肝腎功能異常降糖葯選擇原則記不住？看這裡！

06-15

我國已有超過1.1億的糖尿病患者，約佔全球糖尿病患者的三分之一。合理用藥、規範治療是改善患者癥狀、延緩疾病進展、預防併發症的重要保證。糖尿病患者若同時伴有肝和（或）腎功能異常，治療時必須考慮既要保證確切的降糖效果，又要確保已受損的肝腎功能不再受到藥物損傷而惡化，故合理選擇口服降糖葯至關重要。以下為您總結了糖尿病合併肝腎功能異常時，口服降糖葯的選擇原則。

1.糖尿病合併慢性腎臟疾病（CKD）

糖尿病合併CKD的患者理想降糖治療策略是在有效降糖的同時不增加低血糖發生的風險，也應避免其他不良反應風險。口服降糖葯選擇應基於藥物的葯代動力學特徵，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖葯時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的發生。

（1）二甲雙胍在CKD患者中應用原則：eGFR≥60ml/（min·1.73m²）無需調整；eGFR 45～59ml/（min·1.73m²）減量；eGFR<45ml/（min·1.73m²）停用。

（2）DPP-4抑製劑在CKD患者中應用原則：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m²）無需調整，eGFR 30～49ml/（min·1.73m²）降至50mg/d，eGFR<30ml/（min·1.73m²）降至25mg/d（證據有限，謹慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m²）無需調整，eGFR 30～50ml/（min·1.73m²）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m²）禁用；維格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m²）無需調整，eGFR<50ml/（min·1.73m²）劑量減半；利格列汀eGFR≥15ml/（min·1.73m²）無需調整，eGFR<15ml/（min·1.73m²）慎用（用藥經驗有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m²）無需調整，eGFR 30～59ml/（min·1.73m²）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m²）劑量減為1/4。

（3）磺脲類藥物在CKD患者中應用原則：格列本脲僅用於CKD 1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD 1～2期無需調整劑量，3a期減量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD 1～2期無需調整劑量，3期減量，4～5期禁用；格列齊特CKD 1～2期無需調整劑量，3a期減量，3b期用藥經驗有限需謹慎，4～5期禁用；格列喹酮用於CKD 1～3期無需調整劑量，4期用藥經驗有限需謹慎用藥，5期禁用。

（4）格列奈類和那格列奈在CKD患者中應用原則：均可使用，無需調整劑量。

（5）α-葡萄糖苷酶抑製劑在CKD患者中應用原則：FDA建議，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m²）無需調整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m²）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m²）無需調整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m²）慎用。

什麼？太複雜，記不住！不怕！收藏下面這個表就可以！

2.糖尿病合併肝功能異常

降糖藥物應用原則：嚴重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類藥物、α-葡萄糖苷酶抑製劑。

（1）那格列奈：對輕度至中度肝病患者不需調整藥物劑量，嚴重肝病患者慎用。

（2）瑞格列奈：肝功能損傷患者應慎用，重度肝功能異常患者禁用。

（3）胰島素增敏劑：如患者有活動性肝病的證據或ALT水平超過正常上限2.5倍，則不推薦。

（4）沙格列汀：輕、中度肝功能受損者無需進行劑量調整，中度肝功能受損者需謹慎，不推薦用於嚴重肝功能受損的患者。

（5）維格列汀：開始給葯前ALT或AST>正常值上限3倍者禁用。

（6）利格列汀：肝功能受損者不需調整劑量。

（7）阿格列汀：輕、中度肝功能受損的患者不需調整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經驗。

（8）西格列汀：輕度或中度肝功能受損者不需調整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經驗。

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資料來源：中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊（糖尿病分冊）2015年版