【病例】診斷挑戰：酷似急性播散性腦脊髓炎樣的橋本腦病一例

橋本腦病(Hashimoto』s encephalopathy,HE)是一種伴自甲狀腺自身抗體增高的腦病綜合征。臨床上以持續性或波動性神經和精神功能缺陷及對糖皮質激素治療反應良好為特徵。由於目前臨床醫師對其認識不足．經常會被誤診為病毒性腦炎、多發性硬化或Creutzfeldt-Jakob病(CJD)等其他疾病。我們將我院收治的1例影像學酷似急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated enc印halonlyelitis，ADEM)的橋本腦病報道如下。臨床資料 患者女性，30歲，因「進行性認知功能下降1周」於2011年2月28 13人院。患者於2月21日無明顯誘因下出現嘔吐，2 d後逐漸出現反應變慢，5 d後無言語表達，不能認識親屬。起病過程中無發熱、頭痛、抽搐及肢體震顫。起病前患者否認有煤氣中毒史。外院查頭顱MRI提示半卵圓區少許脫髓鞘病灶。腦電圖示廣泛8波，節律明顯變慢。體檢：患者處於睜眼狀念．對語言指令無反應，視覺逃避反射存在，呈「緘默」表現；簡易精神狀態檢查(MMSE)不能完成；雙側瞳孔 3mm，等大等圓，對光敏感。雙側角膜反射和頭眼反射存在，雙側鼻唇溝對稱；疼痛刺激有強烈痛苦反應和定位準確的肢體逃避動作，肌力檢查不合作，四肢腱反射對稱(++)，雙側病理征未引出．克氏征陰性。

入院後檢查及治療：入院後查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、血氨、風濕免疫指標、梅毒抗體均正常。腦電圖示雙側基本電活動為2～3 Hz節律，少許陣發性高幅尖波活動，左右基本對稱。腰穿壓力160 mm H2O(1 mm H20=0．0098 kPa)，常規生化正常，寡克隆區帶正常。血、腦脊液病毒抗體及DNA檢測未見異常。複查頭顱MRI顯示病灶明顯進展，雙側半卵圓中心多發片狀異常信號，增強後無強化(圖1)，提示脫髓鞘改變，臨床擬診為ADEM。隨後甲狀腺功能檢查發現：促甲狀腺激素7．43 mIU／L(正常值0．35～5．50 mlU／L)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO)>1300 U／L(正常值<60 U／L)、甲狀腺球蛋白抗體102．2 U／ml(正常值<60 U／mI)，三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸正常。B超提示甲狀腺瀰漫性病變。患者診斷修正為HE，予大劑量糖皮質激素(甲潑尼龍500 mg／d)衝擊後快速減最，治療後第5天能遵囑閉眼、伸舌，第10天前後能喚出自己及家人的名字並進行簡單計算，能獨立完成日常生活。第13天複查頭顱MRI提示變化不明顯．複查TPO仍>1300 U／L。第15天改為口服潑尼松60 mg／d，出院前MMSE評分為24分，腦電圖提示完全正常。出院1個月後隨訪頭顱MRI示病灶消散並呈融合趨勢，但腩組織有萎縮(圖1)，複查血 TPO為506 U／L，複查腰穿和腦電圖正常，MMSE評分為29分。討論 ADEM是原發性中樞神經系統炎性脫髓鞘病，目前相對公認的臨床診斷要點和影像學特點如下：①臨床上必須包括腦病及神經系統多部位受損的臨床表現；②大多有前驅感染或疫苗接種史；③影像學特點為腦和脊髓多發的、大片狀脫髓鞘病灶(直徑>1～2 cm)，白質受累為主，灰質亦可累及，病灶多有強化；④腦脊液蛋白和細胞數常升高，淋巴細胞數多>50個，寡克隆區帶常陰性。Schwarz等認為ADEM病程趨於單相，臨床診斷前須排除其他疾病繼發的脫髓鞘病變。本例患者無明顯前驅感染和接種史．臨床上儀錶現為認知功能下降，無局灶性神經系統癥狀，與常見的ADEM臨床表現不符。此外腦脊液生化常規完全正常，影像學上無明顯較大病灶，病灶不強化，幕下無病灶，也不支持ADEM診斷。由於患者存在橋本甲狀腺炎．診斷為HE更為合理。HE又稱自身免疫性甲狀腺炎相關的激素反應性腦病(steroid—responsive encephalopathy associated with autoimmunethyroiditis)，患者通常甲狀腺功能正常或只有輕度甲狀腺功能減退，甲狀腺抗體(尤其是TPO)異常升高為其血清學特點。其發病機制尚不清楚，主要存在2種假說：其一為體液免疫學說，推測某些抗體(如抗神經元抗體和抗「一烯醇化酶抗體)與中樞神經系統和甲狀腺組織共有的抗原發生自身免疫反應。其二為血管炎假說，Duffey等發現患者腦實質內存在小血管的淋巴細胞浸潤。HE的診斷要點包括：(1)腦病表現：意識水平下降或認知功能下降。(2)血清甲狀腺自身抗體異常升高。(3)腦脊液排除各種病原體感染。如患者對激素反應良好則更支持此診斷。患者腦病癥狀可呈急性或隱匿性起病，常伴有癲癇。Ferracci和Camevale對121例橋本腦病的研究表明，最常見的癥狀為癲癰(52％)、意識混亂(43％)、肌陣攣(37％)、認知功能受損(36％)、波動性意識障礙(36％)，這些癥狀常組合存在，亦可單獨存在。亦有以延髓麻痹為首發癥狀的報道。患者腦電圖常提示為慢波背景，可星瀰漫或局限性，常伴有高幅尖波，但癇樣放電少見，個別患者甚至出現與CJD類似的三相波，腦電圖表現常與患者臨床癥狀的改善相平行。HE無特異的影像學改變，有文獻報道約50％的患者頭顱MRI無異常表現，腦萎縮較為常見，部分患者僅有散在的小點狀脫髓鞘病灶，但近年來有多篇文獻報道患者可表現為白質脫髓鞘樣病灶，好發於基底節深部靠近側腦室前腳，顳葉白質也是較常累及的部位，此外也可呈廣泛多發的脫髓鞘改變，與本例患者類似。本病的主要治療藥物是糖皮質激素，與ADEM相似，但存在甲狀腺功能減退者可合併應用甲狀腺激素替代治療。Ferracci和Carnevale的病例中約50％的患者經激素治療後病情有改善，但約40％的患者癥狀有緩解複發。可見HE可表現為單相病程，也可表現為緩解複發病程。
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