對抑鬱症複發的理論回顧和治療思考

2008-12-05 15:38:16|分類： 心理諮詢 |標籤： |字型大小大中小訂閱

抑鬱症是一種慢性的、易複發的疾病，一直到20世紀80年代末期，藥物治療和心理治療（包括行為療法、社交技能訓練、認知療法和人際關係療法）都在治療臨床抑鬱症方面獲得了一定的實證研究支持。然而，令人沮喪的是，隨訪發現初次罹患抑鬱症並好轉的患者中至少有50%的人會有一次以上的複發；而那些已經有兩次或兩次以上患病史的患者在以後的生活中再發的可能性達70%－80%。未接受正規治療、且又未能自發緩解的初發或複發的抑鬱症患者、轉變為慢性抑鬱症的可能性可達20%。因此，要預防日後抑鬱症的複發，應該繼續使用緩解抑鬱症急性癥狀所採取的治療方法——無論這種治療方法是藥物還是心理治療。

一、藥物治療

包括抑鬱症在內的心境障礙是多腦區的功能同時發生改變所引起的疾病。對心境障礙的許多基礎研究很好地解釋了臨床中焦慮-抑鬱共病的現象（甚至有人認為焦慮抑鬱共病的患者遠遠多於單病患者），也對抑鬱症的個體易感性和容易複發的特點提供了神經生物學證據。

(一）化學物質、海馬與心境障礙

在對心境障礙的探索中，科學家們提出了單胺假說和素質-應激假說。

1、單胺假說：心境障礙與腦內單胺類神經遞質（去甲腎上腺素和/或5-羥色胺）的釋放水平密切相關。與之相對應的藥物是SSRI和MAOI。但是起效慢和同樣可提高突觸間隙NA濃度的可卡因卻對抑鬱症治療無效這兩種證據質疑「單胺假說」的合理性，從而又有人提出了SSRI和MAOI是通過影響腦HPA軸來達到治療效果的。

2、素質-應激假說：該假說的提出者發現：抑鬱症病人血中的皮質醇濃度和腦脊液中CRH的濃度高於對照組，推測HPA系統的過度活躍與抑鬱及焦慮相關。

（1）促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）：CRH是由下丘腦室旁核神經內分泌細胞釋放至垂體門脈系統、經由刺激ACTH釋放，使腎上腺分泌並釋放腎上腺素入血。CRH的釋放受到杏仁核和海馬的調控。（a）無論真性還是假性刺激，感覺信息進入杏仁核基底外側部進行處理，經由杏仁中央核中介，激活下行傳出系統至終紋的床核神經元，從而激活HPA軸；（b）而海馬對HPA軸起著負反饋調節作用：一般情況下，應激引起的血皮質醇水平的升高可激活海馬細胞上的糖皮質激素受體，發出神經衝動，抑制下丘腦釋放CRH，從而使HPA軸活性降低。簡言之，CRH受到杏仁核的激活和海馬的抑制的雙向調節作用，機體通過杏仁核和海馬來調節CRH的濃度。

（2）心境障礙患者是通過杏仁核過度活躍和海馬的負反饋功能的減低、使得CRH增加、血皮質醇濃度增高而起病的。（a）基因及童年期經歷使病人的海馬細胞的糖皮質激素受體數量和密度減少，屍檢發現抑鬱症病人CRH基因表達增加，二者共同構成了病人對抑鬱症的易感性（即「素質」或稱「潛質」），而成年期的應激/創傷性事件則誘發了皮質醇的增高，從而使病人易產生癥狀；（b）長期處於抑鬱狀態的病人則因為持續暴露於高皮質醇濃度之中，其海馬神經元就會因慢性應激而導致樹突萎縮甚至胞體死亡（個人認為翻譯為「凋亡」較合適）。

在神經影象學方面，MRI發現抑鬱症患者的海馬、額葉皮質、杏仁核、腹側紋狀體等腦區萎縮。與抑鬱症相關的「應激假說」認為：持續應激不僅引起海馬神經元萎縮，還可導致海馬神經再生受損。研究表明：應激引起的海馬神經元萎縮主要集中在海馬CA3區錐體神經元，而在嚴重慢性應激下可繼發CA1區神經元萎縮。臨床上常用的SSRI類抗抑鬱葯正是通過增加海馬CA1區和齒狀回的樹突棘密度來緩解海馬神經元萎縮的。 因此，個體因基因及童年早期的生活經歷而導致對抑鬱症的易感性、加之生活事件的應激/創傷進一步導致其海馬神經元的死亡和海馬體積縮小，使得這一部分個體容易反覆發作重症抑鬱或者持續處於抑鬱狀態之中（慢性抑鬱）。而這些神經生物學發現，使得CRH受體拮抗劑成為繼SSRI之後的新的開發熱點。

（二）額葉與抑鬱症

應激水平的高濃度糖皮質激素也影響包括內側額葉在內的其它腦區的神經可塑性，抑鬱症病人屍檢研究顯示有廣泛額葉背側區、前扣帶回膝下部皮質厚度減低，神經細胞體積減小，神經膠質細胞丟失。腦功能影像研究發現，抑鬱症病人額葉不同部位的腦功能改變不同。雖然各種研究報道有矛盾的地方，但比較一致的結論是:①抑鬱症病人雙側前額葉活動減低，其兩側前額葉的改變呈現不對等性，病人的優勢側(左側)前額葉活動的減低較右側顯著。②前額葉區各部位的改變不同，抑鬱症病人前額葉腹側區和眶區活動異常，但有關功能改變的報道結論不一。另外，研究還發現抑鬱症病人雙側前額葉背外側、背中部功能活動減低，成功的藥物治療後，其腦功能活動恢復正常。

從上述神經生物學研究結果，我們可以很容易地發現：對於那些具有抑鬱症素質的個體或者反覆、慢性抑鬱症患者，其治療是一個長期和慢性的過程。這一點在不是以藥物治療為主導的心理治療中尤其需要得到重視。

二、元認知、認知療法和內觀認知療法（MBCT）

認知療法是一種著眼於發掘構成特殊情感障礙的感覺、想法和行為之間的關係的心理治療方法，它認為抑鬱症的核心是抑鬱體驗的特殊觀念，即自我被患者感覺為無能的、沒有價值的且常常受到指責的。同時，消極的想法被看作是對現實的精確反映。情緒障礙的認知模型顯示：認知易感性和「窮思竭慮」型反應模式是抑鬱症複發的原因。

從元認知的觀念來看，情緒加工模式可分為客體模式（Object Mode）和元認知模式（Metacognitive Mode）兩種。抑鬱易感者的情緒加工模式正是客體模式，經由這種對情緒的加工處理，消極想法和負性情感被體驗為現實，個體把注意資源和應對策略都用於改變現實，選擇的是否認、逃避等消極應對措施，導致個體原有的消極元認知信念得到強化。而對於健康個體而言，個體運用元認知模式，認為想法和知覺並不一定就是對現實的直接表徵，個體能以「距離化」的方式對它們進行檢驗和評價，從而引導個體對原有的元認知信念進行重組，形成適應性更好的加工計劃。基於對情緒加工模式的理解，又發展出針對情緒障礙的元認知療法，它非常強調「分離注意」（Detached Mindfulness, DM）的狀態。在元認知療法中，分離注意不是一種自我意識，也不是一種應對策略，只是一種用來改變元認知信念的狀態。

1991年，Marsha Linehan等在治療中引入了內觀（Mindfulness）訓練，以幫助病人從負性思維和情緒中抽身出來，逐步達到「距離化」和「去中心化」。2002年Zindel Segal等發展出內觀訓練與認知治療相結合的內觀認知療法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT）來用於預防抑鬱症的複發。參照Kabat-Zinn對內觀的定義——「以特殊方式的注意，有目的的，關注此時此刻，不進行任何評價」，我們很容易發現：MBCT就是一種元認知療法。與元認知療法將情緒加工模式分為客體模式（Object Mode）和元認知模式（Metacognitive Mode）相似，Segal將心理模式劃分為「行動模式」和「存在模式」。在行動模式中，體驗的多維度性質首先被簡化為與目標狀態（理想/期待狀態）有關的標準線性分析，然後，現實狀態與目標狀態之間的差異引發行動，以期調整/修改現狀使之符合個體所期待的狀態。這種減少基於差距的情緒之下的努力會招致相應的結果：使情緒惡化，並導致不必要的心理狀態的長時間保持，而非中斷。而存在模式則強調想法與感受只是心理中正在過去的暫時事件，它們先是成為了心理意識的內容，之後就消失了，所以存在模式可以用自由的、新鮮的、不打折的方式解讀體驗，並對每一瞬間的體驗所呈現出來的獨特模式的豐富性和複雜性作出反應。

在Segal創立MBCT之後，許多研究者針對MBCT預防抑鬱症複發的有效性進行了相關臨床研究。有研究認為MBCT對於那些對傳統治療抵抗的重度抑鬱症患者是有效的；甚至對於廣泛性焦慮症（GAD），MBCT也顯示出良好的治療效果。但是很多研究發現：相較於其它心理治療方法，對於既往有過3次或3次以上複發的抑鬱症患者而言，MBCT可顯著降低病人今後再發的風險；至於複發次數在3次以下的抑鬱症患者，MBCT並沒有表現出更多的優越性，其中的機制尚不清楚。

除了增加對元認知模式的感知、改變與負性想法的關聯而非改變思想內容中的信念來治療和預防抑鬱症，MBCT似乎還可以通過影響患者額葉的功能來達到緩解抑鬱症的目的。Barnhofer T等對22例有過自殺傾向的抑鬱症患者進行了腦電圖檢查，其中，10例接受MBCT，12例應用常規治療（TAU）。治療前及治療8周後接受靜息腦電圖檢查。TAU組呈現出與左額部活性降低相關的顯著（癥狀）惡化，這提示積極情感類型的減少；而在MBCT組則沒有出現顯著改變。該研究表明MBCT可以幫助具有自殺傾向的重度抑鬱症患者的情緒相關性基線腦部活性保持在一種平衡狀態。

認知治療（包括MBCT）的特點是：比較強調在治療時間之外病人需要完成相應數量的「家庭作業」，這或許可強化病人在治療時間之外、甚至治療結束之後繼續進行自我治療。MBCT甚至強調將內觀引入患者的日常生活，成為一種習得的生活方式。對於反覆發作的、以及慢性抑鬱症患者來講，不失為一種很好的潛移默化的維持療效的方法。

三、精神分析取向的心理治療

精神分析取向的心理治療在這種有關操作性的行為矯正方面強調較少（或許是我所知有限），以基於現象學的客體關係學派為代表的後精神分析性心理治療較強調對病人早年體驗的矯治。通過病人與治療師反覆地、「此時此地」的互動，病人獲得不同於幼年創傷或自體刻板僵化的防禦機制之外的體驗，漸漸地，在體驗的數量上的積累引起病人的質變（頓悟），從而達到治療效果。但是，從中也可看到一個問題：即治療師給予的新體驗要想達到治療效果，必然需要許多次的重複，否則，在病人腦內形成的「印象」（涉及新的神經突觸的形成與強化，甚至包括神經元再生）是非常不可靠的；這還不算在治療早期、因為病人舊有的防禦機制所引起的對治療師給予的新體驗的「反應遲鈍」（阻抗）。而當病人能夠從日常生活中（即治療外情境）獲得對新體驗的敏銳覺知和強化，則似乎是產生頓悟之後才有可能發生的事情。這也許是精神分析取向的心理治療不容易獲得循證學依據的又一原因（其他原因包括：治療師的異質性、治療情境的不易重複性、治療效果的主觀性等）。精神分析取向的心理治療很強調「移情」（包括反移情）、「阻抗」和「頓悟」（領悟），甚至有學者認為，搞懂這三點就掌握了精神分析的精髓。然而，有趣的是，對於這三者的理論解釋一直限於人文科學方面，在自然科學領域卻語焉不詳。好在新近針對「頓悟」（insight）的實驗研究為理解精神分析取向的心理治療何以產生治療作用提供了理論依據。

腦成像實驗（事件相關fMRI）結果發現：包含思維定勢打破的頓悟項目與不包含思維定勢打破的一般認知項目相比，有明顯的扣帶前回（ACC）與左側前額皮質（PFC）內側的激活。Reverberi等近期做了一項有趣的研究，發現前額皮層損傷的個體在頓悟性的問題解決任務中的成績竟然好於正常控制組。基於頓悟的表徵轉換理論和塑造反應空間理論，給出的解釋是：外側前額皮層在問題解決過程中負責選擇合適的反應，而所謂合適的反應是由個體通過學習習得的經驗，具有特定的思維定勢，因此限制了強調打破思維定勢的頓悟的產生。而額葉損傷患者由於外側前額皮層的損傷，在解決問題時較少受到既往思維定勢的影響，而內側PFC仍舊發揮正常的問題解決工作，所以比沒有損傷者更容易獲得頓悟性的問題解決。當然，我們不能為了片面地追求產生頓悟、而去切除病人的額葉外側，因為當患者產生頓悟後，還需要前額背外側腦區的參與，通過反覆學習實踐，形成新的認知和思維習慣。

這些實驗結果帶給我進一步的思考和假設：

1、移情的機制可能為：個體感受到外在的或內在的應激情境，杏仁核最先產生應答，表現為特殊情緒的喚起；經由杏仁核-海馬聯繫纖維，從海馬調動已經儲存的既往類似的情緒記憶、通過海馬-皮質迴路，個體能夠為情緒命名，再經由額葉皮質-杏仁核迴路調節情緒的表達，並控制外顯行為。如果個體不能有充足的時間經由額葉皮質完成對情緒的命名和對杏仁核的抑制，衝動將直接經由杏仁核-邊緣系統發放衝動，引起行為反應，這就是「衝動」或「付諸行動」。

2、所謂「阻抗」，分為兩個層面：

（1）情緒層面：當某種情緒不能被患者的意識承認和接納時，PFC直接啟動否認和壓抑機制，迫使衝動退回大杏仁核，為了釋放感受到的威脅，杏仁核「自作主張」發放衝動、直接付諸行動；

（2）認知層面：個體的外側額葉皮質所代表的固定思維-認知模式的一次又一次的重複著以往的經驗，它是個體習得的，它曾經保護個體不「看見」令個體無法接受和處理的事實真相，但是，這種認知定勢在當下阻礙了個體形成新的神經反饋通路（新突觸聯接）；同時，杏仁核的高度易興奮性使得患者的前額背外側皮質總是處於激活狀態，不夠放鬆，從而也抑制了內側前額皮質參與的頓悟的產生。3、頓悟必須是在個體可以辨認並控制自己的情緒（對杏仁核的調控）、並進一步打破原有的思維定勢（阻抗）之後、才能產生的。述情障礙的病人、對情緒衝動還沒有形成自我控制的病人、以及在治療體驗中不夠放鬆或對治療聯盟抱持懷疑和敵意的病人，是談不上產生頓悟的。

由前額皮質與認知、頓悟的關係，我們似乎可以得出一個結論：認知治療更多的是訓練病人的PFC的背外側，它的主要目的是讓病人習得一種與以往不同的認知-思維模式，以更好地應付當前的工作和生活，在認知治療中，新、舊兩種思維-認知模式並存，並且不強調產生頓悟；而精神分析取向的心理治療不僅可削弱由PFC背外側主導的習慣性思維-認知定勢（處理阻抗）、還可催化PFC內側參與的頓悟的產生。由此可知為什麼大多數治療師要宣稱自己是整合取向的了：藉由精神分析減弱舊有的認知模式、形成頓悟和新的認知-思維模式，再藉由認知療法反覆強化新的認知-思維模式；或者在治療早期就應用認知療法幫助患者在頓悟尚未產生之前、利用習得新模式先減輕患者的癥狀，加強治療聯盟，使得患者有信心進入到後續的精神分析取向的、以頓悟為目的的治療之中。何樂而不為呢？

這種「整合」模式看上去很美，似乎達到了「標本兼治」的完美境地，可這也註定了心理治療是一個長期的、慢性的過程，而這個過程是充滿艱辛與曲折的：當生活中再發應激事件使得病人再度陷入惡性情緒之中的時候、當精神分析本身打開了盛滿病人各式各樣的情感和體驗的「潘多拉盒子」的時候、當病人形成的虛假治療信念和治療師的自戀需要遭遇治療師自身固有的不完美性的打擊的時候、當急功近利的社會文化背景對醫患雙方產生衝擊的時候，繼續堅持著眼於穿透自我幻象的精神分析歷程是那麼地難能可貴，甚至有人為了「引君入瓮」而將它比喻成「緩慢地奢侈著」的消費品。——當然，精神分析決不是（或者說不僅僅是）一件消費品。當突然有一天，發現自己痛苦的根源就在於想根除痛苦時，我親愛的朋友，你又會作何感想呢？