葯綜『心血管系統常見病（高血壓）』精選考點

06-15

一、臨床基礎

（一）定義、分類、不良預後

1.高血壓的定義

收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg（未使用降壓藥情況下）。

2.高血壓的分類

3.高血壓的不良預後：心、腦、腎、眼及血管受累

（二）高血壓的治療原則

①小劑量開始；②盡量應用長效製劑；③聯合用藥；④個體化治療。

二、藥物治療

（一）常用的治療藥物

（二）降壓藥物的合理使用

1.降壓藥物的聯合使用

（1）二聯優先推薦：

①ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑：阻斷RAAS——激活RAAS；升高血鉀——低血鉀。

②D-CCB+ACEI或ARB：直接擴張動脈（周圍血管擴張導致踝部水腫、面部潮紅等）——擴動脈和靜脈。

③D-CCB+噻嗪類利尿劑：降低腦卒中風險。

④D-CCB+β受體阻滯劑：擴血管和輕度心率加快——縮血管和心率減慢。

（2）二聯不常規推薦：ACEI+ARB，ACEI或ARB+β受體阻滯劑，中樞作用藥+β受體阻滯劑。

（3）三聯優先推薦：D-CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑。

（4）四聯：主要用於難冶性高血壓患者，方案為三聯+第四種尚未啟用的降壓藥。

2.特殊人群的降壓治療

（1）老年人

①降壓目標：150/90mmHg以下。

②高血壓的特點：脈壓增大；血壓波動性大，容易出現直立性低血壓及餐後低血壓；應強調收縮壓達標，逐步降壓達標，應避免過快降壓。

③常用降壓藥均可：CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻斷劑。

（2）兒童青少年

①高血壓的特點：與肥胖密切相關，故非藥物治療即可達到血壓控制目標，考慮藥物治療的情況包括：出現高血壓臨床癥狀、靶器官損害、合併糖尿病、繼發性高血壓。

②兒科首選降壓藥：ACEI或ARB，CCB。

（3）妊娠婦女

①高血壓的特點：降壓用藥不宜過於積極，血壓≥150/100mmHg 時應開始藥物治療。

②治療目標：130～140/80～90mmHg。

③常用的降壓藥物有：硫酸鎂（A級，神經肌肉阻滯劑，嚴重先兆子癇的首選）、甲基多巴（B級，降低腦幹交感神經張力，應警惕直立性低血壓）、氫氯噻嗪（B級，注意大劑量使用影響胎盤血流）、其他（拉貝洛爾、美托洛爾、硝苯地平，均為C級）等。

（4）高血壓合併其他疾病的治療選擇

①慢性腎功能不全合併高血壓：首選藥物為ACEI或ARB，腎病早、中期能延緩腎功能惡化，注意腎病病情晚期（肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超過265μmol/L）有可能反而使腎功能惡化。

②糖尿病合併高血壓：首選ACEI或ARB。

③伴同型半胱氨酸血升高的高血壓：適量補充葉酸與維生素B6、維生素B12（可降低血漿同型半胱氨酸水平）。

三、用藥注意事項與患者教育

1.重視高血壓的非藥物治療：

①控制體重：BMI儘可能控制在<24kg/m2；②限鹽：每人每日食鹽量不超過6g；③補鉀：新鮮蔬菜和水果；④控制飲食：減少脂肪攝入，減少食用油攝入（<25g/d），鼓勵攝入單不飽和脂肪酸（橄欖油等），少吃或不吃肥肉和動物內臟；⑤戒煙少酒；⑥運動；⑦減壓

2.藥物治療注意事項：

①堅持長期治療；②不能隨意開始或停止服藥或改變劑量；③出現胸悶、氣短、運動耐力下降者應及時到醫院就診；④新加藥物出現不良反應及時就醫換藥。

3.規律監測血壓：

①水銀血壓計、電子血壓計：測量誤差應小於10mmHg；②醫院單次測量血壓注意白大衣血壓；③重視家庭或社區血壓測量。

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