臨床基礎 | 細說橋本甲狀腺炎

作者：北京協和醫院 周頲 來源：協和小周

　　慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto』s thyroiditis， HT）或橋本病，是一類常見的自身免疫性甲狀腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原發性甲狀腺功能減退症最主要的原因。HT是由遺傳和環境因素共同影響而引起的器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病。它的發病機制尚未徹底了解。目前認為其是多基因遺傳病，其關鍵因素是自身免疫，可與其他自身免疫性疾病並存。它的病理特徵是甲狀腺內大量淋巴細胞、漿細胞浸潤以及甲狀腺組織纖維化。嚴格意義上說這是一個病理診斷，臨床上我們診斷的大多數橋本病是臨床診斷，並沒有病理的結果。

　　不同的橋本患者臨床表現各異，其甲狀腺功能可以亢進、正常和甲減。特別是一些甲亢的患者，有時橋本甲亢和Graves甲亢的鑒別比較困難。

病例背景

　　這是一個年輕、育齡期女性，平時有輕度的心慌、出汗，大便基本正常，月經規律，沒有其他不適。門診偶然查甲狀腺功能，結果如下：

　　這是第一次門診檢查結果：

　　根據她的病史、臨床表現和檢查結果，我當時考慮為橋本，沒有治療，建議定期複查甲狀腺功能。這是以後定期複查甲狀腺功能的數值變化情況。

　　從表中可以清楚看到，原來高的T4、FT3逐漸下降，TSH逐漸升高，5個月後甲功完全正常。這是一個典型橋本的甲狀腺功能的變化過程。有些人過一段時間可能會變成甲減，當然有些患者可能還會反覆，甚至又變成甲亢。

　　橋本是導致甲減的最常見病因，文獻有報道大約每年有5％患有橋本的甲狀腺功能正常的患者發展為甲減。女性的發病率是男性的10～20倍，以30～50歲多見，並且產後婦女更易發生。橋本也是兒童散發性甲狀腺腫大的最常見原因，但我國具體發病率不是很清楚。

　　橋本起病可以很隱匿，許多人是體檢中發現的。它進展也很緩慢，早期的表現常不典型。

臨床表現各異

　　（1）許多患者是因甲狀腺腫大來就診，表現無癥狀性甲狀腺腫大。甲狀腺B超顯示甲狀腺呈瀰漫性、分葉狀或結節性腫大。有些人可能有頸部異物感、咽部不適、輕度吞咽困難，頸部壓迫感等表現。

　　（2）甲狀腺功能亢進：有高代謝的表現如心慌、出汗、乏力，部分病人有眼瞼水腫或脛前粘液性水腫及突眼。功能亢進癥狀與Graves病類似，自覺癥狀可較單純Graves病輕。有些患者呈一過性甲狀腺功能亢進，多為濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血所致。

　　（3）80%的患者甲狀腺功能可保持正常相當一段時間，中晚期則由於免疫反應對甲狀腺組織的持久破壞出現甲狀腺功能低下，如逐漸出現怕冷、心動過緩、脫髮、大便干、水腫等表現。

　　（4）常伴發其它自身免疫性疾病。門診上常常可見到免疫科轉診過來的患者，常可合併系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合症、類風濕性關節炎等自身免疫性疾病。

　　如果橋本伴發原發性慢性腎上腺皮質功能減退症（Addison病）、1型糖尿病、性腺功能減退症、惡性貧血、特發性甲狀旁腺功能減低、重症肌無力等疾病時，還要考慮自身免疫多發內分泌腺瘤病（APS）的可能。

診斷依據

　　橋本的診斷自身抗體測定的測定是一個重要的證據，主要有兩個抗體（TPO-Ab，TG-Ab），大多數病人血中TG-Ab及TPO-Ab滴度明顯升高，可持續較長時間。目前認為，診斷橋本甲狀腺炎，血清TPO-Ab敏感性高，而TG-Ab的特異性高，兩者同時測定效果更好。

　　甲狀腺超聲也是診斷橋本的一個重要手段，B超可表現為甲狀腺瀰漫性腫大或結節樣增生、腫大，回聲可不均勻，常見低回聲等，也可表現為各種由小（增生）到大（甲狀腺腫）的顆粒狀物或散在的結節狀物，腺體表面不規則，甚至出現多發甲狀腺結節。

　　有些臨床上診斷不明確或有甲狀腺結節良惡性診斷困難的可行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC）， FNAC方法簡便，有助於在術前作出確定診斷，避免誤診手術。

治療原則

　　橋本尚無根治的方法，治療的主要目的是糾正甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺。儘管本病為器官特異性的自身免疫性疾病，因為激素的副作用較大及停葯後易再發等因素，一般不用糖皮質激素治療。

　　甲狀腺功能正常的橋本一般不需特殊治療，適當碘攝入，避免高碘食物和藥物（包括中藥）的攝入。對於甲狀腺明顯腫大，尤其是有明顯壓迫癥狀者，可以給予甲狀腺激素製劑或短期使用糖皮質激素。

　　橋本合併甲減患者需要長期以甲狀腺片或L-T4 替代治療，一般從小劑量開始，有的患者需終生替代治療。

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