【影像病理】顱內感染性疾病--結核性腦膜炎、結核瘤

結核性腦膜炎

（一）基本病理

結核性腦膜炎（tuberculosis meningitis）主要由結核桿菌經血道播散所致。在兒童往往是肺原發綜合征血行播散的結果，故常是全身粟粒性結核病的一部分。

結核性腦膜炎於腦底腦膜、腦橋、腳間池、視神經交叉及大腦外側裂等處的蛛網膜下腔可見黏稠的漿液纖維素性滲出物聚集。腦室脈絡叢室管膜可見結核結節形成。病變嚴重者形成腦膜腦炎。

病程較長者可引起結核性血管內膜炎，使血管閉塞而引發多發性腦軟化灶。滲出物黏稠和機化使蛛網膜粘連，可使第Ⅳ腦室正中孔和外側孔堵塞引起腦積水。

（二）臨床主要信息

臨床表現差異較大，可突然發病，或呈漸進性隱襲起病。結核性腦膜炎一般伴有低熱、頭痛和腦膜刺激癥狀，嚴重者可導致精神紊亂、嗜睡、昏迷、頸強直和視神經乳頭水腫等顱內高壓的表現，且呈進行性加重。成年病人常出現發作性意識障礙或肢體抽搐等癥狀，以及偏癱、單癱及顱神經受損等。

腦脊液檢查氯化物含量減少，蛋白和白細胞增多。

（三）影像診斷病理基礎

交通性腦積水是結核性腦膜炎的早期徵象之一，其次腦底或腦溝間隙變形、消失，密度增加，其原因與結核性炎性滲出物黏稠阻塞第Ⅳ腦室正中孔和外側孔致腦脊液循環障礙有關。

因炎性結核性肉芽腫、結核性閉塞性脈管炎及局部炎性滲出物刺激、沉積等因素的影響，CT和MRI掃描可見腦實質多發、散在的小的軟化灶；MRI增強掃描可見增厚的腦膜、腦底及腦溝結節樣或小的環形強化，病灶周邊水腫等均有利於結核性炎性病灶的診斷。

結核性腦膜炎：(a、b) 橫軸位、矢狀位T1WI：腦室擴大，中腦導水管通暢，提示存在非佔位性病變所致的交通性腦積水；(c)、(d)增強掃描：腦底腦膜增厚，明顯強化，腦底蛛網膜下腔閉塞，腦白質內多發、散在環形強化，為炎性結核性肉芽腫及結核性閉塞性脈管炎引起的病變。

腳間池腦膜混濁，腦血管擴張。

腦底視交叉有灰白色斑塊狀滲出物

腦基底池鈣化灶

左顳葉腦膜線樣強化

結核性肉芽腫（結核瘤）

（一）基本病理

結核瘤(tuberculoma)的本質是慢性增生性肉芽腫。典型的結核瘤中心常為乾酪樣壞死，周圍為放射狀排列的上皮樣細胞，其外周為浸潤的淋巴細胞及纖維結締組織形成的包膜。

在結核性肉芽腫形成的過程中，巨噬細胞的主要作用不是分泌大量的細胞因子，而是成為結核桿菌在組織內播散的傳遞者。巨噬細胞形態和功能的改變，使其激活成纖維細胞和促進毛細血管新生的功能減弱，因此乾酪樣壞死灶的周邊僅見少量的淋巴細胞和纖維母細胞包繞，病灶中心乾酪樣壞死區則可見沙粒樣鈣鹽析出、沉積。

（二）臨床主要信息

結核性肉芽腫的臨床表現取決於病程、部位和範圍。急性起病臨床表現常與腦水腫引起的顱內壓升高有關。慢性期常伴有頭痛、癲癇發作等局部神經系統癥狀。

（三）影像診斷病理基礎

結核瘤的影像特徵與腦實質的乾酪樣壞死灶的病理變化密切相關。病灶主體外周被纖維性肉芽組織所包繞，其外圍為炎性水腫帶。

上述病理改變CT平掃顯示病灶區呈低密度區多發瀰漫性病變可導致腦組織瀰漫性水腫。結核球晚期因病灶內鈣鹽沉積而使病灶密度增高甚至鈣化。隨著炎症的控制和減輕，病灶周邊腦組織水腫帶減輕或消失。結核瘤常合併腦膜腦炎，增強掃描可見相應部位出現強化效應。

MRI在顯示結核瘤和結核性腦膿腫方面優於CT檢查所見。乾酪樣壞死灶呈現為低密度無組織結構的局限性病灶，其內部已有纖維組織和膠原增生，在T1WI上病灶為等信號，T2WI呈低信號，其後病灶T1WI仍為低信號，而瘤體中心因鈣鹽沉積，T2WI為低信號是結核瘤的特徵性表現。

纖維性肉芽腫包膜為均勻環形強化的邊緣，包膜壁不厚，周邊可伴有水腫帶，但較非特異性感染引起的水腫程度輕且比較規整。結核桿菌感染後腦組織對病灶的反應程度較輕是結核桿菌感染的特點之一。

結核瘤：(a) T1WI：腦內多發等信號病灶；(b)T2WI：圖(a)顯示的病變呈稍低信號，為纖維組織和膠原增生，病灶周邊腦組織水腫；(c)、(d)橫軸位及矢狀位T1WI增強掃描：腦實質內多發、大小不等的結節樣或環形強化，周邊腦實質水腫。

腦內環形強化灶的鑒別診斷 ↓

幾種腦膜炎的鑒別診斷 ↓

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