高血壓藥物治療策略——長效CCB在治療中的作用

高血壓藥物治療策略——長效CCB在治療中的作用 抗生素 2008-02-18 13:45 投訴

病情描述及疑問：原發性高血壓除可引起與高血壓本身相關的臨床癥狀外,也是多種心血管疾病的重要危險因素,可導致心腦血管事件發生及發展。近年來,人們對高血壓的研究或認識已有很大提高,相應的診斷和治療方法也不斷改進,為高血壓治療達標提供了更多可能性。 高血壓治療的必要性 2004年公布的中國居民營養與健康狀況調查結果顯示,我國18歲以上人群中高血壓患病率為18.8%,患病人數超過1.6億。目前我國高血壓的知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率僅6.1%,仍處於較低水平,同時高血壓具有高發病、高致殘、高死亡的特點。因此,必須採取更積極有效的降壓治療方案,提高達標率,從而有效減少心血管事件和死亡。 高血壓治療策略的核心是降壓達標 大型臨床試驗結果提示,對高血壓患者進行積極降壓,可減少心腦血管事件的發生。對5項共納入124843例患者的老年高血壓治療相關研究的薈萃分析發現,5年中有效降壓可使收縮壓下降12~14 mmHg,舒張壓下降5~6 mmHg,使卒中風險降低34%,冠心病風險降低19%,血管死亡風險降低23%。國際高血壓降壓治療試驗(INSIGHT)結果顯示:高危高血壓患者採用硝苯地平控釋片(拜新同)30~60 mg/d治療4年,血壓從治療前的177/99 mmHg降至138/82 mmHg,同時心腦血管事件發生率降低50%。世界衛生組織/國際高血壓學會(WHO/ISH)高血壓治療指南提出:收縮壓下降10 mmHg、舒張壓下降5 mmHg,可使極高危高血壓患者的10年心腦血管事件絕對風險下降10個百分點,如果血壓下降幅度增至20/10 mmHg,則絕對風險下降17個百分點。 最新歐洲高血壓指南對血壓目標值提出更嚴格建議 《2007年ESC/ESH高血壓防治指南》指出,總心血管危險應為開始藥物治療血壓閾值、降壓目標和聯合用藥等治療策略的一個重要依據。治療的首要目標是長期最大限度地降低總心血管危險。控制血壓和降低危險同樣重要,血壓的控制應更為嚴格。對於一般患者,目標血壓為BP<140/90 mmHg,如果患者可以耐受,應降到更低水平。對於糖尿病患者和高危或極高危患者(如卒中、心肌梗死、腎功能不全和蛋白尿患者),目標血壓應為BP<130/80 mmHg。為使目標血壓更容易達到,應在患者出現明顯心血管損害前就開始降壓治療。老年患者的降壓目標應與年輕患者相同,即BP<140/90 mmHg或更低水平(如能耐受)。對於合併冠心病的高血壓患者,最初血壓<140/90 mmHg者及血壓降至130/80 mmHg左右或更低者的臨床獲益更多。 降壓策略應體現平穩、有效、高品質降壓 1.血壓節律的特點 目前大多數研究結果顯示,高血壓、心肌缺血、室性心律失常、心絞痛和心臟猝死的發病呈現日夜節律變化。這些疾病的高峰發作時間均在上午6:00~12:00,而人的生理因素(如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放)也遵循某一節律變化。人體血壓在24小時呈節律性變化:清晨醒後數小時內血壓迅速升至峰值,半夜至凌晨降至谷值。大多數高血壓患者的血壓波動規律與正常人相似,僅平均血壓水平高於正常人。部分患者夜間血壓下降幅度低於日間血壓的10%,呈非杓型曲線。高血壓患者有更多的非杓型血壓改變,心腦血管事件的發生也在這部分患者中多見。 理想的降壓藥物,應能在24小時內平穩降壓,降低整體血壓水平,顯著降低患者清晨血壓,阻遏清晨覺醒後血壓驟升,使患者安全度過心腦血管事件高發時段,同時能維持夜間血壓適度下降,恢復正常血壓模式,有效保護靶器官功能。谷峰(T/P)比率是美國FDA衡量藥物降壓平穩性的金指標,最低要求是達到50%。現在的長效CCB大多數能達到這一要求,每日用藥一次,方便易行。CCB中,半衰期較長的長效CCB氨氯地平、脂膜控釋的長效CCB樂卡地平以及採用控釋技術的長效CCB硝苯地平控釋片均能有效將患者血壓控制在相對正常水平。硝苯地平控釋片(拜新同)因使用了高科技控釋技術,患者服藥後藥物在腸道均勻緩慢釋放和吸收,使血壓平穩降低,特別是夜間血壓過高的非杓型高血壓患者和凌晨高血壓患者,可從中獲得更好的降壓效果(圖1)。 圖1 硝苯地平控釋片平穩降壓,療效持續24小時,覆蓋清晨時段 2.初始CCB治療和藥物聯合應用 初始藥物治療堅持以個體化治療為準則,降壓藥的單葯有效率在不同高血壓人群中(老年高血壓人群、高危高血壓人群、社區高血壓人群等)明顯不同,波動於30%~60%。INSIGHT國際臨床試驗顯示,高危高血壓患者使用硝苯地平控釋片30~60 mg/d治療,單葯有效率達73%。該葯耐受性好,降壓有效性高,可單葯維持4.5年並獲得一級臨床事件終點的降低,提示堅持治療對改善患者預後有益。VALUE研究證實了「早期積極降壓,而非血管緊張素Ⅱ的拮抗作用,是預防心血管事件的關鍵」。 對於高危患者,特別是老年高危患者,可以通過聯合用藥最大程度降低血壓,但聯合方式應趨於合理,按照藥理學和藥效學聯合原理,採用機制不同藥物或藥效不同藥物進行聯合。例如,ASCOT研究中CCB與血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)的合理聯合使血壓達標優於對照組。INSIGHT研究中CCB硝苯地平控釋片與β受體阻滯劑聯合(30%的患者採用此方案),不僅起到協同降壓達標和減少副作用的作用,還使患者在減少新發糖尿病及周圍血管病方面有更大獲益。通過目前這些大型臨床試驗,優化的聯合治療方案被提供給臨床一線醫生,在高血壓防治中發揮重大作用。 總之,經眾多循證醫學研究驗證,明確了有效降壓才應是制定抗高血壓聯合治療方案的準則。 小結 高血壓是一種進展性疾病,血壓的控制一直是臨床關注的主題。血壓的治療趨於強化、平穩及有效達標。長效CCB在初始治療、聯合治療及器官保護中均有重要作用。