穩定性心絞痛與ACS患者血壓如何管理？

2015年3月底美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）/美國高血壓學會（ASH）聯合發布了「冠心病患者高血壓治療科學聲明」。此聲明聚焦於高血壓治療對冠心病二級預防的價值，對我國高血壓合併冠心病患者的血壓管理具有參考價值。

AHA/ACC/ASH的科學聲明對冠心病患者降壓治療的許多策略性問題做了推薦，如適宜的降壓目標是多少？降壓獲益單純源於降壓本身還是與所用藥物的降壓外保護作用有關？是否存在對缺血性心臟病有明確二級預防作用的降壓藥物？對冠心病不同表現類型的患者，適宜的降壓藥物時什麼？

2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療科學聲明中對降壓目標值的推薦：

其中，對冠心病患者血壓降至140/90mmHg以下為一級推薦；而心梗後、卒中/TIA、頸動脈疾病、外周動脈疾病和腹主動脈瘤患者血壓降至130/80mmHg以下，為二級推薦。

我國指南在未更新前還是建議穩定性冠心病、不穩定性心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標血壓水平一般為＜130/80mmHg。同時也強調，治療要個體化。此外，如果患者冠狀動脈嚴重病變或年齡＞65歲，舒張壓盡量維持在60mmHg以上。所以我們在參考國際標準的同時還需遵循國情。

2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療科學聲明還對不同類型冠心病患者血壓管理做了建議。

穩定性心絞痛患者的血壓管理建議

1. 用於高血壓合併慢性穩定性心絞痛患者的治療藥物包括：β-受體阻滯劑用於有心梗病史者：ACEI或ARB用於心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病（CKD）患者；噻嗪型或噻嗪類利尿劑（Ⅰ，A）。

2. 無心梗史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD合併蛋白尿也可採用β-受體阻滯劑、ACEI或ARB、噻嗪型或噻嗪樣利尿劑的聯合治療（Ⅱa，B）。

3. 如有β-受體阻滯劑禁忌證或不耐受、非二氮吡啶類鈣拮抗劑可為替代，除非存在左室功能障礙（Ⅱa，B）。

4. 如心絞痛或高血壓未獲控制，可在β-受體阻滯劑、ACEI、噻嗪型或噻嗪樣利尿劑基礎上加用長效二氮吡啶類鈣拮抗劑。聯合應用β-受體阻滯劑和非二氮吡啶類鈣拮抗劑需謹慎，可能增加顯著心動過緩和心衰風險（Ⅱa，B）。

5. 穩定性心絞痛的降壓目標值為140/90mmHg（Ⅰ，A）。更低的降壓目標值（＜130/80mmHg）對部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危症患者也可考慮（Ⅱb，B）。

6. 高血壓患者應用抗血小板或抗凝藥物並無特殊禁忌。未控制的嚴重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物時應儘快控制血壓，以降低出血性卒中風險（Ⅱa，C）。

急性冠脈綜合征（ACS）患者的血壓管理建議

1. 無β-受體阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應包含一種短效β1選擇性且無內在擬交感活性的β-受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。β-受體阻滯劑通常口服給葯，且應在起病24小時內給予（Ⅰ，A）。若患者存在嚴重高血壓或缺血表現，可考慮靜脈β-受體阻滯劑（艾司洛爾）（Ⅱa，B）。存在血液動力學不穩定或失代償性心衰的患者應暫緩β-受體阻滯劑治療，直至病情穩定（Ⅰ，A）。

2. 高血壓合併ACS可考慮硝酸鹽類藥物，以降壓、改善缺血或肺淤血（Ⅰ，C）。疑為右室梗塞或血液動力學不穩定者應避免用硝酸酯類。初始治療首選舌下或靜脈製劑，有適應證者可轉換為長效製劑。

3. 存在β-受體阻滯劑禁忌證或不耐受者，如存在缺血癥狀且無左室功能不全或心衰可用非二氫砒啶類鈣拮抗劑，經β-受體阻滯劑單葯及優化ACEI治療仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長效二氫砒啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，B）。

4. 前壁心梗、持續高血壓、存在左室功能障礙或心衰以及合併糖尿病，加用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，B）。左室射血分數保留、無糖尿病的低危ACS患者，ACEI可作為一線降壓藥物（Ⅱa，A）。

5. 醛固酮拮抗劑可用於已接受β-受體阻滯劑和ACEI治療的合併左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗後患者。血肌酐升高（男性≥2.5mg/dl，女性≥2.0mg/dl）或血鉀升高（≥5.0mg/dl）者禁用（Ⅰ，A）。

6. 合併心衰（NYHA Ⅲ-Ⅳ級）或慢性腎臟病且估計腎小球濾過率（eGFR）＜30ml/min的ACS患者首選袢利尿劑。噻嗪類利尿劑可用於血壓持續升高且經β-受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑治療未獲控制者（Ⅰ，B）。

7. 血液動力學穩定的ACS患者血壓目標值為＜140/90mmHg（Ⅱa，C）。出院時將血壓控制於＜130/80mmHg是合理選擇（Ⅱb，C）。應緩慢降壓，避免DBP＜60mmHg導致冠脈灌注下降或加重缺血。

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