糖尿病腎病分期與中醫辨證分型的研究概況

糖尿病腎病分期與中醫辨證分型的研究概況 來源：233網校論文中心[ 2011-11-20 09:13:00 ]糖尿病(消渴病)_新陳代謝疾病_古方中醫網作者：馬世華編輯：studa090420 【摘要】糖尿病腎病是常見的糖尿病慢性微血管併發症之一。中醫稱糖尿病腎病為消渴病·腎病。目前部分學者認為糖尿病腎病中醫辨證應與西醫分期相結合。本文從名老中醫辨證分型經驗和基於流行病學研究的情況對糖尿病腎病分期與中醫辨證分型的研究進展作概述。 【關鍵詞】糖尿病腎病分期辨證分型 糖尿病腎病是常見的糖尿病慢性微血管併發症之一,臨床上早期表現為腎小球濾過率升高,隨後出現微量蛋白尿,一旦出現明顯蛋白尿,病情將不斷進展,直至發展為腎衰竭[1]。中醫古籍中並無直接關於糖尿病腎病的獨立病名記載。趙進喜教授[2]基於古今文獻,結合糖尿病腎病分期及臨床實際,對糖尿病腎病相關中醫病名進行了辨析。糖尿病腎病總屬「消渴病·腎病」範疇。糖尿病腎病與「腎消」關係密切,相當於糖尿病腎病早中期；臨床期以水腫為主證者,可診斷為「消渴病·水腫」；而糖尿病腎病腎功能不全者,則相當於中醫「消渴病·腎勞」,主要是以腎功能代償期和失代償期為主；糖尿病腎病晚期腎衰尿毒症者,則為「消渴病·關格」。 一糖尿病腎病分期 糖尿病腎病可分為五期：Ⅰ期為腎小球高濾過期，腎小球濾過率增加；Ⅱ期為無臨床表現的腎損害期，也叫「寂靜期」，僅在運動後可出現微量白蛋白尿；Ⅲ期為持續性微量白蛋白尿期，尿常規示化驗蛋白定性為陰性，腎小球濾過濾下降至正常，血壓略升高，但未達到高血壓水平，患者無腎病的癥狀和體征；Ⅳ期為臨床蛋白期，尿常規化驗蛋白定性陽性，尿白蛋白排泄率>200ug/min或尿白蛋白排泄量>300mg/24h；Ⅴ期為終末期腎衰竭，出現尿毒症的癥狀[3]。臨床可將糖尿病腎病分為三期：臨床腎病前期：出現微量白蛋白期，尿白蛋白排泄率在20-199ug/min（正常人<10ug/min）；臨床腎病期：尿白蛋白排泄率>300ug/24h,或尿蛋白總量>0.5g/24h,腎功能逐漸減退；腎功能衰竭期：血肌酐、尿素升高，血壓升高[4]。 二糖尿病腎病的病因病機 目前大多數學者認為糖尿病腎病為消渴病的慢性併發症。消渴病未能及時調治，或失治、誤治，或治不得法而致本病[5]。目前中醫學認為糖尿病腎病的基本病因為稟賦不足、飲食不節、勞欲太過、情志失調，可同於消渴病。消渴病之病因，首先與先天稟賦有關，先天稟賦不足，臟腑虛弱，尤以腎臟素虛，是發病的重要內在因素；飲食失節、過食肥甘醇酒厚味則是發病的直接因素，其次長期的情志失調、過度勞欲亦影響該病的發生[6]。 消渴病日久不愈，久病及腎，腎陰虧虛，不能化生陽氣，陰陽俱虛，故發為消渴病·腎病。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵。其病機主要在於津液虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標。而腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內生，上燔心肺，中灼脾胃。消渴病日久，陰傷氣耗，陰損及陽，陰陽俱虛，其中以腎陽虛為多見。因此，消渴病·腎病的病機關鍵是腎陰虛，久則腎陰陽兩虛，瘀血、濕濁為其病理因素。 三分期與辨證分型 消渴病·腎病的中醫分型目前尚無統一標準，有學者以三焦辨證分型[7]，有學者以臟腑、氣血陰陽辨證分型，有學者以客觀指標辨證分型，等等，各執己見。有部分學者認為消渴病·腎病的辨證分型應從臨床實際出發，應結合糖尿病腎病的西醫分型，使其辨證分型與糖尿病腎病的各期相對應。 1.名老中醫糖尿病腎病分期與辨證分型經驗 張琪教授[8]治療糖尿病腎病，根據不同階段特點採用分期與分型辨證相結合的方法，將糖尿病腎病分為三個主證和三個兼證辨證，三個主證為氣陰兩虛型、脾腎兩虛型和脾腎虛衰證，三個兼證則以糖尿病腎病夾瘀血、夾濕濁、濕濁瘀血壅結。張教授認為氣陰兩虛型多見於DN早期，常兼夾有瘀血；脾腎兩虛型多見於DN臨床期及平素體質極度虛弱者；脾腎虛衰型多見於DN晚期，腎功能損傷明顯，血清肌酐、尿素氮持續不降，常兼夾有濕濁或濕濁瘀血壅結。周國英教授[9]根據糖尿病腎病的發病機理及病理學改變，指出早期DN以尿微量白蛋白為標誌，尿蛋白定性檢查為陰性，屬氣陰兩虛證；中期DN出現臨床蛋白尿，腎功能檢查在正常範圍，屬脾腎兩虛、水淤互結證；晚期DN尿檢出現大量蛋白尿，肌酐、尿素氮升高，出現全身浮腫，尿少，眩暈，甚至噁心、嘔吐等，此期分2型：1.陽虛血瘀，水濕泛濫，2.脾腎虧虛，濕熱內蘊。 呂仁和教授[10]在長期臨床實踐中總結治療糖尿病腎病分期辨證，並將其指導用膳，提高了DN的療效。呂教授認為早期DN，可分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、氣陰兩虛型，肝腎陰虛者予以養陰柔肝、行氣清熱法，陰虛陽亢者予以滋陰潛陽、佐以清熱法，氣陰兩虛者予以益氣養陰、活血清熱法；中期DN可分為肝腎氣血陰虛、脾腎氣血陽虛型，前者予以益氣養血、調補肝腎法，後者予以健脾益腎、補氣養血法；晚期DN為氣血陰陽俱虛者，予以調補陰陽氣血、和降濁毒法。葉景華[11]教授認為DN應辨病分期與辨證分型相結合，DN初期多有咽干口渴，食慾旺盛，耐力減退，舌紅、脈數，相當於DN的Ⅰ、Ⅱ期，臨床常見肝腎陰虛、氣陰兩虛，治宜滋養肝腎，益氣活血，夾濕夾瘀分別加化濕化瘀之品；DN中期多有神疲乏力，面色萎黃，納少腹脹，頭昏目眩，舌紅少津、脈沉細等，相當於DN的Ⅲ、Ⅳ期，臨床多見脾腎氣陰兩虛者，治宜補脾腎之氣、養脾腎之陰；DN晚期表現為神疲，身腫、腰以下為甚，脘腹脹悶，心悸氣促，尿少肢冷，面色萎黃，舌質淡、苔白，脈沉緩無力，相當於DNⅤ期，屬脾腎陰陽俱虛，治當溫運助陽、化氣利水泄濁。 劉啟挺教授[12]認為DN早期多屬肝腎氣陰兩虛，濕瘀內阻，此期一般水腫不明顯，多伴有高血壓及視網膜病變，予以滋補肝腎，益氣養陰，活血利水；DN臨床期多屬脾腎陽虛，氣血雙虧，予以溫腎健脾，益氣養血活血；DN尿毒症期，多屬陽虛水泛，濁陰上逆，氣血陰陽俱虛，治以溫陽利水，調補氣血。楊霓芝教授[13]認為DN可分為四種證型，燥熱陰虛型多見於DNⅠ期及Ⅱ期，治宜養陰清熱潤燥；氣陰兩虛型相當於早期DN期，即微量蛋白尿期，治宜益氣養陰；脾腎氣虛型多見於臨床DN期，即持續蛋白尿期，治宜健脾溫腎滲濕；陽衰濕濁瘀阻型相當於DN終末期，即尿毒症期，治以溫腎助陽，降濁化瘀。 2.基於流行病學調查糖尿病腎病分期與辯證分型 曲曉璐，陳大舜等[14]對湖南第一人民醫院收治的1718例2型糖尿病患者進行臨床分析，揭示了在糖尿病腎病的不同階段,其主要病機及證型分布具有差異性,糖尿病腎病資料中,其中醫本證以氣陰兩虛證發生率最高,兼證的總發生率以瘀血證出現頻次居首；本證、兼證與糖尿病腎病分期的相關性分析,顯示早、中期糖尿病腎病出現率高的本證為氣陰兩虛證,而陰陽兩虛證的出現率最低；終末期腎病時中醫本證以陰陽兩虛證發生率高,血瘀兼證則貫穿於糖尿病腎病早、中、晚各病程始終,從而提示氣陰兩虛夾瘀證在糖尿病腎病早、中期的證型分布中具有廣泛性,而晚期則以陰陽兩虛、瘀濁互結為主要病機。武曦藹，倪青等[15]依據Mongensen分期標準將213例2型糖尿病腎病的住院病歷分為ⅢⅣⅤ三期，對各病程階段的中醫癥狀分布規律及癥候進行研究，結果顯示2型糖尿病繼發糖尿病腎病的中醫癥候特徵隨病程階段的不同而變化，Ⅲ期主要表現為氣陰兩虛，可兼夾血瘀、熱盛證；Ⅳ期則主要表現為氣陰兩虛夾瘀，同時可因個體體質差異而出現熱盛或濕熱等兼夾證；Ⅴ期則較為統一，均表現為氣血陰陽俱虛、濕濁蘊阻、瘀血阻滯的虛實夾雜重症。 呂仁和，王越等[16]通過對568例糖尿病腎病的臨床總結，將DN分為三期九度，早期DN組分為四種正虛證型和六種邪實癥候，1型：肝腎陰虛型，2型：肺腎陰虛型，3型：陰陽氣虛型，4型：脾腎陽虛，邪實癥候為氣鬱證者、瘀血證者、燥熱證者、濕熱證者、熱毒證者；中期DN組分為五種證型，1型：氣血俱虛、濁毒內留，2型：氣血陽虛、濁毒內留，3型：陰陽氣虛、濁毒內留，4型：肺腎氣虛、濁毒內留，5型：心腎氣虛，濁毒內留；晚期DN組所見證型與中期基本相同，但證情加重，癥狀增多，並可見到濁毒傷神證。熊緯[18]對30例糖尿病腎病中醫癥候分布特點進行臨床研究，結果示中醫本證以氣陰兩虛證為多,中醫兼證以血瘀、濕邪致病發生率高；早、中期糖尿病腎病出現率高的證型為氣陰兩虛證,終末期腎病時以陰陽兩虛證發生率高,血瘀、濕邪致病則貫穿於病程始終[17]。王建萍對鄭州市第二人民醫院126例糖尿病腎病患者進行中醫辨證分析，腎功能正常DN組肝腎陰虛型佔48.48%，脾腎陽虛型佔51.51%，氣血陰陽俱虛型未見；腎功能失代償DN期肝腎陰虛型佔7.9%，脾腎陽虛型佔9%，尿毒症DN期肝腎陰虛型佔9.09%,脾腎陽虛型佔18.18%，氣血陰陽俱虛型佔6%，由此可見脾腎陽虛證在糖尿病腎病病程中始終能見到，是糖尿病腎病基本的證型和病機特徵。謝桂權，雷天香等[19]調查珠三角地區糖尿病腎病患者中醫癥候及證型特點，共收集病例292例，其中DN分期為Ⅱ期14例,Ⅲ期42例,Ⅳ期210例,Ⅴ期26例,以臨床期病例為主，五臟虛依次為為腎虛證、脾虛證、心虛證、肝虛證、肺虛證；氣血陰陽虛證依次為陰虛證、氣虛證、血虛證、陽虛證；複合虛證以氣陰兩虛證最多見,其次為脾腎氣虛證,而肺腎氣虛證、陰陽兩虛則少見。實證中以血瘀證最多見,其次為濕熱證、水濕證,氣滯證最少見。四小結綜上所述，部分學者及大量的臨床試驗證實糖尿病腎病的西醫分期與中醫辨證分型具有一定的相關性。分期與分型相結合為中醫藥實現現代化，中醫辨證分型實現客觀化、標準化提供了一定的依據。但由於現已發表的對DN分期與分型的臨床研究,往往只限於一個醫院的觀察數據,缺乏多中心、大樣本的臨床觀察資料,其研究結果的代表性有待進一步研究證實。近年來，越來越多的中醫工作者參與到對其的研究工作中，加強中醫辨證與DN分期的相關性研究，研究思路不斷拓展、不斷創新，中西醫結合，有利於對糖尿病腎病的防治。參考文獻[1]張晉卿,賈汝漢等,血漿同型半胱氨酸對糖尿病腎臟損傷機制的探討，[J]中國微循環，2009,13（5）:381-384.[2]趙進喜，鄧德強，糖尿病腎病相關中醫病名考辨，[J]南京中醫藥大學學報，2005，21（5）：288-289.[3]陳璐璐，內分泌科疑難問題解析：216.[4]劉超，內分泌和代謝性疾病診斷流程與治療策略:357.[5]詹銳文，糖尿病腎病的中醫分型辨治淺析，[J]實用中醫內科雜誌，2004,18（6）：510-511.[6]張岩，糖尿病腎病的中醫病因病機淺析，[J]光明中醫，2010,25（3）：406-407.[7]仁愛華，糖尿病腎病三焦辨治，[J]山東中醫雜誌，2006,19（6）：328-329.[8]王曉光，王亞麗等，張琪教授辨證糖尿病腎病經驗介紹，[J]新中醫，2005（3）：20-21.[9]翁苓等，周國英主任治療糖尿病腎病的經驗總結，[J]，福建中醫藥，2005,36（6）：14.[10]諶潔，呂仁和對糖尿病腎病分期辨證用膳的經驗，[J]，北京中醫，2004,23（4）：207-209.[11]張彤，葉景華主任治療糖尿病腎病的臨床經驗，[J],中醫藥信息，2003,20（3）：29-30.[12]高陽，李琪，劉啟庭辨治糖尿病腎病經驗，[J]，河南中醫，1997,17(1):31-32.[13]楊霓芝等，糖尿病腎病分期辨證治療的探討，[J]，遼寧中醫雜誌，1999,26（1）：16-17.[14]曲曉璐，陳大舜，1718例2型糖尿病患者糖尿病腎病發病率及其中醫癥候分布特點，[J]，中國中西醫結合腎病雜誌，2003,4（12）：713-715.[15]武曦藹，倪青等，213例糖尿病腎病的中醫癥候分布調查；[J]，北京中醫藥，2009,28（1）：13-15.[16]呂仁和，王越等，糖尿病腎病分期辨治568例臨床分析，[J]，中國醫藥學報，1994,9（4）：5-8.[17]熊緯，2型糖尿病腎病癥候分布調查及早期主證治療，[J]，浙江中醫雜誌，2006,41（8）：437-439.[18]王建萍，126例糖尿病腎病中醫辨證分析，[J]，光明中醫，2010,125（2）：252-253.[19]謝桂權，雷天香等，糖尿病腎病患者中醫癥候及證型特點研究，[J]，廣州中醫藥大學學報，2008,25（4）.
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