用藥指導 ▎老年肺炎如何選葯？

老年肺炎起病隱襲，病情進展快，易誤診和漏診，易對病情評估不全面、不到位。故病情嚴重程度評估(包括併發症的評估)應貫穿病程始終，採取動態評估，及時修正診斷與治療，對預後非常關鍵。抗生素使用應根據基本要求，先經驗性選葯，後針對性治療。基本要求及早合理應用抗生素(直接關係到老年肺炎的預後)；儘可能使用殺菌劑(老年人多有免疫功能低下)；儘可能靜脈給葯(老年人對藥物的吸收分布、代謝及排泄率的差異比較大，以及胃酸的缺乏和胃腸功能的改變)；避免採用腎毒性藥物(必須採用時按腎功能調整給藥方案)、關注藥物不良反應和加強不良反應的監測、關注藥物間和藥物與基礎疾病間的相互作用；高齡患者聯合、靜脈、監護和序貫療法是基本原則。經驗用藥對老年肺炎早期經驗性治療的正確與否直接關係到患者的預後，初始不恰當抗生素治療是造成高病死率的一個獨立因素。如果初始治療不恰當，其後更換「適當的」抗生素也不能降低病死率。參考肺炎發生的場地、時間、基礎疾病背景、醫療手段和耐葯因素等，早期採取相對應的經驗性分級治療(門診治療的肺炎、要住院的老年肺炎、需要住ICU的老年肺炎)是早期正確選用抗生素的主要方法。注意：老年肺炎經驗性抗生素選擇要強調以下幾點：病原菌以GNB為主；混合感染比例高(誤吸機製為主)；對重症肺炎要重拳猛擊，再盡量轉為目標治療；選擇較為廣譜的抗菌藥物，儘可能覆蓋該患者可能的致病菌；參考耐葯菌高危因素，儘可能覆蓋該患者可能的耐葯菌感染；用藥劑量應個體化，有效就是「最足的劑量」；療程既要足夠(老年患者多種因素致抗生素殺菌效能降低)，又要避免過長(肺部病灶吸收往往緩慢和易導致耐葯菌產生)。針對性選葯(包括耐葯菌)老年常見病原菌及其多重耐葯菌目標性治療抗菌藥物選擇要點如下。產超廣譜β-內醯胺酶(ESBLs)細菌重症病例首選碳青黴烯類抗菌藥物(亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南)。特別是重症吸入性肺炎(混合感染)患者或其他抗生素治療效果不佳時，換用碳青黴烯類抗菌藥物。輕至中度感染患者，可選β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑製劑(主要藥物為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)；次選頭黴素類(頭孢西丁、頭孢美唑等)，特別是對上述藥物有不良反應時。氟喹諾酮類抗菌藥物對老年患者僅用於治療產ESBLs細菌引起的輕、中度尿路感染。銅綠假單胞菌對一般的銅綠假單胞菌，可以選擇β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑製劑治療(老年患者推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦)，頭孢菌素類(推薦藥物頭孢他啶、頭孢吡肟)或抗銅綠假單胞菌碳青黴烯類(推薦藥物為美羅培南、帕尼培南、亞胺培南)。輕度需口服患者可選擇環丙沙星或左氧氟沙星片。針對多重耐葯/泛耐葯銅綠假單胞菌，要選擇以β-內醯胺類為基礎的聯合治療。β-內醯胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯合後均可提高銅綠假單胞菌的抗菌活性，且氨基糖苷類對β-內醯胺類抗生素的增效作用略強於氟喹諾酮類。但老年人都有不同程度的腎功能損害，故選用氨基糖苷類聯合更要謹慎，一般聯合時間為5~7 d。選用氟喹諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星)聯合要注意中樞興奮作用，特別是碳青黴烯類與之聯合時。不動桿菌屬嚴重感染患者，如碳青黴烯類敏感則首選碳青黴烯類抗菌藥物(推薦藥物亞胺培南、美羅培南、帕尼培南)，非嚴重感染者可選頭孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦。對泛耐葯不動桿菌感染的治療，可選替加環素、多黏菌素，並與舒巴坦、氟喹諾酮類、碳青黴烯類、磷黴素、氨基糖苷類等聯合。耐碳青黴烯類腸桿菌科細菌(CRE)對CRE敏感的抗生素不多，可供臨床選擇的抗菌藥物很少，最優治療方案迄今不明，病死率較高。核心藥物為替加環素、多黏菌素，可聯合碳青黴烯類(推薦亞胺培南、美羅培南、多立培南)、磷黴素、氨基糖苷類(推薦阿米卡星、異帕米星)、環丙沙星、利福平等。必要時行MIC法測定對某一抗生素的耐藥水平做聯合葯敏試驗。甲氧西林耐葯金黃色葡萄球菌(MRS)肺部感染可選擇利奈唑胺，血液感染可選萬古黴素或替考拉寧。就對老年患者的腎功能影響來說，利奈唑胺要小於糖肽類(萬古黴素或替考拉寧)。安全用藥若患者不是高齡，可選用一般抗生素，如β-內醯胺類、喹諾酮類、大環內酯類。若患者高齡，對高齡或已有慢性腎功能不全患者禁用氨基糖苷類，應用喹諾酮類藥物時應加強血葯濃度監測，可根據腎功能減退程度合理選擇藥物和劑量。對腎臟、聽力有損害的藥物必須在對腎功監護下用藥。氨基糖苷類抗生素中耳、腎毒性最強的是慶大黴素、鏈黴素；其次是妥布黴素、阿米卡星。毒性較小的是小諾米星、奈替米星、異帕米星。觀察腎功能的指標一般以肌酐廓清率或血肌酐含量為主。但老年人內生肌酐量較少，其血肌酐正常值低於非老年組，故可能傷腎的藥物用於老年時，以參考肌酐廓清率為準。對肝臟有損害的藥物也應在肝功能監護下使用。青黴素易發生「青黴素腦病」和促凝作用，易致血栓形成。頭孢哌酮、氯黴素、磺胺可擾亂凝血機制，從而促使出血加重。適當調整劑量。一些主要經腎排泄的藥物，如青黴素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等，給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據腎功能減退程度合理確定。環丙沙星一般可按常規劑量使用。注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉黴素和喹諾酮類與茶鹼類聯合使用，均可使茶鹼血濃度升高，而增加其不良反應。抗菌藥物療程抗菌葯使用療程應個體化，取決於不同病原體、嚴重程度、危險因素、基礎疾病、初始治療及臨床治療反應，輕症者建議使用7～10 d，重症、有危險因素及某些特殊致病菌(如綠膿桿菌、不動桿菌MRSA等)可使用14～21 d。鏈接：老年肺炎預後要點重症老年肺炎如果初始治療不足或不合理，將顯著增加病死率。因此對於病情危重，或高齡、基礎狀況差，一開始就應「重鎚猛擊」力爭儘早控制感染，在病原學明確以後，實施降階梯治療。重視合併症和基礎疾病的治療，脫水、電解質紊亂、酸鹼失衡、心衰也是肺部感染最常見的合併症。老年患者常伴有食管反流、誤吸、飲水時嗆咳等，往往是老年人反覆感染或死亡的重要原因。鼻飼飲食時將胃管保留於空腸等多種措施，有利於防治老年人反覆發生吸入性肺炎。在整個過程中對病情和不良反應進行連續評估，尤其是在48~72 h。同時對基礎疾病，合併症進行判斷、分析，及時治療，跟蹤評價，隨時調整治療策略是降低老年肺炎病死率的最佳方法。
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