有反常運動，尤其在透視下令患者短促呼吸表現最為明顯，則為腫瘤侵犯膈神經所致；上腔靜脈受壓造成上腔靜脈綜合征。這些均為肺癌晚期之表現。②胸外表現：肺癌最多見的胸外表現是杵狀指（趾）和增生性骨關節病，常累及手指、腕、膝及踝關節，可出現關節腫痛及僵硬。小細胞癌可有內分泌異常表現，如庫欣綜合征、抗利尿激素分泌異常、高鈣血症、促性腺激素分泌過多及神經肌病等。血液系統可表現為貧血、再生障礙性血小板減少性紫癜和彌散性血管內凝血，後者在胸腔手術時有出血傾向，應特別注意。上述癥狀和體征的原因雖未完全明了，但在腫瘤切除後可減輕或消失，而且這些癥狀和體征可出現在肺癌被發現之前，這在診斷上有較重要的意義。③胸外轉移表現：肺癌可向淋巴結、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉移。有的轉移可能為肺癌最早的表現。轉移早期常無癥狀，晚期則產生相應的癥狀和體征。腺癌和小細胞癌可發生早期血道轉移。在決定肺癌手術前應對重要器官進行檢查，以排除轉移。④非特異癥狀：1/3的患者主訴體重下降。其他癥狀還有厭食、乏力、虛弱等。並可出現惡液質。

（3）影像學診斷影像學檢查對發現和診斷肺癌有重要價值，也是手術治療的主要依據。目前新的影像學檢查方法不斷出現，但並沒有削弱普通胸部X線攝片的作用，它仍是最經濟而有效的檢查方法。①X線檢查：傳統的X線檢查是肺癌影像診斷的首選。標準後前位和側位胸片不但能發現病變的大小和範圍，而且可避免遺漏心臟後的肺部異常陰影。必要時攝斷層片，可顯示周圍型肺部病變內有無鈣化及瘢痕樣表現。中心型肺癌，斷層片可顯示主支氣管有無狹窄、阻塞及管腔內腫塊。電視透視可動態觀察肺部病變及膈肌運動情況，對確定腫瘤是否侵犯膈神經有幫助。②CT檢查：疑診肺癌的患者應常規行CT檢查：a.中心型肺癌，CT掃描可發現或證實肺門周圍腫塊，還可顯示受累主支氣管變窄、扭曲、管壁增厚等情況；b.周圍型肺癌，CT可檢出直徑＜3mm的小結節，並能清楚的顯示腫瘤邊緣是否整齊，有無短毛刺，是否呈分葉狀，以及有無鈣化及小空洞；c.顯示椎體是否受侵最清晰；d.可以發現常規X線胸片不能顯示的胸腔積液；e.評價上縱隔淋巴結是否腫大（直徑＞1cm）最有價值；f.胸部CT檢查應常規包括上腹部。如此，可以檢出肝或腎上腺的轉移灶。③MRI檢查：胸部MRI掃描不但能從橫斷位、冠狀位和矢狀位等多個平面進行觀察，而且可以用不同參數（T1、T2及質子密度）增進對疾病的檢出率和鑒別能力。MRI還可利用血液的流空效應，區別肺門區腫瘤及血管。近年來的研究表明，在某些方面MRI診斷肺癌的價值優於CT，例如，顯示肺門和縱隔淋巴結轉移，腫瘤對縱隔胸膜和器官的侵犯，腫瘤對胸壁和胸膜的侵犯，肺上溝瘤的侵犯範圍，以及區分腫瘤與阻塞性炎症或不張。另外，MRI對身體無射線損傷，且不用造影劑即可直接顯示血管。然而，目前MRI只在某些患者中應用，還不作為常規。④正電子發射體層攝影（PET）檢查：FDG-PET顯像通過了解病變的葡萄糖代謝活性及其變化對肺癌進行診斷。診斷肺部腫塊良惡性的敏感度和準確度分別是94%和82%，同CT相比，PET能更準確的鑒別肺部腫塊的良惡性及確定縱隔淋巴結轉移分期，是一種較好的無創性肺癌診斷技術。PET功能顯像與CT等形態學檢查相互結合對臨床有更大的幫助。⑤超聲檢查：肝和腎上腺超聲檢查可發現有無轉移。近年來，有些學者開展腔內超聲對肺部腫瘤和淋巴結轉移進行診斷。包括經食管和氣道超聲兩個途徑。食管超聲縱隔淋巴結掃描，能較為準確地判斷縱隔淋巴結的性質，對良惡性的判斷，準確率可達80.4%～87.2%，而CT則為33%～41%。對於有肺門或縱隔淋巴結轉移的進展期肺癌和毗鄰食管的肺癌，在腔內超聲引導下經食管行淋巴結或腫瘤針吸活檢，其準確性更高。經氣道超聲判斷中央型肺癌的範圍及周圍情況的準確率為92.6%～97.8%，對於肺門和縱隔淋巴結，氣道超聲引導下的穿刺活檢陽性準確率和陰性準確率分別為94.6%和91.2%。以上各種影像檢查對發現肺部陰影和定位都有決定性作用，但是這些方法都不能準確確定病變的性質（良性或惡性），有時會出現假陽性和假陰性。肺癌確診，尚必須依靠其他一些診斷方法。

（4）其他診斷方法①痰脫落細胞學檢查：肺癌確診的方法之一是痰中查到脫落的癌細胞。其優點是：a.患者無痛苦，方法簡便，可多次重複；b.對中央型肺癌或伴有咯血者確診率較高，陽性率在52%～87%；c.可確定腫瘤的組織學類型，準確率可達85%左右。為提高陽性率，除應進行多次新鮮痰液的採集檢查外，必要時可在霧化後咳出較深部之痰液送檢。②纖維支氣管鏡檢查：此項檢查的主要優點為：a.能直視病變並取活檢；b.可以了解病變的部位，以決定手術切除的範圍和種類；c.周圍型病變，經支氣管看不到，可通過支氣管鏡放入穿刺針，在電視透視引導下進行穿刺活檢；d.操作簡單，容易掌握，患者痛苦小，易於接受。痰細胞陽性的隱性肺癌，主要依靠反覆支氣管鏡檢查，才能找到病灶，並可定位進行手術切除。③經皮肺穿刺活檢：操作簡便，患者痛苦小，檢出率高，其陽性率可達80%以上，氣胸發生率在10%以下。多在電視透視下、CT指引下或超聲指引下進行，是一種較為安全和實用的診斷方法。④電視胸腔鏡：能對胸膜腔進行全面的觀察並進行胸膜活檢；對肺周圍型的小結節可行楔形切除做病理檢查；能進一步證實食管腔內超聲檢查發現的下縱隔腫大淋巴結，對左側主肺動脈窗和隆嵴下偏後方腫大淋巴結的發現有重要價值。該項檢查要選擇性應用。⑤縱隔鏡：經頸部縱隔鏡檢查判斷氣管前間隙淋巴結和偏前方的隆嵴下淋巴結的性質，是目前常用的一種侵襲性檢查手段，其準確率為93.6%。其他區域的淋巴結不適合該方法檢查。當CT證明縱隔淋巴結直徑＞10mm，且必須確定肺癌為不能手術時，常推薦作縱隔鏡檢查和活檢。許多組淋巴結，例如隆嵴後亞組、心包旁組、食管旁和主動脈旁組，縱隔鏡不能檢查到，此時可應用左側胸骨旁徑路施行縱隔檢查。有些肺癌患者，可採用縱隔鏡對這些區域的腫大淋巴結進行活檢。⑥剖胸探查：少數患者，臨床和影像學檢查懷疑肺癌，但缺乏病理學診斷根據，可剖胸探查，以便確診和治療。剖胸開始時，切口宜小，若癌瘤已廣泛擴散轉移，則採取診斷所需組織後即關胸。如果病變尚有切除可能，則擴大切口，行切除手術。

4．肺癌TNM分期（Staging of Lung Cancer）國際抗癌協會（UICC）制定的肺癌TNM分期方法，對於估計病情、指導治療及判斷都具有十分重要的作用，使國際間的交流與合作有了一個統一的標準。1997年Mountain和Dresler根據5 319例原發肺癌患者的臨床資料，提出了最新肺癌國際TNM分期標準。這一最新分期的指導方針是把具有相似的預後和治療選擇的患者歸在同一分期中，使新的分期標準對患者預後的估計和治療方案的選擇有更大的指導意義，並且盡量不打亂原先的分期標準。目前該標準已被AJCC（美國癌症聯合會）和UICC所採納，ATS（美國胸腔學會）與ERS（歐洲呼吸學會）亦建議採用此分期標準。

（1）肺癌TNM的定義原發癌（T）（primary tumor）T_x：原發腫瘤部位無法判斷，在痰液或支氣管沖洗液中發現腫瘤細胞，但在X線或支氣管鏡下未發現癌腫。T_o：無原發癌的證據。T_is：原位癌。T₁：癌腫的最大直徑≤3cm；在葉支氣管或以遠；被肺組織或臟層胸膜包繞。T₂：癌腫的最大直徑＞3cm；侵及主支氣管，但距隆嵴≥2cm；侵及臟層胸膜；伴隨的肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區域，但未累及全肺。T₃：任何大小的癌腫如直接侵及胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包；或腫瘤侵及主支氣管，距隆嵴＜2cm；或伴隨的肺不張或阻塞性肺炎範圍達全肺。T₄：任何大小的腫瘤如侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆嵴；或伴有惡性胸水或心包積液；或原發腫瘤的同一肺葉內有散在腫瘤結節。區域淋巴結（N）（regional lymph nodes）N_x：無法證實區域性淋巴結的轉移情況。N₀：無區域性淋巴結轉移。N₁：同側支氣管周圍和（或）同側肺門和肺內淋巴結轉移；癌腫直接侵及肺內淋巴結。N₂：同側縱隔淋巴結和（或）隆嵴下淋巴結轉移。N₃：對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移。遠處轉移（M）（distant metastasis）M_x：無法證實有無遠處轉移。M₀：無遠處轉移。M₁：有遠處轉移（包括同側或對側非原發腫瘤所在肺葉內出現腫瘤結節）。註：①在少見的情況下，表淺的腫瘤僅侵犯支氣管壁，不論其範圍大小，即使已侵及主支氣管的近端，仍列為T₁。②肺癌伴發的胸腔積液多數是由腫瘤引起，但少數患者的胸腔積液經多次細胞學檢查均為陰性，並且為非血性也非滲出性，如臨床上也認為積液不是腫瘤直接引起的，則胸腔積液不作為分期的考慮因素，患者仍應定為T₁、T₂或T₃。心包積液也遵循此原則。③位於原發腫瘤同側肺而非同一肺葉的轉移結節定為M₁。

（2）肺癌的臨床分期隱性癌：T_xN₀M₀0期：原位癌T_isN₀M₀Ⅰa：T₁N₀M₀Ⅰb：T₂N₀M₀Ⅱa：T₁N₁M₀Ⅱb：T₂N₁M₀　　T₃N₀M₀Ⅲa：T₃N₁M₀　　T₁N₂M₀　　T₂N₂M₀　　T₃N₂M₀Ⅲb：任何T、N₃、M₀　　T₄、任何N、M₀Ⅳ：任何T、任何N、M₁

（3）肺癌的淋巴結分區：最新的肺癌分期標準，推薦採用區域淋巴結分區方案，綜合了過去10年所採用的兩種方案的特點，將縱隔、肺門和肺內淋巴結分為14區（圖1，2）。

圖1　肺癌分期的淋巴結分區位置示意圖 （圖內數字為淋巴結分區號 R：右側 L：左側） 1-主動脈；2-肺動脈；3-下肺韌帶；4-奇靜脈；5-頭臂動脈

圖2　第3、5、6區淋巴結位置示意圖 1-主動脈；2-肺動脈；3-左肺動脈；4-動脈韌帶；5-膈神經 1位數的淋巴結上縱隔淋巴結：1．最上縱隔；2．氣管旁；3．氣管前（3a前縱隔組3p後縱隔組）；4．氣管支氣管（包括奇靜脈淋巴結）。主動脈淋巴結：5．主動脈下（主肺動脈窗）；6．主動脈旁（升主動脈旁或膈神經旁）。下縱隔淋巴結：7．隆嵴下；8．食管旁（隆嵴以下）；9．下肺韌帶。2位數的淋巴結10．肺門淋巴結；11．葉間淋巴結；12．葉淋巴結；13．段淋巴結；14．亞段淋巴結。1位數的淋巴結（1～9區）為N₂淋巴結，都包裹在縱隔胸膜以內，其中特彆強調的是經縱隔鏡作淋巴結活檢時，如果沒有造成氣胸的話，應將此淋巴結歸為N₂淋巴結；如果並發氣胸，則有可能取的是N₁淋巴結。2位數的淋巴結（10～14區）為N₁淋巴結，均在縱隔胸膜折返區以遠，其中10區為肺門淋巴結，11～14區為肺內淋巴結。對於N₃淋巴結，則包括對側縱隔、肺門淋巴結和雙側的斜角肌、鎖骨上淋巴結，而頸部、腋下等部位的淋巴轉移，則屬於遠處轉移（M1）。但頸部與鎖骨上淋巴結的分界線有時難以劃分，ATS與ERS的建議是：如果難以確定是鎖骨上（N₃）還是頸部（M₁）淋巴結轉移，應把患者歸在預後相對較好的分期中。新的肺癌國際分期標準，已經AJCC和UICC討論通過，在全世界推廣使用，但新標準中仍存在需要進一步改進的問題。例如，新的標準中沒有列出對與某些分期所需要活檢的淋巴結的數目，如一個T₁或T₂的患者，經過肺葉切除術而沒有作縱隔淋巴結活檢，定為T_1～2N₀M₀，而另一個手術患者經縱隔4～6個不同區域的淋巴結活檢且術後為陰性，也定為T_1～2N₀M₀，雖然兩人同為Ia或Ⅰb期，但2人的生存期很可能是不同的。此外，新的分期標準中沒有考慮靜脈、淋巴管和神經受累對於預後的影響，因為有資料表明這些結構的受累程度也是影響預後的重要因素。總之，新的肺癌國際分期標準較舊標準更加客觀、實用，有更好地重複性，它在全世界的推廣應用將有助於肺癌的防治和研究，其不足之處有待於臨床醫師和科研人員在實踐中，不斷地補充和完善。

大多數肺癌在發現時，已有遠處轉移，此時已不能把肺切除術作為主要的或惟一的治療方法。而對於較局限的非小細胞肺癌，手術切除是最為有效的治療方法。1933年Graham和Singer成功實施全肺切除術，從此開創了肺癌外科治療的先河。隨後人們逐步認識到較小範圍的切除可以降低手術死亡率，如肺葉切除術、肺段切除術，以及從20世紀40年代末開始的支氣管成形袖式肺葉切除術等。現在不少大的醫院都可進行隆嵴成形、血管成形手術。新的醫療器械如手術縫合器不斷地問世，使得肺切除術更為安全快捷、創傷也更小。

【適應證】

（1）Ⅰ、Ⅱ期的非小細胞肺癌。（2）病變局限於一側胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小細胞肺癌。（3）個別Ⅳ期非小細胞肺癌，如單發的腦轉移或腎上腺轉移。（4）高度懷疑或不能排除肺癌，但又無法得到病理證實，不宜長期觀察，且病變能完整切除者。（5）癥狀嚴重的中晚期患者，如嚴重出血、感染，非手術方法難以控制，從減症的目的出發可行姑息性切除。

【禁忌證】

（1）已有遠處轉移，如肝、腎、骨骼等。（2）有明顯的、廣泛的縱隔淋巴結轉移，尤其是對側縱隔淋巴結轉移。（3）有明顯的上腔靜脈壓迫綜合征以及氣管隆嵴增寬、固定。（4）已有神經受侵者，如喉返神經、膈神經麻痹。（5）心肺功能極差或有其他重要器官及系統的嚴重疾病，不能耐受手術者。手術禁忌證並不是絕對的，一方面可以通過積極治療，改善患者的不利情況，原來不適宜手術的，經過放射、藥物治療，局部病變及全身狀況有進步，又能夠接受手術。另一方面，有些過去認為是禁忌證，經過實踐認為仍可進行手術，如局限於一側的胸膜轉移及惡性胸水，一側的鎖骨上單發淋巴結轉移，經過積極的手術治療，均能取得一定的效果。胸腔以外的多發轉移是手術的絕對禁忌證。腦部的單發轉移，在除外全身其他部位轉移的情況下，完整地手術切除原發和轉移灶仍能取得一定的存活率。一側腎上腺的孤立轉移，在除外全身其他部位轉移的情況下，完整切除肺部及腎上腺病灶也是可選擇的方案，其效果有待進一步觀察。高齡及輕、中度的肺功能減損列為相對禁忌證。一般認為60歲以上的老年人應慎重考慮行全肺切除術，尤其是右全肺切除術，但也有人認為全肺切除的限制應是70歲左右。肺功能檢查對判斷肺的功能狀況，以及對肺切除術的耐受能力，目前仍是最客觀的評價手段，但其結果也僅供參考，因為肺功能指標受很多因素影響，況且目前籠統測定的是雙肺功能，還不能實現單側肺功能的測定。

【操作方法】

1．手術及術式選擇肺癌手術有三個要點：①確定診斷及分期；②完整切除腫瘤組織；③淋巴結清掃及分區取樣。如果不能完整切除，則手術是弊大於利，應盡量避免。但是，手術切緣陽性（通常是支氣管殘端）、肺實質內發現亞臨床病灶或未被懷疑轉移的淋巴結呈陽性結果等情況，可能是不可避免的。另外，一些術前被認為是可以完整切除的患者，開胸後發現病變廣泛，不得不放棄原來的手術計劃，如胸膜廣泛轉移等。更常見的情況是術前懷疑但未能證實，開胸後才證實重要器官被侵犯，無法切除，最終只好放棄手術。術前沒有病理證實的肺部病變，在確定手術方式前一般應行術中活組織檢查，對任何有懷疑的結節、胸膜組織、肺實質的病灶及胸水均應行病理檢查。一些高度懷疑為肺癌，而病理標本不易取得時，可以行肺葉切除。但是，在沒有病理證實的情況下，不可行全肺切除或擴大性肺葉切除術（肺葉切除加淋巴結清掃）。肺切除手術方式的選擇，主要依據腫瘤侵犯的部位、範圍及患者呼吸功能儲備情況而定。一般可分為楔形或局部切除、肺段切除、肺葉切除或袖式肺葉切除、全肺切除術。（1）肺葉切除術：適合於病變局限於一個肺葉內的肺癌。肺葉切除能將腫瘤所在的肺葉連同引流的葉支氣管周圍的淋巴結及縱隔淋巴結一同切除。既能徹底切除腫瘤組織，又能最大限度地保留正常肺組織，患者一般都能耐受手術。手術併發症和死亡率明顯低於全肺切除術，是目前肺癌外科治療的首選手術方式。雙葉肺切除是指同時切除右側的上葉和中葉，或者右側的中葉和下葉。前者適合於周圍型肺癌跨葉裂生長，後者主要適合於中葉或下葉的中央型肺癌，病變位於中、下葉開口附近，只有行雙葉肺切除才能完整切除腫瘤組織。少數情況下行雙葉肺切除的原因是肺葉間血管或淋巴結的侵犯所致。袖式肺葉切除術，包括支氣管袖式及血管袖式肺葉切除術，是將患病肺葉同相連的一段主支氣管或肺動脈干一併切除，再將支氣管或血管對端吻合的成形術。如此可以保留有用的肺組織，避免行全肺切除術。主要適用於上葉中央型肺癌累及上葉支氣管開口，或（和）肺動脈干時。袖式肺葉切除在完整切除腫瘤及清掃淋巴結上，不及全肺切除術乾淨徹底，對肺功能減損的患者是一種替代辦法，但不能常規替代肺功能良好患者的全肺切除術。（2）全肺切除術：當肺葉切除術無法完整切除病變時，可考慮行全肺切除術。通常適合於以下情況：中央型肺癌累及主支氣管；肺實質內巨塊型的癌腫跨葉裂生長或侵犯葉間血管及淋巴結；轉移淋巴結累及主支氣管。全肺切除術（尤其是右全肺切除術），可導致一半以上的肺功能和肺血管床減損，手術風險和併發症較肺葉切除術大，手術死亡率大約是肺葉切除術的2倍，達4%～5%或更多。擴大性全肺切除術有以下三種：①心包內全肺切除術，是最常用的一種形式，是指當中央型肺癌侵及肺動、靜脈近根部，已無法或不宜在心包外結紮處理肺血管時，可打開心包，處理肺動、靜脈，並行全肺切除術。②主動脈弓上全肺切除術，當病變累及左主支氣管近開口處，須行左全肺切除時，左主支氣管在接近開口處切除，即在主動脈弓的上方切除。③隆嵴重建全肺切除術，當病變侵及隆嵴甚至遠端氣管時，需要將下段氣管、隆嵴，一側主支氣管及全肺（通常是右側）一併切除，然後行氣管和另一側主支氣管的吻合，重建氣道。（3）肺段切除術：適用於心肺功能較差，病變位於肺周邊，且病灶較小局限於某一肺段的肺癌患者。儘管從理論上講，任何一個肺段均可行肺段切除術，但以上葉各段及下葉背段採用該術式的較多。舌葉的切除包含兩個肺段，也歸入肺段切除的範疇。1973年Jensik等第一次報道大宗的肺段切除治療肺癌的病例，123例中5年、10年生存率分別達56%和27%。儘管有報道認為肺段切除術的局部複發率高於肺葉切除術，但最終的生存率差別並不十分顯著，因此對心肺功能不佳的患者，該術式仍可供選擇。（4）楔形切除術：同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖結構進行的術式。只適合於少數全身情況很差的患者，病變應小於3cm，位於肺的外1/3，沒有支氣管腔內的播散，無區域淋巴結及遠處轉移，切緣應為陰性。如果嚴格選擇病例，也可獲得較好效果。（5）電視胸腔鏡輔助性手術切除：電視胸腔鏡輔助開胸手術（video-assisted thoraco-surgery，VATS）近年來廣泛應用，這種手術方式有其明顯的優越性，是微創胸部外科的重要手段。但無論採取何種方式，其外科手術的基本原則和要求應是相同的，即：完整切除腫瘤和進行淋巴結清掃及分區取樣、分期等。

2．治療結果雖然相當一部分早期肺癌患者，手術後可獲得長期存活，但是臨床收治的患者中，Ⅰ、Ⅱ期的患者僅佔20%，Ⅲ、Ⅳ期患者各佔40%。肺癌患者總的手術率為20%左右，手術切除率85%～95%，切除術後5年生存率30%～40%，手術死亡率為1%～5%。目前我國肺癌外科治療水平：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期的手術切除率已達到80.4%～97.8%，手術併發症下降為0.8%～3.1%，5年生存率達31.2%～42%，已接近或達到國際先進水平（表1）。影響肺癌術後長期生存的因素很多，如TNM分期、病理類型、腫瘤部位、手術方式、腫瘤細胞的DNA倍型以及癌細胞的基因特性等。其中最重要的是TNM分期和細胞類型。在非小細胞肺癌中，以鱗癌預後最好、腺癌次之、大細胞癌最差。表2為依據最新的（1997年）肺癌TNM分期，各分期的5年生存率情況。總之，非小細胞肺癌的外科治療的效果是肯定的，但是幾十年來，肺癌外科治療的長期生存率沒有明顯改善。其主要原因不是人們不能使肺癌局部得到控制，而是由於不能早期發現，不能有效地預防和治療肺癌的亞臨床轉移和全身遠處轉移。換言之，肺癌是一種全身性疾病，而非局部疾病，許多患者在手術時，甚至診斷為早期肺癌者，實際上都已有亞臨床的遠處轉移，這是造成外科治療失敗和患者死亡的主要原因。因此，應根據TNM分期，病理類型，組織學分化程度及手術方式採用不同的綜合治療方案，才能最大限度地改善患者的術後生存率和生活質量。

　　　　　　　　　　　　表1　肺癌的手術切除率及預後

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表2　TNM分期與預後的關係