名老中醫經驗集——萬友生4.5.6

名案評析

一、脾虛陰火敗血症案鄒某某，女，５９歲。病起惡寒發熱，頭昏痛，全身關節酸痛，繼以嘔吐、泄瀉。西醫初按感冒投以「感冒靈」和肌肉注射「慶大黴素」等，仍高熱不退。乃住入某醫院，診斷為敗血症、中毒性心肌炎、糖尿病、高血脂症、左上慢性纖維空洞型肺結核、右側滲出性胸膜炎。經用青黴素、雷米封、優降糖的治療，病不為減，反而加重。患者持續高熱，全身乏力，頭昏，煩躁不安，血培養報告生長產氣桿菌，根據葯敏試驗改用先鋒黴素Ⅵ號及氯黴素等，病情仍未見好轉，且於血培養中發現黴菌，又改用先鋒黴素靜滴，並同時給予降血糖、支持療法及對症治療，仍無效驗，病情日趨嚴重，醫院下病危通知，並邀請萬氏會診。

１９８５年３月１６日初診：患者高熱不退，有時寒戰，全身酸痛，頭昏，神疲肢倦，少氣懶言，聲低氣短，胃脘痞硬按之微痛，不飢不欲食，口乾不欲飲，時有噁心，大便軟爛不成條，舌淡紅少苔前部稍見干紅，脈雖滑數而重按無力。萬氏認為證屬氣虛發熱，法當甘溫除熱，方用補中益氣湯加減（黃芪６０克、党參３０克、白朮１０克、生甘草１０克、升麻１５克、北柴胡１５克、洋參１０克、銀花３０克、生谷麥芽各６０克、雞內金１５克）與之。

３月１８日下午二診：服上方３劑，病情明顯改善，體溫曾一度降致正常，現為３７７℃，身痛已除，口已不幹。但從昨晚起，胸悶氣憋至今未已。守上方加瓜蔞皮１５克、薤白１５克、桔梗１５克、枳殼１５克、冰片２克（分３次吞）。

３月２１日下午三診：服上方２劑，仍感胸悶氣憋，時時噁心，脘腹脹滿，大便溏，仍守上方加減為：黃芪６０克、党參３０克、焦白朮１５克、陳皮１５克、生薑５片、半夏１０克、茯苓１５克、生甘草５克、升麻１０克、北柴胡１０克、砂仁１０克、白蔻仁１０克、枳實１５克、厚朴１０克、桔梗１０克、冰片２克（分３次吞）。另用洋參１０克煎湯代茶。

第一卷１０２３月２３日下午四診：服上方２劑，胸悶稍減，噁心漸止，便溏次數減少，體溫正常，舌前部干紅已回潤，惟胃脘仍痞硬，不知飢，不思食，食亦無味，自覺氣不夠用，說話、喝水都感到吃力，仍守上方加減為：黃芪６０克、党參３０克、焦白朮１５克、生甘草５克、陳皮３０克、厚朴１５克、枳實１５克、枳殼１５克、白蔻仁１０克、砂仁１０克、半夏１５克、生薑１５克、茯苓１５克、生麥芽３０克、雞內金１５克、山楂１５克、六曲１０克、冰片２克（分３次吞）。另用白人蔘１５克、西洋參１０克，煎湯代茶。

３月２７日上午五診：服上方３劑，胸悶大減，胃脘痞硬消失，腹脹亦除，但仍有噁心，口淡，不欲食，大便常隨尿時自出，糞仍軟爛但色漸轉黃，說話聲音漸揚，４天來，體溫一直正常，仍守上方加減為：黃芪６０克、紅參１５克、白朮１５克、茯苓１５克、生甘草５克、陳皮３０克、半夏１０克、山楂１５克、六曲１０克、生麥芽３０克、雞內金１５克、生薑１５克、枳實１５克、枳殼１５克、白蔻仁１０克、砂仁１０克。另用洋參１０克、党參６０克、麥冬１０克、五味子５克，煎湯代茶。

３月２９日下午六診：服上方３劑，病情日益好轉，脘腹脹痛全除，知飢思食，今日中午進麵條半小碗，但仍稍有噁心，胸部白天已無憋悶感，僅在下半夜２～４時稍感胸悶而已，尿量增多而次數減少，夜間仍難入寐，仍守上方加減為：黃芪６０克、党參３０克、白朮１５克、生甘草５克、半夏１０克、陳皮１５克、山楂３０克、六曲１０克、麥芽３０克、白蔻仁１０克、砂仁１０克、桔梗１５克、枳殼１５克、夜交藤１５克、合歡皮１５克。另用紅人蔘１５克、西洋參１０克，煎湯代茶。

４月９日七診：服上方１１劑，病已進入恢復階段，改用香砂六君子湯加味（廣木香１０克、砂仁１０克、白蔻仁１０克、党參３０克、黃芪３０克、白朮１５克、茯苓３０克、炙甘草５克、半夏１０克、陳皮１５克、山楂３０克、六曲１０克、麥芽３０克、雞內金１５克、夜交藤１５克、合歡皮１５克）以善後。此方連服１８劑，諸症悉除，精神、睡眠、飲食、二便均正常，於４月２９日出院。

〔評析〕從本案治驗中可以提出三個問題來討論：一是熱病的寒溫統一問題：外感病初起，應辨寒溫論治，如風寒感冒的表寒實證，宜用辛溫解表法的麻黃湯等方主治；風溫感冒的表熱實證，宜用辛涼解表法的銀翹散等方主治。由於臨床常見風溫感冒的表熱實證，因而銀翹散等方應用機會較多。一般醫生竟因此而忽視了風寒感冒的表寒證，甚至視辛溫的麻黃、桂枝等為禁藥。近且因其多屬「流感」病毒引起者，更多喜用清熱解毒的板藍根類葯，而這類苦咸大寒向內清解之葯，不僅與辛溫向外發散的麻黃湯方等大相徑庭，即與辛涼芳香向外透泄的銀翹散方等相比，清熱解毒雖同，外向內清則異，也是不容混淆的。因此，即使是風溫感冒的表熱實證，也只適宜用辛涼芳香向外透泄的銀翹散等方，而不適宜用苦咸大寒向內清解的板藍根類葯（如因表裡俱熱而與解表葯同用者例外）。如果誤用之於風寒感冒的表寒實證，就不徒無益，而反害之了。本案以感冒起病，從其惡寒發熱頭昏痛全身關節酸痛來看，可見病在太陽之表，並可知其屬表寒證，因其惡寒一直延至半月後中醫會診時仍存在緣故。且可知其屬表寒虛證，這又可從其初服「感冒靈」（含板藍根）和肌肉注射「慶大黴素」無效，且並發中毒性心肌炎看出。因為太陽與少陰相表裡，太陽病實則多傳陽明，虛則多傳少陰。太陽病表寒虛證本應採用辛溫解表攻中帶補的桂枝湯等方，而反投以清熱解毒專攻不補的板藍根類葯，致使虛者益虛，於是乃由太陽之表陷入少陰（心）之里的緣故。由此可見，治療感冒病，如能具有寒溫統一的思想，兼容寒溫兩法的優長，就可左右逢源，得心應手，而不致失之於偏，貽誤病人。

二是熱病的內外統一問題：疾病雖有外感和內傷之分，但因外感容易造成內傷，內傷容易第一卷１０３招致外感，二者是密切相關，可分而又難分的。如本案患者素患肺結核、糖尿、高血脂等內傷病，由於正氣內虛，致感外邪（風寒），因而發生內外合邪之證，初則邪在太陽而惡寒發熱頭身痛，併兼嘔吐泄瀉，當時如能及時治以辛溫解表的桂枝湯等方，必可從表而解，乃因誤用寒涼，以致由太陽傳入少陰（心），又因肺脾之氣素虛（由於久患肺結核、糖尿、高血脂等病造成），外邪入侵，虛者益虛，於是上焦心陽不宣，肺氣失開，而胸悶氣憋；中焦脾氣不運，濁氣填中（由脾虛導致胃實），而脘腹痞硬脹痛，不飢不欲食；肺脾之氣不足，而少氣懶言，聲低息短，神疲肢倦。

總的看來，本病起於感冒，證本單純，但因素多痼疾，正氣內虛，於是內傷招致外感，外感復加重內傷，而形成內外合邪的複雜局面。前期雖以外感邪實為主，本可用攻中帶補之法早日治癒，奈因治不得法，病邪內陷；後期正虛日甚，則應以內傷正虛為主，改行補中兼攻之治。奈何證變而葯不變，日事攻邪，不思補正，以致邪既難除，正且更虛，瀕於危殆，幾至不救。幸賴萬氏及時按氣虛發熱證投以甘溫除熱法的大劑補中益氣湯方，才得轉危為安。但應指出的是，二診是由於胸悶氣憋，而加用瓜蔞皮、薤白、桔梗、枳殼、冰片，以宣心陽而開肺氣，服後其症未減，且見脘腹脹滿，可見其症不僅是上焦心肺之氣失宣，且與中焦胃氣不降有關，故在三診時更加入枳實、厚朴等以降胃氣，四診且加重其劑量，才使胸悶氣憋大減，而脘腹痞硬脹痛亦隨之消失。當時如果不敢針對其虛中之實（心肺胃氣壅實），大膽在重用參芪等以補其虛的同時重用枳朴等以攻（消）其實，可以預言，必難收全效。又一至三診進補中益氣湯方退熱後，從四診起，即消補並重（前此偏重於補）以調理脾胃，並堅持到病癒出院為止來看，可見本案病機的關鍵是在脾胃，這雖然是因患者脾胃素虛之故，但與誤服寒涼葯傷中也不無關係。而這正是內外合邪釀成脾虛陰火證的根源所在。由此可見，治療熱病，必須具有內外統一的觀點，在全面關顧中抓住重點，才能提高療效。

三是熱病的火分陰陽問題：火病當分陰陽，陽火病性屬熱（即現象熱而本質亦熱的標本俱熱），治法宜清（「熱者寒之」。如其實證的陽盛生熱，治宜苦寒瀉火除熱；虛證的陰虛生熱，治宜甘寒滋水除熱等）忌溫；陰火病性屬寒（即現象熱而本質寒的標熱本寒），治法宜溫（「熱因熱用」。如其實證的陰盛鬱熱，治宜辛溫散火除熱；虛證的氣虛或陽虛生熱，治宜甘溫益氣或回陽除熱等）忌清。陰火主要有脾虛陰火和腎虛陰火之分，前者治宜甘溫益氣除熱的補中益氣湯，後者治宜甘溫回陽除熱的通脈四逆湯。本案即屬於前者。其症初起，僅屬虛人感冒風寒，並不難治。只因治不得法，延誤日久，以致內外合邪而釀成脾虛陰火之證。萬氏從其症、舌、脈全面仔細地分析，認為高熱、口乾、舌前部干紅、脈滑數，是屬陰火上沖之候，故雖高熱而有低時，雖口乾而不欲飲，雖舌前部稍見干紅而後部淡紅，雖脈滑數而重按無力。加之神疲肢倦，少氣懶言，聲低息短，顯屬脾氣下陷之證。且因脾胃升降失調，清濁混亂，以致上焦清陽失宣而胸悶氣憋，中焦濁陰填塞而脘脹痞硬脹痛。由於辨證不誤，論治得當，故僅服大劑補中益氣湯方２劑，即獲得甘溫除熱的顯著療效。其所以在服補中益氣湯方後熱退而胸悶氣憋甚者，是因前此本已心肺胃氣壅實，當服升清有餘而降濁不足（原方只有一味陳皮降濁已嫌不足，而初診方減去陳皮則更感不足）的補中益氣湯方後，虛者雖得補，實者則更壅的緣故。這應是初診時得中的一失。又其所以在服補中益氣湯的同時另用洋參或生脈飲代茶者，是因本證高熱日久，雖以氣虛為主，但津陰亦傷的緣故。由此可見，治療陰火虛證，雖然一般宜溫忌清，宜補忌攻，但如其證陰中有陽（即陰火中兼陽火），虛中有實（即正虛中兼邪實）的，又可在溫補中適當兼清、兼攻，以適應病情的需要。

第一卷１０４二、肝風陰證高血壓案萬某某，男，５１歲。１９６３年２月１９日初診，患高血壓病久治少效。現血壓高達３１２／１８２ｋＰａ，頭暈甚而巔頂重痛喜按，頭皮麻木，切以指甲不知痛癢，兩目迎風流淚，怯寒特甚，每當天寒風大即不敢外出，如受寒即胸胃隱痛，口淡出水，飲食喜熱惡冷，時或噫氣吐酸，大便時結時溏（溏時較多）而糞色淡黃，小便不利而尿色清白，面色晦暗浮腫，聲音重濁，舌暗淡潤滑，脈弦動而遲。萬氏認為證屬肝經陽虛陰盛，陰風內動，濁陰向上沖逆所致。法當溫肝降逆以熄風。方用吳茱萸湯加味（吳茱萸１５克、生薑１５克、大棗１５克、党參１５克、黑錫丹３克），連服５劑，頭暈稍減，血壓稍降；再進５劑，頭暈續減，巔頂痛除，頭皮麻木和怯寒明顯減退，精神見好，口味見佳，但血壓僅降至２８６／１５６ｋＰａ。

二診因根據近時一般新經驗而加入青木香１５克，以期增強其降壓之力，續進５劑。方喜血壓降至２０８／１４３ｋＰａ，不料更進５劑後，頭暈復增，血壓復升至２３４／１５６ｋＰａ。

三診因慮其久病陽損及陰，恐非純陽方劑所能收其全效，乃改投陰陽兼顧的腎氣丸方（熟附子１５克、肉桂１０克、熟地黃１５克、山茱萸１０克、山藥１５克、茯苓１０克、丹皮１０克、澤瀉１０克、牛膝１０克、車前子１０克），僅服１劑，即大感不適，頭痛胸胃痛復作，怯寒復甚，飲食復減，便閉尿少，血壓復升至２６０／１５６ｋＰａ，坐卧不寧，夜難入寐。可見陰未受損，陰葯難投，仍屬陰盛陽虛之候，仍應堅持前法。

四診乃加大吳茱萸湯方劑（吳茱萸２４克、生薑３０克、大棗９０克、党參３０克），更加旋復花、代赭石各３０克，服１劑後即得安睡良久，醒來大便一次，先硬後溏，小便暢行二次，精神飲食又轉佳，胸胃痛又減，但噫氣吐酸仍甚；再進２劑，血壓降至２４７／１５６ｋＰａ，胸胃痛漸除，惟大便又閉。

五診除守四診方再進外，另用二賢散（陳皮１５克、甘草１５克）泡湯代茶，又進２劑後，大便通暢，面部浮腫漸消，精神飲食更佳；更進４劑後，面部浮腫更見消退，頭暈漸除（晨起已不覺暈），寐安納佳，大便成條日一行，血壓降至２３４／１５６ｋＰａ；守方再進６劑，頭暈基本解除，已無沉重感，頭皮麻木消失，面部氣色好轉，精神睡眠飲食二便均正常，脈已不遲，弦象減退，惟血壓未見續降。

六診乃於四診方中加重代赭石為６０克，再進６劑，血壓降至１９５／１１７ｋＰａ；更進１２劑，血壓穩定在１８２／１０４ｋＰａ；繼續服至４月底，血壓一直正常，諸症全除，上班工作。

〔評析〕本案以頭暈巔頂痛為主症。其症有陰陽之辨，頭暈巔頂痛而拒按，喜冷惡熱，脈弦數等，屬陽證，一般稱之為「厥陽頭痛」；頭暈巔頂痛而喜按，喜熱惡冷，脈弦遲者，屬陰證，一般稱之為「厥陰頭痛」。三陰經脈惟厥陰有一支與督脈會於巔頂，故厥陰病無論陽盛陰虛而陽風上逆或陰盛陽虛而陰風上逆，都可發生頭暈巔頂痛症。但陽風上逆的，必陽亢而熱，治宜滋肝助陰抑陽以清降之；陰風上逆的，必陽虛而寒，治宜溫肝助陽抑陰以溫降之。本證多見於西醫所稱之高血壓病，並以肝風陽證治宜清降者居多數，但肝風陰證治宜溫降者也非罕見。本案顯然屬於後者。至其所兼見的面色晦暗浮腫、兩目迎風流淚、口淡出水、飲食減少而喜熱惡冷、受寒則胸胃隱痛、噫氣吐酸、二便不利等症，則是由於厥陰陰盛陽虛，木邪侮土，土虛不能制水，濁陰或隨陰風沖逆而上泛，或隨木鬱氣滯而內結所致。這和《傷寒論》厥陰病篇所謂「乾嘔，吐第一卷１０５涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」，是完全符合的（厥陰病有外感和內傷之辨，本證屬於內傷雜病的厥陰病證之一，它和屬於外感熱病發展到最後階段的厥陰危急重證有別，不可混淆）。所以經用溫肝降逆的吳茱萸湯方後，即獲得預期的效果。本案之所以能夠達到治癒的目的，雖然主要是堅持了大劑吳茱萸湯以溫肝降逆，但加用大劑旋復花和代赭石以化濁平沖也起了一定的輔助作用。萬氏在總結本案經驗教訓時指出，雖然現代藥理研究證明青木香能降血壓，但因其性寒冷（《中藥大辭典》指出「虛寒患者慎服」），只適宜於高血壓陽證，而不適宜於高血壓陰證。所以本案久用（１０劑１５０克）後血壓復升，當時不但見未及此，反而慮及陽損及陰，竟改用腎氣丸兼顧陰陽，以致陰風變盛，幾乎功敗垂成。由此可見，中醫臨床只有嚴格遵從中醫理論以辨證立法選方擇葯，才能提高療效。如果離開了中醫理論，硬套西醫病名而不辨證型，生搬藥用成分而不辨藥性，「中為西用」而「對號入座」從事臨床，則不但難以提高療效，而且有時難免產生不良後果。

三、痰熱內閉（心包炎）案武某某，女，５６歲。１９７３年５月１５日初診：患急性心包炎住院已５天，身熱面赤，時自汗出，胸悶氣憋而痛引肩背，精神委靡，少氣懶言，聲低氣細，胃脘酸脹，噁心吐痰，不思飲食，舌苔白膩，脈微細而數，聽診心包摩擦音顯著。經用西藥治療無效，醫院下病危通知，並邀請萬氏會診。萬氏認為此證乃痰熱蘊結於胸，脈絡阻滯不通，而心氣不支於內，勢欲向外散脫所致的內閉外脫險候。法當亟予寬胸豁痰以開其閉，大補元氣以固其脫。方用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯、獨參湯：瓜蔞實（皮、仁並用，下同）３０克，薤白１５克、半夏１０克、陳皮１０克、茯苓１５克、甘草３克、竹茹５克、枳實５克、紅人蔘１５克，另煎湯代茶。

５月２０日二診：服上方５劑，精神好轉，面赤見退，胸悶氣憋見松，但仍痛引肩背，胃脘酸脹稍減，漸思飲食，但食後胃脘不適，咽喉不利，時吐白泡痰，舌尖有燒灼感，有時尿赤便閉，近日傍晚都曾發生一過性的頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過，但夜寐尚安。守上方加丹參１５克，黃連、黃芩、梔子、連翹、通草各５克，赤芍、鬱金、橘絡、絲瓜絡各１０克。

５月２７日三診：服上方６劑，精神更見好轉，胸痛漸除，背痛未已，自汗仍多，口乾，舌尖燒灼感消失，口味見好，胃中不酸，但稍多食則脘脹，大便時通時閉，尿已轉清，近日傍晚雖仍陣發頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過，但較前減輕，發時只需喝些糖開水即可緩解。聽診心包摩擦音消失。守上方加減而以生脈散為主：紅人蔘１０克、麥冬１０克、五味子５克、沙參１５克、丹參１５克、瓜蔞實３０克、薤白１５克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克、鬱金１０克、茯苓１５克、浮小麥１５克、鳳凰衣１０克。

６月１７日四診：服上方２０劑，從５月２８日至今，傍晚未再陣發頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過，精神日益好轉，胸痛全除，背痛漸止，自汗漸收，胃中舒適，時時腹飢思食，咽喉已無不利之感，大便已轉正常，脈力漸旺。６月１１日透視複查，心包炎症改善，心影恢復正常，病告痊癒。

〔評析〕本例心包炎症，由於患者素體氣陰兩虛（有長期肺結核史），抵抗力弱，起病即呈邪氣內閉而正氣外脫的險象。從其治療過程來看，約可分為前後兩段，前段即初診後的１２天，此時由於邪氣盛實而正氣虛甚，一方面痰熱蘊結於胸膈，脈絡阻滯不通，心火時時上炎，並使肺胃氣機宣降不利，而現身熱面赤、時自汗出、胸悶氣憋痛引肩背、咽喉不利、口乾舌尖有燒灼感、噁心吐痰、第一卷１０６胃脘酸脹、不思飲食、舌苔白膩等症，故用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加丹參、黃連、黃芩、梔子、連翹、赤芍、鬱金、橘絡、絲瓜絡等，以開胸疏通脈絡，清熱化痰滌飲，宣降肺胃之氣；另方面熱傷素弱之氣陰，以致心力不支，元氣不固，時時欲脫，而現大汗時出、心裡難過、精神委靡、少氣懶言、聲低氣細、脈微細數等症，故用獨參湯大補元氣或生脈散斂補氣陰以固脫。經過１２天的治療，痰熱邪氣明顯減退，胸悶胸痛基本解除，心包摩擦音消失；但元氣不固，時時欲脫之勢，雖有所改善，仍不夠穩定。後段即三診後的２０天，此時由於邪雖減退而正猶未固。故以生脈散方為主，繼續扶元斂補氣陰以固脫；同時由於痰熱減退，心火漸平，故不再用黃連、黃芩、梔子等苦寒瀉火藥（這類葯過用必致更傷元氣），而只用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加丹參、赤芍、鬱金、橘絡、絲瓜絡等葯繼續開胸疏通脈絡，清熱化痰滌飲，宣降肺胃之氣，以清除余邪。經過２０天的治療，元氣不固，時時欲脫之勢完全解除，每天傍晚陣發的頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過停止，精神轉佳。由於胸膈痰熱清除，心包脈絡通暢，肺胃氣機順利，故胸悶胸痛全除，咽喉不利感消失，胃不酸脹，大便暢行，胃納轉佳，時時腹飢思食。綜觀上述治療全程，可見本案由於開閉固脫、扶正祛邪得法，故能履險如夷，順利地渡過難關，而進入坦途，達到痊癒的目的。

四、懸飲泛肺（胸膜炎）案徐某某，男，５５歲。１９７１年９月２５日初診：患懸飲病（胸膜炎）歷２０餘年，前１０年間，右胸脅及其背部僅感不適，嗣後漸由不適而疼痛，近四、五年來，疼痛日益增劇，無法堅持工作，長期療養無效。現在右胸脅終日憋悶疼痛不止，咳時尤甚（不但半咳不暢，而且不敢大聲咳），並牽引右頸和右背以及胃脘亦痛，痛有向內吸著感，痛甚時胸脘痞硬灼熱，時時噫氣，痰涎特多而常從口吐出，呈泡沫或水樣，其中有的稠粘膠結，吐在地上久久不幹，大便秘結，小便短少。由於右胸脅及背終日疼痛，常感右半身如繩縛。近日胃脘脹痛較甚，食欲不振，舌苔白黃而膩，脈象弦數有力。萬氏認為證屬懸飲泛肺，法當瀉肺逐水，本應採用十棗湯方，但因久病體弱，姑且先投葶藶大棗瀉肺湯合三子養親湯加味（葶藶子１５克、大棗３０克、白芥子５克、蘇子５克、萊菔子５克、豬牙皂５克、旋復花１５克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克）以觀察之。

１０月３日二診：服上方１劑，半咳見松，尿量增多，胃脘脹痛減輕；再進３劑，胃脘脹痛全除，噫氣減少，半咳已暢，不僅可以完全咳得出來，而且可以大聲咳，但右胸脅背疼痛的主症依然如故，痰涎仍多，乃改投十棗湯方加味：甘遂５克、大戟５克、芫花５克、大棗１０枚、白芥子５克、旋復花１０克、半夏１０克、陳皮１０克、茯苓１５克。

１０月６日三診：服二診方３劑，右頸右背疼痛和噫氣嘔痰以及舌苔均明顯減退，自覺病去其半，惟右胸脅痛尚未見松，仍然便結尿短脈弦，守二診方加瓜蔞實３０克、甜葶藶子１０克。

１０月１２日四診：服三診方４劑，右胸脅憋悶疼痛減去２／３，右背痛全止，右半身如繩縛感漸除。但胸脅及胃脘上連右頸筋仍有牽拉感，胃脘仍覺痞硬隱痛灼熱，尿雖轉長，便仍秘結，有時腸鳴，舌苔黃退而薄白稍膩，脈仍弦數。守上方加減為：甘遂５克、大戟５克、芫花５克、大棗１０枚，白芥子５克、萊菔子１５克、旋復花２４克、枳殼１５克、瓜蔞實２４克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克。

１０月１９日五診：服上方５劑，右胸脅痛範圍日益縮小，現僅感右腋下及右肩胛骨下如有痰吸著在內而悶痛，並仍牽引右頸筋，以致時時噫氣，每當噫氣作時必吐痰一口，色黃而稠粘，第一卷１０７如噫氣不作時則感到舒適，胃脘痞硬減輕，胃痛由持續性轉為間歇性，右半身如繩縛感全除，大便仍結，腸鳴減少，精神、飲食基本恢復正常，自覺病去十之七八。但近日葯下二、三小時胃中有不適感，因暫停十棗湯，仍用葶藶大棗瀉肺湯加味：甜葶藶子１５克、大棗１０枚、桔梗１５克、枳殼１５克、杏仁１０克、瓜蔞實２４克、旋復花２４克、萊菔子１５克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克、陳皮１０克、前胡１０克、甘草１０克。

１０月２９日六診：服五診方６劑，右胸脅痛範圍稍見擴大，並牽引右背痛，因仍用十棗湯合三子養親湯加味：甘遂、大戟、芫花各５克、大棗９０克、白芥子、蘇子各５克、萊菔子１０克、海浮石、海蛤粉各１５克。

１１月４日七診：服六診方３劑，右胸脅痛範圍又見縮小，右背痛大減，大便先硬後軟而糞色深黃，守上診方加瓜蔞實３０克、橘絡、絲瓜絡各５克。

１１月１３日八診：服七診方５劑，右胸脅痛十去其九，背痛又全除，精神、飲食、二便均正常。

但胸脘仍稍有憋悶向內吸著感，微有咳痰，苔已退去，脈仍略呈弦數，繼予調理而痊癒。

〔評析〕《金匱要略》指出：「咳唾引痛」，「脈沉而弦者，懸飲內痛」，「病懸飲者，十棗湯主之。」這和本案主要脈症是完全符合的。初診時本應採用十棗湯，但因久病體弱，未敢遽投，而選用較為平穩的葶藶大棗瀉肺湯合三子養親湯加味，雖然獲得一些效果，但主症毫不見減。萬氏乃在二診時放膽投以十棗湯方加味，先服３劑，患者即覺病減其半，繼進９劑而病去十之七八。當時根據《內經》「大毒治病，十去其六」的古訓和葯下胃中不適的反應，曾在五診時停用十棗湯而仍用初診方６天，不料病勢退而復進，固仍投以十棗湯加味再服８劑，終使懸飲十去其九，繼予調理而痊癒。可見用毒藥治病，只要葯與證符，就應大膽放手，除毒務盡，而不應躊躇不前，或半途而廢。何況十棗湯逐水實有履險如夷之妙，如柯韻伯論本方說：「仲景利水之劑，種種不同，此其最峻者也。……甘遂、芫花、大戟辛苦氣寒而秉性最毒，並舉而任之，氣同味合，相須相濟，決瀆而大下，一舉而水患可平矣。然邪之所湊，其氣已虛，而毒藥攻邪，脾胃必弱，使無健脾調胃之品主宰其間，邪氣盡而元氣亦隨之而盡，故選棗之肥大者為君，預培脾土之虛，且制水勢之橫，又和諸葯之毒，既不使邪氣之盛而不制，又不使元氣之虛而不支，此仲景立法之盡善也。」非其它逐水峻劑可比。現代藥理研究證明，甘遂、大戟、芫花均能刺激腸管，增加蠕動，產生瀉下作用，並能利尿。芫花且能止咳祛痰，它雖與甘遂、大戟皆能達水飲窠囊隱僻之處，共奏逐水之功，但芫花對水隱痰癖的咳喘痛引胸脅之症更有良效。因三藥味辛苦，刺激性強烈，若按古法研末吞服，必致刺激口腔及咽喉而引起口舌咽喉乾燥甚至聲音嘶啞等不良反應。故三葯如研末服，最好裝入膠囊，並用大棗煎取濃汁送吞，以避免上述弊病。有人認為三葯必須末服，若用水煎服則無效。其實並不盡然，水煎服之亦有效，本案即其一例（萬氏常用十棗湯方三葯同大棗水煎服，治癒懸飲多例，這裡僅選其一）。

五、三焦閉阻（腎功能衰竭）案熊某某，女，４４歲。患糖尿病１０年，「甲亢」半年。現以「糖尿病腎病」（１９９１年９月２７日腎圖示：雙腎功能中度受損）和「周圍神經炎」住某大醫院，經用多種西藥治療無效，病情日益嚴重，遂請萬氏會診。１９９１年１０月２６日初診：症見小便癃閉，非「速尿」不解，故需日服三次，每次二片，每服一次，二小時後可解小便５～６次，停用即尿閉而全身脹痛難忍，面部腫脹，且髖、第一卷１０８骶、小腹及雙大腿內側痛甚，不能行走，腰脹特甚，得尿則諸痛稍減。頭昏，心悸，神疲乏力，怯寒肢冷（雖盛夏亦需重衣厚襪），不飢不欲食，進食即噁心，每日只能強食２００～２５０克，口淡不渴，飲食喜熱惡冷，大便乾結（過去大便完谷不化），非「果導」不下。舌紅苔白黃膩，脈濡數而按之弱。萬氏認為本證是因寒濕鬱熱於太陽和少陰，使三焦氣機閉阻（上焦不開、中焦不運、下焦不通），尤其是下焦腎與膀胱氣化不行所致。法當以宣暢三焦尤其是下焦氣機為主，但因邪氣雖盛實而正氣較虛弱，又當以益氣固本為佐。方用麻黃五苓湯（自擬方）加味：麻黃１０克、杏仁１０克、桂枝３０克、蒼白朮各１５克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、木通３０克、大腹皮１５克、郁李仁３０克、王不留行１５克、穿山甲１５克。另用紅人蔘１０克煎湯代茶。

１１月６日二診：服上方４劑，停「速尿」能自解小便，但尿黃短且痛，大便結甚，大腿內側痛減，漸知飢識味，食入不噁心，怯寒心悸好轉。守一診方去紅人蔘、郁李仁、王不留行、穿山甲，加生大黃１０克、車前草３０克，蓄、瞿麥、滑石各１５克。

１１月９日三診：服二診方３劑，小便頻數短少渾濁，昨夜尿７次，解滿一痰盂，大便軟爛日二行，全身發脹減輕，但下半身痛增加。守二診方加當歸１５克、赤芍３０克、元胡索３０克、枳殼１５克、陳皮１５克。

１１月１３日四診：服三診方４劑。停「速尿」已１８天，尿仍頻數短少而黃，約每小時一次，每次尿痛持續約１０分鐘，每日尿量約一痰盂，大便前天三次稀溏，昨日一次軟爛，小便前後及尿時下半身及大腿內側仍痛，但由於尿已通，故全身不發脹，惟手指及面部仍有微腫脹，近日上半身時自汗出。

１１月８日腎圖示：左上尿路排泄延緩，右腎功能正常。守三診方加減為：木通１０克、車前草３０克、蓄１５克、瞿麥１５克、滑石１５克、生大黃５克、甘草１０克、桂枝１０克、白朮１０克、茯苓３０克、豬苓１０克、澤瀉１０克、當歸１０克、赤白芍各１５克、雞血藤１５克、黃芪３０克、党參３０克。

１１月１６日五診：服四診方４劑，尿頻、尿短、尿痛、身痛、面手腫脹均見好轉，但仍頭昏、自汗、肢冷，納少乏味，大便稀溏色黑日二行，舌淡紅苔白膩，脈細弱。守四診方去大黃，加重黃芪為６０克、桂枝為１５克，再加生薑３片、紅棗５枚。

１１月２５日六診：服五診方至今，前４劑，尿頻減少，尿量稍增，尿痛未已，大便難（因停服大黃）；後５劑，加服生大黃５克則大便通，日二行，稀溏色黑，下半身痛及面手腫脹減輕，頭昏亦減，尿轉清長，浮腫全消，下半身痛上午明顯而下午輕微，形寒改善，知飢識味納增，大便成條。

近周口乾牙疼（自雲與吃辣椒有關）。昨日腎圖示：雙腎功能輕度受損。守五診方減桂枝為１０克，加升麻１５克、葛根３０克、桑枝３０克、元胡索１５克。

１９９２年１月２２日七診：服６診方後，病情顯著好轉，多飲喜冷，但尿仍不甚暢利，腰、骶、腹、膝彎、腋窩、手指脹痛尚未完全解除，前半腳板仍感麻木冰涼。守六診方加減為：黃芪６０克、党參３０克、焦白朮１５克、炙甘草１０克、升麻１０克、柴胡１０克、陳皮１５克、當歸１５克、桂枝１５克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、滑石１５克、木通１５克、車前草３０克、青木香３０克。

３月１２日八診：服七診方至今，小便雖已清長，但仍感排尿無力，大便仍乾結難下，腰腿仍有輕微脹痛，腳板仍感麻木，夜間腳攣急，四肢仍冷，渴喜冷飲，不飢食少厭油。守七診方加減為：黃芪５０克、党參３０克、白朮１５克、炙甘草１０克、升麻１０克、柴胡１０克、陳皮１５克、當歸１５克、赤白芍各３０克、雞血藤３０克、川牛膝１５克、木瓜１５克、生苡仁３０克、桂枝１５克、澤蘭第一卷１０９３０克、山楂３０克、麥芽３０克、六曲１０克。

４月３０日九診：服八診方至今，前期尚好，後期小便又不利而浮腫，大便又難，頭昏，納差，脘脹，因仍守五苓散方加味：桂枝１５克、蒼白朮各１０克、茯苓３０克、澤瀉１５克、豬苓１５克、杏仁１５克、郁李仁３０克、萊菔子３０克、陳皮３０克、枳實１０克、大腹皮１５克、生大黃５克、澤蘭３０克、砂仁１０克、白蔻仁１０克、谷麥芽各３０克。

６月２７日十診，服九診方至今，二便暢利，諸症全除，腎病告愈。現以月經過多求治。

〔評析〕本案病機主要是寒濕鬱熱閉阻上、中、下三焦尤其是下焦氣機，以致二便尤其是小便不利，諸症叢生，故其治法在開上、運中尤其是利下（二便）中，始終堅持了五苓、八正散方，並收到了預期效果。但在七、八診時，由於病情顯著好轉，小便已轉清長，但感排尿無力，考慮到本證原屬實中兼虛之候，前期邪氣盛實，自應以祛邪為先；後期邪氣衰退，則當以扶正為要，故改用補中益氣湯方為主。七診時合用了五苓散方，尿尚清長；八診時去掉了五苓散方，小便又不利而浮腫，幾至反覆。幸經九診時仍改用五苓散方加大黃等，連服近二個月，才達到二便暢利，諸症全除，腎病告愈的目的。可見本證實多虛少，只宜攻中兼補，不可專補不攻。萬氏引此自責，認為是本案得中之一失。這裡附介一例與此同中有異案：黃某某，男，６１歲。久患「慢支」合併肺氣腫、肺心病，近因感受風寒而急性發作，寒熱咳喘，住入當地人民醫院，經治無效，日益加劇，因出現急性腎衰的尿毒症而下病危通知，並請萬氏會診。１９８８年１０月３日初診：症見身微熱而咳喘甚，痰吐不出，胸部緊憋，心裡難過，上氣不接下氣，時出冷汗，小便不通，口乾喜熱飲，不飢不欲食，精神恍惚，時有鄭聲，入暮尤甚，自雲頭腦不清楚，脈弦緊數不整，舌苔黃膩，萬氏認為證屬太陽寒痰鬱熱於肺日久，元氣衰微，陷入少陰，心腎交困，膀胱氣化不行所致。勢已瀕危，法當急投參附湯合生脈散以扶元固脫，兼用小青龍湯以宣肺化痰。服１劑後，即吐出１０多口濃痰，心裡稍好過些。但小便仍不通，時欲尿而不得。４日除守上方再進１劑外，並囑間服麻黃五苓湯方（麻黃１５克、杏仁１５克、桂枝１５克、甘草１０克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、白朮３０克、木通３０克）１劑。服後中午小便２次，夜間小便１次，但量甚少。５日守方加重劑量為：麻黃２０克、杏仁２０克、桂枝１５克、甘草１０克、白芍１５克、陳皮１５克、半夏３０克、茯苓５０克、木通１５克、細辛５克、五味子１０克、白朮３０克、紅人蔘１５克、熟附子１５克。再進１劑，服後心裡難過大減，胸憋基本解除，但小便仍難解出。６日守方更加重劑量為：麻黃３０克、杏仁１５克、甘草１０克、白朮３０克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、肉桂１５克、熟附子３０克、紅人蔘１０克、五味子１０克、半夏１５克、陳皮１５克、木通３０克、細辛５克。再進１劑，服後共得小便４次，量較多較暢，又得半瀉大便１次，糞色黑，食慾漸開。７日守６日方再進１劑，服後小便暢行，自雲頭腦清爽，諸症減退。繼予調理而腎病痊癒。本例初起為太陽（肺、膀胱）與少陰（心、腎）同病，不僅寒鬱熱於太陽，引動伏肺之痰飲，阻礙膀胱之氣化；而且少陰心腎氣液兩虛，尤以陽氣虛為甚。由於延誤日久，導致內閉外脫，即：一方面邪氣內閉三焦（痰飲水氣阻塞，肺氣不宣於上，脾氣不運於中，腎與膀胱之氣不通於下）而見喘咳胸憋、痰吐不出、不飢不食、小便不通、脈弦緊；另方面正氣向外散脫（元氣虛散、心神無主）而見冷汗時出、心裡難過，上氣不接下氣、鄭聲、脈不整。又因邪氣在表而正氣向外抗邪力弱，故身熱不揚；痰熱內蘊，故舌苔黃膩而口乾喜熱飲。因此，方中既用參附湯合生脈散以扶正固脫，又用小青龍湯以祛邪開閉。在正氣外脫之勢稍定後，由於邪氣內閉之勢未減，尤以下閉之小便不通為甚為急，因更投以大劑麻黃五苓湯方以峻開太陽經府及少陰腎臟之氣機，始得小便暢行，脫離險境，轉危為安。以上兩第一卷１１０案都屬三焦閉阻腎衰竭證，但黃案邪實與正虛俱甚，邪既內閉，正又外脫，故其治法開閉與固脫並重；熊案邪實而正虛未甚，邪閉雖甚，而正尚未脫，故其治法以通利為主，稍兼補益。黃案三焦閉阻不僅下焦閉阻特甚，同時上焦閉阻亦甚，故重用了大劑麻黃五苓湯方，而且堅持到小便暢利為止；熊案三焦閉阻中只是下焦閉阻特甚，而上焦閉阻不甚，故麻黃五苓湯方僅用於初診，且用量較黃案為輕。熊案寒濕鬱熱中濕熱較重，故其治法偏於清泄；黃案寒濕鬱熱中寒濕較重，故其治法偏於溫開。

名老中醫經驗集——萬友生 5

醫論醫話

一、論熱病的寒溫統一和內外統一熱病是泛指一切以發熱為主症的外感、內傷疾病。熱病的寒溫統一和內外統一，是把外感熱病的傷寒六經辨證論治和溫病三焦、衛氣營血辨證論治以及內傷熱病的臟腑辨證論治，在陰陽表裡寒熱虛實八綱下統一起來，形成完整的熱病辨證論治體系，以便更好地指導臨床，提高療效。

（一）熱病的寒溫統一熱病之名，始於《內經》。就熱病之熱的涵義而言，有三：一為病因之熱，即指風、熱、濕、燥、寒之熱；二為病性之熱，即指陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實之熱；三為病證（象）之熱，即指發熱證候之熱。如從第一義，則與《素問·熱論》「人之傷於寒也，則為病熱」相悖。如從第二義，雖與《素問》「熱論」、「刺熱」篇「可泄而已」的六經、五臟里熱證相符，但又與「可汗而已」太陽病表寒證不合。只有從第三義，才能與具有發熱為主症的六經、五臟熱病相融洽。因此，《素問》所論熱病，應是泛指一切以發熱為主症的外感、內傷疾病。就熱病的範圍而言，它不僅包括外感傷寒和溫病，還包括內傷熱病，如《素問》「熱論」篇之三陽三陰熱病和「刺熱」篇之五臟熱病等。

《內經》認為，陰陽寒熱是互為因果的。如《素問·陰陽應象大論》所謂「陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒，重寒則熱，重熱則寒」，「寒極生熱，熱極生寒」等。因此，人身陰陽偏勝所產生的寒和熱，既是對立的，又是統一的。但人賴陰陽二氣以生，尤以陽氣為要。故《內經》指出：「凡陰陽之要，陽密乃固」，「陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。」足見陽氣關係到人身生命極大，是最為寶貴者。雖然無陰則陽無以生，無陽則陰無以長，二者關係密切，都很重要；但在人的生、老、病、死過程中，陽氣無疑是起決定作用的。即人身的陽氣充和則健康，亢盛則病熱，衰虛則病寒，竭絕則死亡。由於人身陽氣最易受到內外因素的刺激而亢奮，故多病熱，熱病之熱是以人身陽熱之氣為其病理基礎的，所以無論何種內外邪氣所致的以發熱為主症的熱病，都是因為內外邪氣作用於人身陽熱之氣而成，亦即人身陽氣奮起抗邪以自衛的反映。不僅內外風、熱、燥等陽邪從陽，必致發熱，而且內外寒、濕等陰邪從陽，也多郁陽而致發熱，這在臨床上是最為多見的。其有內外陰邪從陰，不發熱而但惡寒者，則是由於陽氣鬱而未伸，或衰微不振所致。這應是《內經》論述熱病的主旨所在。

惟應指出的是，《內經》雖開熱病辨證論治先河，但由於歷史條件限制，尚未能建立起理法第一卷１１１方葯具備的熱病辨證論治體系。

熱病的寒溫統一，《內經》雖已肇其端，但它統寒溫於熱病中，是詳熱略寒，詳實略虛，詳攻略補，詳針略葯，不夠完備的。熱病形成為理法方葯具備的寒溫統一的六經辨證論治體系，則是從《傷寒論》開始的。它不僅繼承了《難經》「傷寒有五」之說而以傷寒名其書，並且發揚了《內經》三陽三陰之說，其中包含著陰陽表裡寒熱虛實的辨證，及汗吐下和清溫消補的論治，大大地彌補了《內經》熱病辨證詳熱略寒、詳實略虛，論治詳攻略補、詳針略葯的不足。如在辨證方面：太陽病表寒虛實的麻黃湯證、桂枝湯證和表熱虛實的麻杏甘石湯證、桂枝二越婢一湯證；少陽病半表半里寒熱虛實錯雜的小柴胡湯證；陽明病和三陰病里熱虛實的白虎湯證、白虎加人蔘湯證、三承氣湯證、麻子仁丸證、蜜煎證、黃連阿膠湯證；三陰病里寒虛實的麻黃細辛附子湯證、桂枝人蔘湯證、當歸四逆湯證、吳茱萸湯證、理中湯證、四逆湯證、附子湯證、真武湯證、白散證等。

在論治方面：汗法如麻黃湯，吐法如瓜蒂散，下法如三承氣湯，和法如小柴胡湯，清法如白虎湯，溫法如四逆湯，消法如小陷胸湯，補法如炙甘草湯等。這就把寒溫統一的六經辨證論治體系建立起來了。由此可見，《傷寒論》繼承並發展了《內經》寒溫統一的熱病學說，而張仲景則是一位繼往開來的寒溫統一論者。過去，一般僅從《傷寒論》三百九十七條中只有一條明文論及溫病來看，認為它是詳寒略溫的。其實它不僅詳於表裡虛實的寒化證治，也詳於表裡虛實的熱化證治，並非略於溫熱。只不過是在表裡虛實的熱化證治方面尚欠完備而已。

嗣經歷代尤其是清代溫病學家的繼承發揚，使張仲景建立起來的寒溫統一的六經辨證論治體系，逐漸地臻於完善。其中尤其值得提出的是吳鞠通《溫病條辨》，它既繼承發揚了葉天士學說，進一步完善了溫病三焦和衛氣營血的辨證論治體系，又繼承發揚了張仲景學說，進一步完善了傷寒六經辨證論治體系。如吳氏在論述上焦太陰溫病表熱證的同時，就密切聯繫到《傷寒論》太陽中風、傷寒的表寒證進行對比鑒別，以期相得益彰。在辨明了太陽中風、傷寒和太陰溫病的脈症後，接著就對「太陰風溫」的「但熱不惡寒而渴者」，提出了「辛涼平劑銀翹散主之」的方治，以彌補《傷寒論》「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」有症無方的缺陷。在辨明了上焦太陰肺衛分表熱證治後，又就上焦太陰肺（中焦陽明胃）氣分里熱證的白虎湯法辨明：脈浮洪者，宜白虎湯以「退熱」、「保津液」；脈浮芤者，宜白虎加人蔘湯以「退邪陽」，「固正陽」。即：前者是屬氣分熱熾津傷證的清熱生津法；後者則屬氣分熱熾津傷氣虛證的清熱生津益氣法。從而進一步明確了白虎湯和白虎加人蔘湯的臨床應用標準，而這在《傷寒論》中是不夠明確的。在辨明了上焦氣分里熱證治後，又提出了上焦營、血分里熱證治，尤其是逆傳厥陰，熱閉心包，引動肝風的證治，如清營湯、清宮湯、牛黃丸、紫雪丹、至寶丹和清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角等方，以填補《傷寒論》太陽溫病逆傳厥陰有症無方的空白，從而完善了張仲景寒溫統一的六經辨證論治體系。又如中焦篇，在《傷寒論》三承氣湯法的基礎上提出的宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、護胃承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯和增液湯的增水行舟法等，顯然發展了張仲景的下法。再如下焦篇所論述的少陰和厥陰溫病，化裁《傷寒論》的復脈湯法為加減復脈湯法，和一、二、三甲復脈湯法，以及大、小定風珠法等，以治陰虛陽亢風動之證，也顯然彌補了《傷寒論》長於救陽而短於救陰的不足。此外，吳氏在詳述熱化證治時，對寒化證治也有所補充，如加減附子理中湯法、苓姜術桂湯法、椒附白通湯法、椒桂湯法、救中湯法、溫脾湯法、扶陽湯法、鹿附湯法、安腎湯法、參茸湯法等。可見吳鞠通既是一位傑出的溫病學家，也可以說是一位承前啟後的寒溫統一論者。

這可從其「辨寒病之原於水，溫病之原於火」時所說「天地運行之陰陽和平，人生之陰陽亦和平，第一卷１１２安有所謂病也哉。天地與人之陰陽，一有所偏，即為病也。偏之淺者病淺，偏之深者病深，偏於火者病溫、病熱，偏於水者病清、病寒，此水火兩大法門之辨，醫者不可不知。燭其為水之病也，而溫之熱之，燭其為火之病也，而涼之寒之，各救其偏，以抵於平和而已。非如鑒之空，一塵不染，如衡之平，毫無倚著，不能暗合道妙，豈可各立門戶，專主於寒熱溫涼一家之論而已哉」很清楚地看得出來。我們不但不應誤會他的寒溫縱橫看法，而把《傷寒論》和《溫病條辨》兩書對立起來，形成門戶之見；更不應辜負他的「是書雖為溫病而作，實可羽翼傷寒，……學者誠能合二書而細心體察，自無難識之證」的苦心，從而更好地繼承發揚寒溫統一學說。

（二）熱病的內外統一熱病的內外統一，《內經》亦已肇其端，如《素問》「熱論」篇之三陽三陰熱病和「刺熱」篇之五臟熱病等。但內傷熱病的臟腑辨證論治，《內經》雖有論而無方，《傷寒雜病論》雖有方而不全。

至晉代皇甫謐著《甲乙經》和王叔和著《脈經》以及隋代巢元方著《諸病源候論》，雖然都對內傷臟腑疾病有所論述，但巢氏重在病源，王氏重在脈診，皇甫氏重在針灸，都未能在內傷臟腑熱病方治上有所前進。直到唐代孫思邈著《千金方》和王燾著《外台秘要》，才把內傷臟腑疾病的理法方葯充實起來。儘管他們在內傷臟腑熱病方面，比較詳於實熱證治，而略於虛熱證治，但已初具規模。後經宋、元、明、清歷代醫家的不斷補充和發展，乃漸趨於完善。如肝熱實證之用龍膽瀉肝湯和虛證的用酸棗仁湯；心熱實證之用瀉心湯和虛證之用補心丹；脾熱實證之用瀉脾散和虛證之用增液湯；肺熱實證之用瀉白散和虛證之用百合固金湯；腎熱實證之用瀉腎湯和虛證之用六味地黃湯等。

就內傷發熱證治舉例來說，如：氣虛發熱：多見身熱煩渴，頭痛，脈大而虛，大便溏瀉，少氣懶言，疲倦嗜卧等症，是因氣虛下陷，陰火上沖所致，治宜補中益氣湯甘溫益氣以除熱。本證由於氣虛不能固表，每易感受風寒而形成內外合邪的局面，而補中益氣湯方雖以參芪術草補益中氣為主，但方中升柴既能升舉內傷下陷之脾氣，又能兼散外感在表之風寒，故又為氣虛之人感冒風寒的良方。

陽虛發熱：多見身熱面赤，手足躁擾，渴欲冷飲而不飲，意欲裸體而不裸，四肢厥冷或但足冷，脈沉微細或浮大而按之虛空等症，是因陰盛於內，格（戴）陽於外（上）所致，治宜通脈四逆湯甘溫回陽以除熱。本證既可見於內傷病中，如趙養葵所說的「平日不能節慾，以致命門火衰，腎中陰盛，龍火無藏身之地，故游於上而不歸」便是；也可見於外感病中，如《傷寒論》所說的「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之」便是。

血虛發熱：《脾胃論》所指「肌熱、燥熱、煩渴引飲、目赤面紅、晝夜不息、脈洪大而虛、重按全無」的「血虛發熱」，是屬血陽虛證，治宜當歸補血湯以溫補血陽。如其血虛發熱屬血陰虛證的，則宜用四物湯加知母、黃柏主治。這和六味地黃湯所主治的精陰虛證的陰虛發熱又同中有異。

陰虛發熱：《醫方集解》所載六味地黃湯治真陰虧損，精血枯竭，腰痛足酸，自汗盜汗，耳鳴耳聾，頭暈目眩，遺精便血，消渴淋瀝，足跟作痛，發熱咳嗽，舌燥喉痛，虛火牙痛等症。汪昂附註「趙養葵作《醫貫》，專用此湯大劑治病，且雲即以傷寒口渴言之，……但云欲飲水者不可不與，不可多與，別無治法，縱有治者，徒知以芩連梔柏麥冬五味花粉，甚則石膏知母，此皆有形之水，以沃無形之火，安能滋肝腎之真陰乎？若以六味地黃大劑服之，其渴立愈，何至傳至少陰而第一卷１１３成燥實堅之證乎？」並指出「以地黃湯治傷寒，亦趙氏之創見也」。由此可知，外感既已造成了內傷，即屬內傷病，其陰虛內熱，自亦可用六味地黃湯滋陰清熱，而不應以內外有別排斥之。

這是就內傷發熱虛證與外感病的關係舉例而言。若就內傷發熱實證與外感病的關係舉例來說，如《傷寒論》所謂「傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，……小青龍湯主之」，「陽明少陰合病，……脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯」，「陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者宜抵當湯下之」等，即指外感三陽病中包含有內傷痰飲、食積、瘀血等實證在內。

正由於外感熱病和內傷熱病之間，有著密切的聯繫，所以只有把它們統一起來，才能相得益彰，更好地指導臨床，提高療效。

如何統一熱病辨證論治體系？我認為應當使之網羅於陰陽表裡寒熱虛實八綱之中，落實在六經、三焦、衛氣營血、臟腑之上。即以表裡寒熱虛實為綱，分為表寒虛實證治、表熱虛實證治、半表半里寒熱虛實證治、里熱虛實證治和里寒虛實證治；而以六經、三焦、衛氣營血、臟腑為目，在表寒虛實證治、半表半里寒熱虛實證治和里寒虛實證治中，保持外感熱病的傷寒六經辨證論治體系；在表熱虛實證治和里熱虛實證治中，保持外感熱病的溫病三焦和衛氣營血辨證論治體系；以及內傷熱病的臟腑辨證論治體系。在這個八綱統一的大體系中，集中了外感、內傷熱病的理、法、方、葯，不僅相得益彰更趨於完善，而且避免了寒溫對立的傷寒陽明病和溫病上中焦氣分病的白虎、承氣湯證的重複。尤其是在寒溫統一中，解決了傷寒厥陰病這一所謂「千古疑案」，從而完善了六經辨證論治體系。因此，這種統一方法，既保持了六經、三焦、衛氣營血和臟腑辨證論治各自的局部系統性，又在八綱的統領下，綱舉目張地有機地聯繫起來，具有共同的整體系統性。

二、五淫論六淫（氣）之名，始於《內經》。如《素問·至真要大論》所謂「百病皆生於風寒暑濕燥火」及其「六氣分治」的「風淫」、「熱淫」、「火淫」、「燥淫」、「濕淫」、「寒淫」之法等。但從《靈樞·通天》「天地之間，六合之內，不離於五，人亦應之」和《素問·陰陽應象大論》天地人「外內之應」的五氣（風、熱、濕、燥、寒）、五行（木、火、土、金、水）、五臟（肝、心、脾、肺、腎）、五體（筋、脈、肉、皮、骨）、五竅（目、舌、口、鼻、耳）、五志（怒、喜、思、憂、恐）、五色（蒼、赤、黃、白、黑）、五音（角、徵、宮、商、羽）、五味（酸、苦、甘、辛、咸）、五方（東、南、中、西、北）等的理論體系來看，六淫（氣）實應定為五淫（氣）。五淫（氣）且有內外之分，其理論依據是：外五淫（氣）：如《素問·陰陽應象大論》「天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風」和《素問·天元紀大論》「天有五行御五位，以生寒暑燥濕風」等。王冰註：「春生夏長，秋收冬藏，謂四時之生長收藏。冬水寒，夏火熱，秋金燥，春木風，長夏土濕，謂五行之寒暑燥濕風也。」這就是指外五淫（氣）而言。再從張志聰對《素問·六節藏象論》的「春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂得五行之勝，各以氣命其藏」所注「以氣命藏者，春之木內合肝，長夏土內合脾，冬之水內合腎，夏之火內合心，秋之金內合肺，故曰各以氣命其藏也」來看，外之春木風，夏火暑，長夏土濕，秋金燥，冬水寒，是與內之肝木風，心火熱，脾土濕，肺金燥，腎水寒相合的。

內五淫（氣）：如《素問·陰陽應象大論》「人有五藏化五氣，以生喜怒憂思恐」。張志聰註：第一卷１１４「五藏，五行之所生也。喜怒憂思恐，五藏之神志也。夫在天為氣，在地成形，形氣相感，而萬物化生。人本乎地之五行而成此形，以有形之五藏，化五氣，生五志，而復通乎天氣。」由此可見，「人有五藏化五氣」，就是指內五淫（氣）的肝臟化風氣，心臟化熱氣，脾臟化濕氣，肺臟化燥氣，腎臟化寒氣而言。而人之內五氣（淫）的肝木風，心火熱，脾土濕，肺金燥，腎水寒，則是與天之外五氣（淫）的春木風，夏火暑，長夏土濕，秋金燥，冬水寒相通的。

必須明確，風、熱、濕、燥、寒五氣（淫）是各自有其從名到實都相互迥異的特性的。而熱與火（火之氣為熱）、暑（暑為夏令熱氣）則名異實同，並無特性上的差異。何況地之有形的五行之火，同天之無形的五氣之熱（暑），是只可相配，不能並列的。

（一）外五淫從《素問》「陰陽應象大論」和「天元紀大論」所謂「天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風」和「天有五行御五位，以生寒暑燥濕風」，結合到「生氣通天論」和「五常政大論」所謂「大風苛毒」、「熱毒」、「濕毒」、「燥毒」、「寒毒」來看，可見外五淫是有毒的，而其毒邪是具有五氣特性，並可從其致病後的臨床表現上反映出來的。

外風：如傷風的發熱、汗出、惡風、脈緩和頭痛昏暈抽掣，反映出風性疏泄、動搖的特點；風痹的痛無定處和風疹的忽隱忽現，反映出風性善行數變的特點。

外熱：如熱蒸陽明的大熱大汗脈洪大和熱結陽明的潮熱腹脹滿痛不大便，或熱迫腸間的身熱暴注下利，反映出熱性發泄而主豐隆的特點。

外燥：如秋燥病的身熱乾咳口鼻咽喉乾燥，反映出燥性主幹的特點。

外濕：如濕溫病的身熱不揚、頭身沉重、關節痹著而痛、口粘苔膩、脈濡，反映出濕性緩而重濁的特點。

外寒：如傷寒病的發熱惡寒無汗、頭項背腰強痛、脈緊，反映出寒性凝斂收引的特點。

但由於外五淫常相兼而致病，故又多見如麻黃加術湯所主治的風寒濕證；麻杏苡甘湯所主治的風濕熱證；白虎湯所主治的燥熱證；八正散所主治的濕熱證；胃苓湯所主治的寒濕證等。

又從《素問·刺法論》「五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，……避其毒氣，即不邪干」來看，可見外五疫（癘）邪更是有毒的。再從其木、火、土、金、水五疫（癘）聯繫到木合風氣（淫）、火合熱氣（淫）、土合濕氣（淫）、金合燥氣（淫）、水合寒氣（淫）來看，又可見外五疫（癘）毒也是具有五氣特性，並可從其致病後的臨床表現上反映出來。這和上述外五淫毒致病相比，雖有傳染與否之別，但在五氣特性的臨床表現上則是一致的。外五疫（癘）毒（風木疫毒、火熱疫毒、濕土疫毒、燥金疫毒、寒水疫毒）也和外五淫毒一樣，常相兼而為病，如風寒（濕）疫毒病證、風熱（濕）疫毒病證、濕熱疫毒病證、燥熱疫毒病證、寒濕疫毒病證等。為此，必須針對不同的疫毒，採取不同的解毒方法，才能提高療效。如風寒疫毒之用荊防敗毒散；風溫疫毒之用普濟消毒飲；濕熱疫毒之用甘露消毒丹；燥熱疫毒之用清瘟敗毒飲；火熱疫毒之用黃連解毒湯等。但應看到的是，前人治療疫病，雖然重視解毒，並不佔據主導地位。如喻嘉言論疫病治分三焦時指出「上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒」等，足以證明。還應看到的是，無論是外五疫毒或外五淫毒所致的外感病，只要辨證論治得當，都能收到不解毒而毒自解（或雖無解毒之名，卻有解毒之實）的效果。如風寒邪毒在太陽之表的，可用麻黃湯發汗而愈；風溫邪毒在上焦肺衛氣分的，可用麻杏甘石湯宣清而愈；溫熱邪毒在氣第一卷１１５分的，可用白虎湯或承氣湯清下而愈；在營分的，可用清營湯清營透熱轉氣而愈；在血分的，可用犀角地黃湯涼血散血而愈等。

有人把傷寒、溫病和瘟疫三者鼎立起來，認為傷寒和溫病是對立的，瘟疫又和傷寒、溫病是對立的。因為傷寒和溫病都不傳染，而瘟疫則是傳染的。其實，雖然外五淫毒致病不傳染，外五疫毒致病傳染，但它們都屬於外感病範疇，在臨床上按五氣特性辨證論治，則是彼此相通，具有共性，可分又不必分的。所以前人在論述傷寒、溫病時常包括疫病在內。如《傷寒論》序中所謂：「余宗族素多，向餘二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七。」如果不是疫癘為病，其死亡率是不可能有這樣高的。故其《傷寒例》指出：「一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。」「天氣暴寒者，皆為時行寒疫也。」又如《溫病條辨》上焦篇首先提出的九種溫病中，就包括溫疫在內。由此可見，傷寒、溫病、瘟疫三者鼎立之說，是不能成立的。

（二）內五淫內五淫是人體內臟腑陰陽不和所產生的風、熱、濕、燥、寒邪。上述《素問》「人有五臟化五氣」的肝木風、心火熱、脾土濕、肺金燥、腎水寒，在正常情況下則為生理的五氣，在反常情況下則為病理的五淫。

內風：生理的肝木風，主要體現在肝主疏泄的功能和調上。即肝臟在其正常的疏泄狀態下，肝氣舒而肝血暢，肝木為之柔和，則不病風。病理的肝木風，主要體現在肝主疏泄的功能失調上。如肝之陽盛或陰虛，以致疏泄太過，則肝木橫強失柔而風動。《素問·至真要大論》「諸風掉眩，皆屬於肝」是其例。

內熱：生理的心火熱，主要體現在心藏神主血脈的功能和調上。即心臟在其正常的心火溫煦下，心神清明以主宰十二官，心血流暢以滋養諸臟腑，則不病熱。病理的心火熱，主要體現在心藏神主血脈的功能失調上。如心之陽盛或陰虛，以致心火亢旺而熱生。《素問·至真要大論》「諸熱瞀瘛，皆屬於火」是其例。

內燥：生理的肺金燥，主要體現在肺主清肅的功能和調上。即肺主氣，既能宣其清陽於上，又能降其濁陰於下，以保持其清肅的正常狀態。有如秋高氣爽，萬里無雲，則不病燥。病理的肺金燥，主要體現在肺主清肅的功能失調上。如肺之陽盛或陰虛，以致肺熱葉焦則燥生，有如秋陽酷烈，萬木黃落。如劉完素《病機論》據《素問》「燥勝則干」所補「諸澀枯涸，幹勁皺揭，皆屬於燥」是其例。

內濕：生理的脾土濕，主要體現在水谷之精微化生的功能和調上。即水谷由胃納入，經過脾的運化而成精微，再由脾氣散精於他臟。在正常生理狀態下，脾氣充足，運化有權，則其精微輸布以化生氣血，營養周身，自不病濕。病理的脾土濕，主要體現在水谷之精微化生的功能失調上。如脾之陰盛或陽虛，以致脾不能運化水谷變成精微，水谷反而停聚成濕。《素問·至真要大論》「諸濕腫滿，皆屬於脾」是其例。

內寒：生理的腎水寒，主要體現在腎藏精主五液的功能和調上。由於腎水中潛龍火，在正常生理狀態下，火水和調，腎水溫運流暢，則不病寒。病理的腎水寒，主要體現在腎藏精主五液的功能失調上。如腎之陰盛或陽虛，水中龍火無興，則寒從內生。《素問·至真要大論》「諸寒收引，皆屬於腎」，「諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒」是其例。

內五淫邪多因情志、飲食、勞逸失調，以致臟腑陰陽不和而產生，但也有由外感導致內傷臟腑第一卷１１６而形成的。其病既可單一出現，如肝風證、心熱證、脾濕證、肺燥證、腎寒證等；也可複合出現，如心肝風火證、肺胃燥熱證、脾腎寒濕證等；還可交錯出現，如肝、心、肺不病風、熱、燥證，而病寒、濕證，脾、腎不病濕、寒證，而病風、熱、燥證，甚至是臟腑之間的寒熱錯雜證、燥濕相兼證等。

三、漫話寒溫統一傷寒和溫病統屬外感熱病範疇。「外感熱病」之稱，雖已為現今中醫學界大多數人所接受，但尚有少數人仍持異議。先是有西醫學中同志提出「急性熱性病」之名，認為中醫所謂外感病，主要屬於西醫所謂急性傳染病，而急性傳染病大都是以發熱為主症的，故又有「外感熱性病」之稱；後來中醫學界有些同志認為「熱性」二字欠妥，因為「熱性」是指其病性屬熱而言，而中醫所謂外感病，並非都是病性屬熱，也有病性屬寒的，故主張去掉「性」字，稱之為「急性熱病」；又因中醫所謂外感病並不都是急性的，故又認為「急性」二字也不完全適合，不如徑稱「外感熱病」為妥，這就是「外感熱病」名稱之由來。儘管如此，現在仍有個別人認為外感熱病之名，不能概括寒病，不如仍舊稱為「外感病」更妥。７０年代，我曾為江西中醫學院主編寒溫統一的《熱病學講義》（１９７３年內部出版，１９７５年內部再版）。當時院內曾有人提出過「時病學」、「外感病學」、「外感熱病學」、「熱病學」等名稱。我之所以定名為「熱病學」，是因它能繼承發揚《內經》關於熱病寒溫統一和內外統一的思想，比較全面，更符合中醫學的整體觀。有的同志認為，外感熱病是指外因熱邪所致的熱性病證而言，並引《素問》「熱論」所謂六經熱病和「刺熱」所謂五臟熱病以及劉河間所謂「熱病只能作熱治，不能從寒醫」等說為證，來證明所謂外感熱病是不能包括外感寒病在內的。其實，《素問》所論熱病，雖較詳於熱，也略及於寒。如其所謂「可汗而已」的「傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強」，即屬寒證。尤其是它所說的「人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死。」更顯然是說，寒邪傷於太陽之表，由於寒邪外凝，陽氣內郁，以致發熱，而太陽病發熱即使很高（「體若燔炭」），也可一汗而解（「汗出而散」），必不致死。如果誤認太陽傷於寒而發高熱為熱證，反投涼遏，必致惡化病情，陷入困境。正因為《素問》詳於熱而略於寒，繼之而作的《傷寒論》乃詳於寒，以補其不足。但從《傷寒論》中不僅論及傷寒病，而且論及中風、溫病、風溫和痙、濕、等病來看，可見它是統論一切外感熱病。由此可見它所統論的外感熱病之熱，就只能是指發熱癥狀，而不可能是專指熱邪病因或熱證病性而言。因此，討論外感熱病，就不應局限於熱證，而應包括寒證在內。有的同志認為，不應把但寒不熱的寒證納入外感熱病的範疇，這是因為他心目中的外感熱病是有熱無寒的。但熱和寒是對立統一的，如《傷寒論》就繼承發揚《內經》陰陽寒熱對立統一理論，全面地論述了發熱惡寒的表寒證，和寒熱往來的半表半里寒熱錯雜證，以及但熱不寒的里熱證、但寒不熱的里寒證，從而創立了三陽三陰辨證論治的完整體系。如果硬要把但寒不熱的里寒證排除在外感熱病之外，那就無法保持其辨證論治的完整體系了。我認為近時根據《素問》統傷寒溫暑於熱病的精神，順應當前中醫學術發展趨勢，結合臨床實際需要，把傷寒學說和溫病學說統一於外感熱病學說中，使之相得益彰，成為完璧，顯然是具有積極意義的。

寒溫統一隻會進一步加強外感熱病學科的系統性，使之更好地向前發展，而決不會妨礙中醫學科的分化發展。中國醫學分科發展到元、明朝，已細分為大方脈、小方脈、婦人、瘡瘍、針灸、眼、口齒、咽喉、傷寒、接骨、金鏃、按摩、祝由十三科；到了清朝，則精簡為大方脈、小方脈、傷寒、婦人、第一卷１１７瘡瘍、針灸、眼、口齒、咽喉、正骨十科。為什麼溫病學說盛行的清代，仍然只設傷寒學科，而不增設溫病學科？這是因為傷寒學科包括一切外感熱病在內（如《素問·熱論》「今夫熱病者，皆傷寒之類也。……凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑」。《難經》「傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病」。《傷寒論》有中風、傷寒、溫病、風溫和痙、濕、病等），溫病只不過是傷寒學科中的一個病種（發於春時者）而已。如果把溫病作為一個獨立的學科從傷寒學科中分化出來，那麼其他外感病種是否可以一病一科地獨立於傷寒學科之外呢？這顯然是不能成立的，因為它們都是傷寒學科不可分割的組成部分。又如果把溫病作為概括外感性熱化過程的一類證（如《溫病條辨》第一條所謂「溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧」）為一方，同以根據外感病寒化過程的一類證為另一方的傷寒對立起來，分成兩個學科，這也是不能成立的，因為它們同樣是傷寒學科不可分割的組成部分。

假使硬要把它們分割開來，各自獨立，那就不成其為傷寒學科了。至於明、清時代之所以興起溫病學說（如吳又可著《溫疫論》，葉天士著《溫熱論》，薛生白著《濕熱論》，王孟英著《溫熱經緯》，吳鞠通著《溫病條辨》，楊玉衡著《傷寒溫疫條辨》等），則是因為傷寒學科的創始人張仲景所著《傷寒論》比較詳於寒而略於溫，尚未能滿足外感病辨證論治的需要，所以對此不斷地加以擴充，以彌補其不足，從而使傷寒學科的辨證論治臻於完善。近時不少中醫學者之所以要提出寒溫統一的主張，就是因為傷寒和溫病都是外感熱病學科不可分割的組成部分，只有把它們統一起來，才能進一步加強其系統性，並使之規範化，以便更好地向前發展。

寒溫統一理論是以人體陰陽寒熱對立統一規律（如《內經》所謂陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒，重寒則熱，重熱則寒，寒極生熱，熱極生寒等）為其基礎的。而傷寒學說和溫病學說則主要是對自然界外因寒溫邪氣，通過人體內因陰陽正氣起作用而致病的寒化和熱化的不同過程，所表現的不同證候，及其辨證論治規律的總結。雖然就其狹義的傷寒和溫病來說，傷寒是因陰盛或陽虛而現或實或虛的寒證，治法宜溫，重在救陽；溫病是因陽盛或陰虛而現或實或虛的熱證，治法宜清，重在救陰，而各自有其特點，不容混淆；但如就其廣義的傷寒和溫病來說，則都屬於外感熱病的範疇，即一類疾病中的兩類證治，是一脈相承而相得益彰的。也是人陰陽寒熱對立統一規律在外感熱病中的具體體現。還須指出的是，外感熱病之熱，是以人身陽熱之氣為其病理基礎的。即其陽熱之氣亢進的，則病從熱化；而其陽熱之氣衰退的，則病從寒化。且其對立的寒或熱，在一定條件下，又是可以轉化的。即傷寒既可以病寒，也可以病熱，既可以由寒證轉變成熱證，也可以由熱證轉變成寒證；溫病亦然。這顯然是一個統一體中的兩個方面，也就是寒溫統一理論的依據所在。所以寒溫是應該統一的，而且它們本來也就是統一的。這可從《內經》、《傷寒論》和《溫病條辨》等典籍中深入玩味得出來。因此，今天把寒溫統一起來，不僅還其本真，而且賦予新意，是更有利於外感熱病學科發展的。

寒溫統一是以傷寒六經和溫病三焦、衛氣營血辨證論治體系之間的內在聯繫及其不可分割性為依據的。近時不少中醫學者對此發表了很多論著，提出了種種設想，引起了熱烈的論爭，活躍了學術氣氛，開拓了大家的思路。就寒溫分化論來說，雖然一定歷史時期內，也曾引起過熱烈的論爭，活躍過學術氣氛，積極地推動過外感熱病學科的發展；但因後來卻逐漸地形成門戶對立，互相排斥，只見各自的局部，忽視共同的整體，又在一定程度上阻礙了外感熱病學科的發展。時至今日，寒溫分化的論爭，已經不再是有積極意義，反而成為消極因素了。因為它在理論上肢解了如上所述的整體，在實踐上造成了重複和混亂（如在傷寒六經中又有三焦和衛第一卷１１８氣營血的內容，在溫病三焦和衛氣營血中又有六經的內容，傷寒陽明病白虎、承氣證和溫病中焦、氣分病白虎、承氣證又完全相同等）。而寒溫統一論在今天，則因其全面繼承了寒溫兩說的優良傳統，發揚了中醫學中陰陽寒熱對立統一和互相轉化的整體觀念，避免了因寒溫分立所造成的重複、混亂（如《傷寒論》厥陰病這個所謂「千古疑案」，只有把溫病學中的厥陰病同它結合起來，才能得到真正的解決等），而具有其新的生命力。

四、臨床應用經方漫話（一）流行性出血熱治療中的經方應用流行性出血熱是以發熱、低血壓休克、急性腎功能衰竭為主要臨床表現的病毒性急性傳染病。我在１９８５～１９９０年間，曾率領一個科研組深入疫區，對之進行系統的研究，在本病全過程五期的治療中，幾乎都應用了經方。

發熱期———柴胡桂枝湯、桂麻各半湯江西疫區本病多為濕熱證，初起表現為濕偏重的太陽與少陽合病，症見惡寒發熱，熱勢起伏或往來寒熱，頭痛、腰痛、身痛，無汗或少汗，鼻塞，咳嗽，頭昏目眩，心煩，嘔惡，納呆，口苦，面紅目赤，渴喜熱飲或不多飲，球結膜水腫，咽齶及腋脅可見針尖樣紅點，脈弦細數，舌紅苔薄白。

這是出血熱疫毒夾寒濕襲表鬱熱，好犯血絡，而其疫毒又有以募原（少陽、三焦）為巢穴的特點所致。據此，擬定二方：一為柴胡桂枝湯合三仁湯的「柴桂敗毒湯」，治病偏少陽者；二為桂麻各半湯合三仁湯的「麻桂敗毒湯」，治病偏太陽者。小批量製成２５０ｍｌ一劑的水煎劑，治療３００餘例，輕中型病例常可熱降症減而直接進入多尿期以至恢復期，達到表解里和的效果；重型患者亦多能順利地度過發熱期。其中值得一提的是，部分鉤端螺旋體病患者，初期症同出血熱，如法服用此二方，亦可收到汗出熱退症減的效果，比諸出血熱患者似尤顯著。

低血壓休剋期———通脈四逆湯本期多見氣陰兩脫證或陽脫證，參麥針、參附針有獨到療效。但對極少數危重型難治性休克之屬少陰陰盛格陽證者，上述兩針力尚不足，還須合用大劑通脈湯急溫回陽。即使如此，也還有不救者。故而研製用生附子的通脈四逆湯注射劑以應急需，實有必要。

少尿期———大陷胸湯、白散、抵當湯本期為本病極期，疫毒盛而正氣衰，濕熱由表入里，閉阻三焦，瘀、水、熱膠結，氣機逆亂，滿腹脹痛拒按，二便不通，或黑便如泥，胸滿息促，嘔吐呃逆，出血傾向，甚至神昏、譫語等。此時常呈典型的大結胸證和熱入血室證，治法貴在大力破瘀、逐水、瀉熱、開結以宣暢三焦氣機，令水道運行順暢，則可有效地防止心衰、肺水腫（水邪凌心犯肺）、ＤＩＣ繼發纖溶亢進（熱迫血行、氣逆血亂）、尿毒症（關格）、腦出血、腦水腫（瘀熱閉竅）等危重併發症的發生。為此，我們制訂了「宣暢三焦系列方」，以大陷胸湯逐水泄熱（若熱證不明顯者，則按寒實結胸用白散）；桃仁承氣湯（溫病方）合抵當湯攻瘀泄熱；另以麻黃湯、五苓散合平胃散（名「宣暢三焦方」）宣暢三焦氣機。以上各方均製成微型口服或直腸灌注液，每劑６０ｍｌ，每４小時用３０ｍｌ，日夜連進。常可在大下淤泥樣惡臭便後，腹痛大減，小便亦隨之增多，三焦氣機為之流暢而病入坦途。

第一卷１１９多尿期———五苓散、金匱腎氣丸本期邪雖已有出路，但仍余邪未凈，故仍常以五苓散等滲利濕熱；多尿後期余邪去而正未復，常見腎關不固之證，金匱腎氣丸為常用之方。

恢復期———竹葉石膏湯、梔子豉湯、橘皮竹茹湯、半夏瀉心湯、理中丸本期可見多種瘥後病證，如虛熱不退的竹葉石膏湯證；虛煩不眠的梔子豉湯證；呃逆不止的橘皮竹茹湯證；心下痞滿的半夏瀉心湯證；喜唾久不了了的理中丸證等。

我們的體會是，運用經方於出血熱病，要抓住兩個關鍵：一是病機符合；二是主症符合。只要具有這兩個符合，療效就可以預期。

（二）流行性感冒與辛溫解表之麻黃湯一般認為，「流感」是以病毒為病原的熱性病，治法必須清熱解毒，輕則銀、翹、桑、菊等辛涼劑，重則板藍根類苦咸大寒葯，理由是它們可以抑制病毒生長。於是醫者、患者都樂於接受而不疑，以致今天國內感冒中成藥市場為寒涼葯所佔領。殊不知這類葯只適宜於風熱感冒，而不適宜於風寒感冒。如果誤用之於風寒感冒，必致表寒閉郁，久久不解，釀成久咳不已，或低熱不退，或咽喉不利等等後果，臨床屢見不鮮，而其醫者、患者竟懵然不知，良可慨嘆。尤可慮者，這類藥品竟以其無可比擬的巨大宣傳優勢，把中醫辨證論治感冒的優良傳統完全拋棄了，這是何等的令人不安啊？我們熱病課題組曾對流行性感冒進行過大樣本研究，發現江西省一年之中流感高發季節，臨床以風寒感冒居多，辛溫解表的麻黃湯方有顯著高於其它感冒藥的療效。尤其是誤用寒涼葯造成的久咳、久熱和咽喉不利等後果，更非麻黃方劑難以為功。近１０年來，我們雖多方呼籲要生產辛溫解表中成藥，但總難被藥廠接受。一個從中醫理論來說僅是最起碼的常識，居然被忽視到如此地步！是這一理論過時了嗎？非也。是技術條件太複雜，經濟條件太高，難以實行嗎？非也。而顯然是當前不少人不懂得中醫辨證論治的理論，而在西醫藥理論的指導下來研究、開發中成藥的中藥西藥化的不良傾向造成的。

（三）禹餘糧丸、附子湯與慢性腎盂腎炎禹餘糧丸證：《傷寒論》治「小便已陰疼」的禹餘糧丸方已佚，古本《傷寒雜病論》所載此方用之有效。慢性腎盂腎炎日久，腎氣不足，不能固攝，加之腎寒收引於內，症見小便已陰疼，尿雖頻急而清者，宜用此方。若因濕熱久羈下焦而陰中灼熱者，又當去姜、附之燥熱，加清潤的白茅根等以滲利之；若腎虧腰痛甚者，還應加桑寄生、杜仲、續斷等以補肝腎，強腰脊。如一女青年患本病日久，腰痛，小便已陰疼，終持續半小時方能緩解，旦輕夕重，陰中雖灼熱而尿清白，神疲肢冷，易感冒，月經量少色淡不易乾淨，白帶多，少寐，晨起口苦吐清水。投以禹餘糧方加減：禹餘糧１５克、党參１５克、五味子１０克、茯苓１５克、甘草３０克、白茅根１５克、桔梗１０克、桑寄生１５克、杜仲１５克、續斷１５克。連服１６劑，諸症基本消失，繼續守方以竟全功。

附子湯證：腎盂腎炎日久，以致腎陽虧虛，雖有濕熱內蘊，當以溫補腎陽為主，清利濕熱為佐，標本兼顧，方可收效。如一女患本病年余，反覆發作，愈發愈甚，頭面四肢浮腫，腰酸痛，小便短赤渾濁如橘汁，怯寒甚，無汗，易感冒，頭昏耳鳴，心悸健忘，神疲，寐少夢多，口臭，大便時結時溏而溏時較多，或便帶鮮血，舌根苔黃膩，脈遲。投以附子湯方加味：熟附子１０克、白朮第一卷１２０１０克、茯苓１０克、白芍１０克、党參１０克、麻黃３克、甘草１５克、浮萍１０克、白茅根３０克、生苡仁１５克、赤小豆１５克。連服６劑，諸症大減，守方長服而痊癒。

當今治黃疸型肝炎，大都慣用茵陳蒿湯及清熱解毒中草藥，對常見的陽黃證療效頗佳，遂令不少醫者淡忘了陰黃證治。而不少長期住院治療少效，且黃疸日益加深，臨床癥狀日益加重，被視為「難治性」黃疸者，往往就是陰黃。患者表現為精神萎靡，怯寒肢冷，便溏納呆，舌苔白滑。此時雖黃疸色深如金，不可從陽黃論治，我們常用茵陳五苓、理中、四逆等方獲效。

如一男青年，五月患「乙肝」，至八月黃疸仍未退凈，長期感冒咳嗽，噁心納少便溏，精神萎靡。曾服大量清熱解毒退黃中草藥和保肝西藥無效，我們予服平陳湯、玉屏風散、四君子湯加茵陳、焦三仙等迅速好轉，並守方繼進而愈。至次年初，因勞累過度，又感肝區不適，複查肝功能又出現損害，ＧＰＴ升至１４７ｕ，乙肝五項示ＨＢｓＡｇ與ＨＢｃＡｂ陽性。黃疸再現並迅速加深，精神萎靡，四肢乏力，脘脹，口淡出水，納差欲吐，痰多，便溏，晨起鼻衄，苔白脈弱。證屬陰黃，投以茵陳五苓散方加味：茵陳蒿６０克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、焦白朮３０克、桂枝１５克、法半夏１５克、陳皮１５克、炙甘草５克。連服７劑，黃疸明顯減退，諸症改善，守方減半量再進１４劑，諸症消失，繼以補中益氣湯方善後而痊癒。

又一中年婦女，體素陽虛，患「甲肝」，發熱惡寒，怯寒特甚，噁心不食，神疲肢冷，便溏，鞏膜呈黃綠色，苔白，脈沉遲弱。投以茵陳四逆湯方加味：茵陳蒿６０克、熟附子１５克、乾薑１５克、炙甘草５克、党參３０克、白朮３０克、茯苓３０克。連服３０餘劑，黃疸退盡，諸症悉除，肝功能恢復正常而痊癒。

（四）芍藥甘草湯———治痛第一方芍藥甘草湯堪稱治痛第一方。無論人體上下內外諸般痛症，均可用此方為主，隨證加味。

頭痛加川芎、白芷；項背痛加葛根；上肢痛加羌活、桂枝、桑枝；下肢及腳板（跟）痛加獨活、牛膝、木瓜；腰腿痛加桑寄生、杜仲、續斷、當歸、雞血藤；胸痛加桔梗、枳殼、橘絡、絲瓜絡；脅痛加柴胡、枳實、延胡索、川楝子；氣虛合補中益氣湯方；血虛合四物湯方；陽虛合附子湯；陰虛合六味地黃湯方等。

（五）經方治療神經官能症療效好臨床常見的神經官能症有失眠、恐懼、多疑、焦慮等，患者或神情抑鬱，沉默寡言；或絮絮叨叨，反覆訴說；或煩躁易怒，坐立不安；或面色潮紅，時自發笑；或面色蒼白，悲傷哭泣；脈舌常平，而主訴常重。經方百合地黃湯、甘麥大棗湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等大劑長服，輔以耐心開導、安慰和鼓勵等，可獲滿意療效。如一中年知識分子，患腦動脈硬化、頸椎病、慢性胃腸炎、咽喉炎等多種疾病，述症極其複雜，頭、項、目、舌、咽喉、食道、心胸、脘腹、四肢、飲食、睡眠均有癥狀，但以心慌恐懼最為突出。初以桂甘龍牡湯合甘麥大棗湯、生脈飲等加味，連服２２劑，精神癥狀基本平復。後以胃中嘈雜、頭昏為主，乃改用香砂六君子湯方為主，仍合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯方加天麻、珍珠粉、桂元肉、菖蒲、遠志等以收功。

（六）當歸四逆湯治周圍神經炎一人患周圍神經炎年余，上下肢麻冷，腳心尤甚，不知痛癢，食少形瘦，脈細弦而緩。久治第一卷１２１無效。按腎陽及衛陽俱虛，寒凝血脈不通論治。投以當歸四逆湯加鹿茸、黃芪，溫補腎及衛陽，溫通血脈以祛寒，服１２劑即腳心轉熱，肢麻由肘、膝下降到指、趾尖，並稍有知覺。繼服８劑而痊癒。隨訪４年未見複發。

又曾用當歸四逆湯方加鹿茸治一左脛腓骨中段硬化性骨炎患者，服４０劑後，患肢隆起處平復，酸痛亦止，食增、神旺、寐安而康復。

（七）炙甘草湯治頻發性室性早搏一中年男醫生患頻發性室性早搏半年多，脈弦而時結時促時代（偶有二三聯律），舌質暗紅邊有瘀斑而苔微黃，右胸悶痛，痛點固定，心悸時作，氣短不能多說話，神疲乏力，煩躁寐差，有時口乾口苦尿黃，久用中西藥治療無效。初診投以炙甘草湯（炙甘草３０克、生地６０克、麥冬３０克、阿膠１０克、麻仁１０克、党參１０克、桂枝５克、生薑３片、紅棗１０枚、白酒２匙），連服５劑，早搏大為減少，夜寐亦安，但仍氣短乏力，不能稍事體力勞動。複診守上方加重党參為３０克，更加紅人蔘３克，續進１０劑，早搏基本控制，氣力增加，可以多說些話，也可稍事體力勞動。因仍守方長服而痊癒。

又一中年女醫生患本症已三四年，每晚靜卧（尤其是向右側卧）即作，時有二三聯律，每當精神激動時尤甚，脈搏每分鐘８０次，而早搏多達二三十次，心慌胸悶微痛，夜寐多夢，咽喉口舌乾燥，大便結，舌暗紅少苔，無浮腫，無腹滿，血壓正常。投以炙甘草湯（炙甘草３０克、党參１５克、桂枝５克、生薑３片、紅棗５枚、生地６０克、麥冬３０克、阿膠１０克、麻仁１０克、白酒２匙），連服１０餘劑而安，守方長服而痊癒。

（八）四逆湯合理中湯方治風濕性心臟病一女青年患風濕性心臟病，胸悶微痛，動則氣喘，心悸頭昏，怯寒肢冷，血壓低至１０４／６５ｋＰａ，口淡不思食，胃脘及左脅下痞悶而按之微痛，舌苔白黃潤滑，脈沉細弱。病屬少陰合併太陰的里虛寒證，法當兩溫少陰和太陰，初診投以四逆湯和理中湯方加味（熟附子１０克、炮乾薑５克、炙甘草５克、党參１５克、焦白朮１５克、桂枝１０克、陳皮１０克），連服２劑，胸悶大減，血壓升至１４３／１１７ｋＰａ，脈力轉旺，四肢回溫，但仍胃脘痞痛，不思飲食。二診改投香砂六君子湯加味（廣木香１０克、砂仁１０克、党參１５克、白朮１５克、茯苓１５克、法半夏１５克、陳皮１５克、炙甘草５克、谷麥芽各１５克、參茸黑錫丹１瓶），再進６劑，胃脘痞痛全除，知飢食香。因自停葯多日，胸又悶痛，脈又沉細。三診再投四逆合理中湯方如前，服５劑，胸悶痛全除，氣不喘，頭不昏。但左胸脅下時有灼熱感，並見面浮尿急陰中不適，胃脘又感痞痛而不思飲食。四診乃改用自製白茅根湯加味（白茅根３０克、生苡仁１５克、赤小豆１５克、茯苓３０克、党參１５克、北沙參１５克、六曲１０克、谷麥芽各３０克），連服１０劑，左胸脅下灼熱感消失，小便暢利，面浮消退，胃脘痞痛又除而知飢食香，胸悶心悸未再發作。繼予善後調理而痊癒，隨防７年未見複發。

本例實屬少陰與太陰虛寒而兼有濕熱內蘊（這可從初診時舌苔白黃潤滑看出）之候，由於迭進四逆、理中等熱葯，雖然解除了太、少二陰之虛寒，但助長了濕中之熱，故經改用白茅根湯加味即愈。究其濕熱的來源，當是由於脾虛濕盛，濕遏生熱所致。但因這是病之標，而非病之本，故在前期用四逆合理中以治其虛寒之本，而未遑顧及其濕熱之標，雖然產生了濕中熱熾的後果，並不能因此而歸咎於姜附的葯誤，須知本例如不先溫固其本，是難以清利其標的。

第一卷１２２（九）乾薑附子湯慢性中毒一例一人因怯寒甚而自服乾薑附子湯（黑附子６０克、乾薑３０克）多劑，遂致舌麻，通身灼熱，面赤，頭昏眼花。曾服大補陰丸等滋陰降火藥近百劑無效。就診於我時，已舌麻４年，頭皮亦麻木發脹，耳鳴，早上齒衄，夜難入寐，皮膚時發痒疹，搔之出水，易感染，肢冷，舌邊青紫瘀斑顯露，脈沉細遲緩。初診投以防風３０克、生甘草１５克、丹參３０克、白鮮皮３０克、刺蒺藜３０克、生黃芪１５克、白朮１５克。連服２劑，頭皮麻木發脹稍減，夜寐稍安，腹瀉二次，肛門灼熱；再進２劑，頭舌麻木約減１／３，齒衄止，舌上瘀斑稍退。二診守上方加生地１５克、菊花１０克，又進５劑，頭舌麻木約減２／３，舌上瘀斑明顯減退。三診仍守二診方再進１０劑，頭皮麻木完全消失，舌麻已基本解除，舌上瘀斑亦基本消退，皮膚癢止，但前額和面齒仍稍發脹，夜寐仍不甚安。四診守上方加柏子仁、夜交藤、合歡皮各１５克，更進５劑而痊癒。

此因附子中毒反應，其熱毒入血，令血脈瘀阻，而氣虛之體並未因得姜附而改變。故首選專解烏頭附子毒的防風，合能解百毒的甘草為主，配以大劑丹參、生地、白鮮皮、刺蒺藜涼血化瘀、宣痹止癢，和玉屏風散固補衛氣以治本。前後共服上方２４劑，４年痼疾，一月而瘳。本例關鍵在於須認識附子中毒反應及其處理方法。

經驗方一、鱉蒜湯組成：鱉魚５００克、大蒜１２０克。或鱉甲３０～６０克、大蒜１５～３０克。

功能：益肝陰，健脾氣，破瘀軟堅，行氣利水，消食殺蟲。

主治：鼓脹（肝硬化腹水，脾腫大）。

用法：以鱉魚、大蒜水煮爛熟，勿入鹽，每日１劑，分三次（早、午、晚）飲湯食魚和蒜令盡。

或用鱉甲、大蒜為主，辨證配藥，每日１劑，水煎兩次，上、下午各服一次。

方解：本方鱉甲性味咸寒，功能入肝以育陰潛陽，破瘀軟堅。大蒜性味辛溫，功能健脾暖胃，辟穢殺蟲，行氣導滯，破瘀利水。二葯一陰一陽，相須相濟，能攻能補，合而用之，對肝脾氣滯血瘀而又氣血不足的寒熱虛實錯雜之鼓脹有良效。

加減法：若脅痛甚者，可合四逆散（柴胡、枳實各１０～１５克、芍藥１５～３０克、甘草５～１０克）、金鈴子散（金鈴子、延胡索各１０～１５克）、失笑散（五靈脂、蒲黃各１０～１５克）；若脘痞腹脹納呆者，酌合枳術丸、保和丸、平胃散、六君子湯等方。

驗案舉例：例一，張某某，男，３６歲。晚期血吸蟲病，肝硬化腹水，單腹脹大如鼓，四肢消瘦，久治無效。投以鱉魚大蒜方，服後小便數量大增，腹水迅速消退，共食鱉魚四五十隻而愈。

例二，羅某某，男，４６歲。患慢性肝炎日久，漸致肝硬化。現右脅及心下硬滿疼痛拒按，腹大如鼓，頭面手足悉腫，面色萎黃，不思飲食，咳嗽痰多，舌質紫暗，脈象緩弱。投以鱉蒜湯加第一卷１２３味：鱉甲３０克、大蒜１５克、枳實１０克、白朮１５克、厚朴１０克、陳皮１５克、半夏１０克、杏仁１０克、山楂１５克、六曲１０克、麥芽３０克。連服６劑，頭面手足浮腫全消，右脅及心下痛減，咳嗽亦見減少，但胃納仍差。複診守上方加柴胡、白芍、甘草、青皮、木香各１０克，砂仁５克，党參、茯苓各１５克，再進４劑，右脅及心下硬滿疼痛大減，胃開納增。三診守上方加當歸、延胡索、五靈脂、蒲黃各１０克，囑堅持續服以竟全功。一年後，訪知該患者病獲痊癒。

例三，袁某某，女，２５歲。久患瘧母，脾臟腫大五指，腹脹大以致不能彎腰，食欲不振，精神萎靡，面黃肌瘦，舌苔白黃厚膩，脈弦。久服中西藥無效，當地醫院建議住院手術治療，患者拒不接受，就診時投以鱉蒜湯加味：鱉甲６０克、大蒜３０克、丹參３０克、党參３０克、焦白朮１５克、茯苓１５克、甘草５克、半夏１０克、陳皮１５克、山楂１５克、六曲１０克、谷麥芽各１５克。初服５劑，痞塊稍見軟小，食慾好轉；再進５劑，痞塊更見軟小，食增神旺，面色轉華，因至當地醫院複查，得知其脾臟腫大已由五指縮減為三指。乃堅持上方服至２１劑，而痞塊全消，諸症悉除，再至當地醫院複查，證實其脾臟腫大確已完全消失，恢復正常。最後用八珍湯調理而康復，成為一名強壯的女勞動者。

方歌：鱉蒜湯方功效奇，肝脾硬化力能醫；脅疼加入金鈴散，四逆散偕失笑宜；腹脹納呆添枳術，保和平胃六君須。

二、白茅根湯組成：白茅根３０～６０克、生苡仁、赤小豆各１５～３０克。

功能：清利濕熱而不傷陰，滋養津陰而不助濕。

主治：水腫（腎炎）濕熱傷陰證。

用法：每日１劑，水煎兩次，上、下午各服一次。

方解：本方主葯白茅根性味甘涼，功能清利濕熱而不傷陰，滋養津陰而不助濕，堪稱為濕熱傷陰水腫（腎炎）的最妙佳品。而且它既能清氣，又能涼血，無論氣分或血分的濕熱傷陰證均有良效。佐葯生苡仁和赤小豆均屬性味平和的營養食品，亦為清利濕熱而不傷陰的消腫良藥。

三葯相配，其功尤著。本方久經臨床驗證，常獲高效穩效，幸勿以其平淡而忽之。

加減法：初起惡寒發熱脈浮者，可合麻黃連翹赤小豆湯方（即於上方中加麻黃、連翹、杏仁各１０～１５克，桑白皮１５～３０克，生薑皮、生甘草５～１０克，紅棗３～５枚）；日久腎陰虛甚者，可合六味地黃湯方（即於上方中加生熟地、山茱萸、山藥各１５～３０克，茯苓、澤瀉、丹皮各１０～１５克）；脾胃氣虛甚者，可合參苓白朮散方（即於上方中加党參、白朮、茯苓、山藥、扁豆、蓮子、陳皮、桔梗各１０～３０克，甘草、砂仁各５～１０克）；腰痛甚者，可加桑寄生３０～５０克，杜仲、續斷各１５～３０克；蛋白尿難除者，可加黃芪、白朮３０～５０克，蠶繭１０～１５個，甚至參茸粉（紅人蔘、鹿茸二味等量研成細粉）５～１０克。

驗案舉例：例一，陳某某，男，１４歲，患慢性腎炎已一年多，尿檢常見蛋白、管型和紅白血球，現仍通身面目浮腫，腰酸痛，尿少色如濃茶，面紅目赤，口乾口苦，夜間盜汗，有時食後胃脘微痛，舌苔黃第一卷１２４多白少而厚膩，舌邊尖紅，脈細數無力。初診投以白茅根湯合知柏地黃湯加味：白茅根３０克、生苡仁１５克、赤小豆１５克、生熟地各１５克、山萸肉１０克、山藥１５克、茯苓１５克、澤瀉１０克、丹皮１０克、知母１５克、黃柏１０克、桑寄生３０克、杜仲１５克、續斷１５克。服５劑，夜寐不安，大便乾燥；二診守上方加酸棗仁、柏子仁、元參、麥冬各１５克，麻仁３０克，再進５劑，浮腫見退，面目紅減，大便已不幹燥，惟夜寐仍差，有時目脹；三診守上方去黃柏、知母、元參、麥冬，加枸杞１５克、菊花１０克，續進３５劑，浮腫全消，腰痛全除，僅微感酸軟而已。尿檢蛋白、管型和紅白血球均已消失，面目紅亦全退。夜寐雖仍較差，並有時頭痛目脹，但盜汗已止，口乾口苦漸除，近時食後未再發生胃痛，舌苔明顯減退，現僅舌根部苔淡黃而膩，舌尖仍紅；四診守上方加川芎５克、知母１０克，又服１０劑，夜寐漸安，頭痛目脹已除，口乾不苦，近日腰部又有時酸痛，但尿檢正常（蛋白－，紅血球０～１，白血球０～２，上皮細胞０～４），舌根黃膩苔已退，脈仍細但不數；五診守上方加蠶繭１０個，更進２５劑，腰酸痛除，小便已清，尿檢仍正常，但口仍乾渴；六診仍守上方加減以鞏固療效。隨訪多年未見複發。

例二，凌某某，女，２０歲。患慢性腎盂腎炎，面浮腳腫，腰痛，尿頻尿急尿血，尿檢常見蛋白和紅白血球，食少神疲肢倦，脈細弱。投以白茅根湯合四君子湯加味（白茅根３０克、生苡仁１５克、赤小豆１５克、党參３０克、白朮１５克、茯苓１５克、甘草１０克、桑寄生３０克、杜仲１５克、續斷１５克），連服３０劑，面浮腳腫腰痛全除，尿檢蛋白和紅白血球均消失，脈力轉旺，精神飲食恢復正常而痊癒。

例三，徐某某，男，４歲。患急性腎炎，經治月余不愈。現仍通身面目浮腫，身微熱，口渴尿少，有時目赤、鼻衄，大便結如羊屎而二三日一行，尿檢常見蛋白和紅白血球。初診投以白茅根湯加味（白茅根６０克、生苡仁３０克、赤小豆３０克、杏仁１０克、知母１０克、麻仁１５克），連服１０劑，諸症全除，尿檢蛋白和紅白血球均消失，大便已通暢。複診守上方去杏仁、知母、麻仁，再進１０劑而痊癒。

方歌：白茅根湯生苡仁，赤豆相須濕熱清；利水養陰存妙用，腎炎水腫效堪珍。

初起寒熱脈浮者，麻翹赤豆湯可斟；日久腎陰虛甚者，六味地黃湯合行；脾胃氣虛難運化，參苓白朮散同烹；若兼腎府腰痛甚，杜仲寄生續斷並；最後消除蛋白尿，參茸蠶繭術芪增。

三、黃葯子湯組成：黃葯子１５克、海藻１５克、昆布１５克、橘核３０克、夏枯草１５克、連翹１５克、防風１５克、荊芥１０克。

功能：消癭解毒，軟堅散結，除痰化瘀。

主治：癭瘤（各種甲狀腺腫瘤）。

用法：每日１劑，水煎二次，上、下午各服一次。

第一卷１２５方解：本方主葯黃葯子，性味苦平（或雲寒），無毒（或雲有小毒），具有除痰化瘀散結消腫的作用。孫思邈《千金方》制黃葯子酒治癭瘤，盛讚其功。海藻、昆布二藥性味咸寒無毒，都有化痰軟堅作用，亦為治癭瘤要葯。李東垣強調指出「凡癭堅如石者，非此不除。」橘核行氣散結，夏枯草疏肝散結，連翹解毒散結，荊防消散結腫。諸葯配合，相得益彰，對癭瘤有良好療效。

加減法：脾胃氣虛者，加党參、黃芪、白朮、茯苓等以益氣健脾；陰虛火旺者，加生地、玄參、麥冬等以滋陰清火。又因黃葯子對肝臟稍有損害作用，近時常加甘草（臨床實踐證明甘草不但不反海藻，且可增強其作用，《中藥大辭典》亦持此說）和生薑汁以解其毒。

驗案舉例：例一，劉某某，女，２２歲。患甲狀腺混合瘤已８天，初起如黃豆大，現發展到如桂圓大，質硬皮色不變，疼痛拒按，周身骨節及腰酸痛，四肢乏力，脈緩。經某市醫院外科確診，認為必須立即手術切除。但病人拒不接受，而就診於中醫。初診投以黃葯子湯（黃葯子１５克，昆布、海藻、橘核各１５克，夏枯草１０克、連翹１０克、防風１０克、荊芥５克），連服３劑，癭瘤消散十之七八，疼痛大減；複診守方再進６劑，癭瘤全消，諸症悉除；最後用六君子湯調理而康復。

例二，俞某某，男，２２歲。患甲狀舌骨囊腫多年，曾經西醫用手術切除後，近又複發。現囊腫物大如算盤珠，表面光滑，重壓稍感疼痛，打哈欠時有壓迫感，眠食二便尚正常，脈細數。初診投以黃葯子湯（黃葯子１５克，昆布、海藻、橘核各１５克，夏枯草、連翹、防風各１０克，荊芥５克），連服５劑，囊腫物由如算盤珠大縮至如蠶豆大。但服藥後有頭痛、煩躁、嘴唇乾裂、渴喜冷飲、咽喉不利、夜寐不安（每夜僅能入寐一二小時）、脫髮、大便乾結等反應。複診守上方加玄參、麥冬、浙貝母、丹參、夜交藤、合歡皮各１５克、生苡仁３０克，再進５劑，囊腫物縮至綠豆大小，同時，前方服後所發生的各種不良反應亦完全消失。最後囑守上方隔日一劑，再服１０劑而痊癒。

例三，黃某某，女，６１歲。患左側甲狀腺囊腫已一年多，初起甚小，後漸增大，現已大如鴨蛋，質軟，隨吞咽上下移動，經西醫確診為左側甲狀腺囊腫，建議手術切除，患者不願手術而求診於中醫。投以黃葯子湯（黃葯子１５克、昆布１５克、海藻１５克、橘核１５克、生苡仁３０克、夏枯草１５克、防風１５克、荊芥１０克、連翹１０克、元參２０克、浙貝母１５克、麥冬１５克、生地１５克），每日一劑，自１９８７年１１月服至１９８８年２月，囊腫完全消失。隨訪４年未見複發。

方歌：黃葯子湯海藻昆，夏枯橘核翹防荊。

軟堅散結痰瘀化，隆起癭瘤力可平。

若有陰虛火旺者，玄參麥地一齊烹；若兼腸胃氣虛者，白朮參芪共茯苓；解毒毋忘姜草入，相成相反可同行。