妊娠合併生殖道沙眼衣原體感染和支原體感染

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1　妊娠合併生殖道沙眼衣原體感染　　沙眼衣原體(CT)是感染泌尿道、生殖道、眼結膜等粘膜組織細胞的專性細胞內寄生物。以往CT的診斷主要依靠傳代細胞培養,需要昂貴的設備條件,技術性強,而且費時,臨床上較難普遍開展,故對女性生殖道CT感染的認識有一定局限性。隨著新的檢測技術在臨床上的應用,使得生殖道CT感染的檢出率明顯增高,目前已成為最常見的STD,且其發病人數逐年增加。美國每年約有400萬新發生的CT感染病例[1]。WHO報道:1998年全球新感染CT的人數已由1992年的5000萬上升為9000萬人[2]。國內一些醫院近年來對各種性傳播疾病高危婦女進行CT檢測後,亦發現女性生殖道CT的發病率逐年上升。國外報道在發展中國家CT是女性輸卵管性不育的主要原因,妊娠期發生CT感染,母兒併發症增加。　　1·1　沙眼衣原體的特徵　衣原體是有獨特發育周期的原核細胞型微生物,其原體(elementarybody,EB)具有感染性,侵入細胞漿後發育形成始體也稱為網狀體(reticulateparticle,RB),不具感染性,在細胞內生長和複製一定時間約24~40h後,再轉化為EB,然後釋放到細胞外繼續感染其它健康的宿主細胞。生殖道感染CT後,它能誘導機體產生細胞免疫和體液免疫,但這些免疫應答的保護性不強,且抗體在體內存留時間短暫,因此,容易造成CT感染持續存在、反覆感染。生殖道慢性CT感染時潛伏在細胞內的衣原體可逃避機體的免疫防禦機制,而長期存在宮頸管等生殖道粘膜上皮細胞內,形成慢性炎症。妊娠期,機體免疫力下降,潛伏在細胞內的衣原體感染活化。 　　1·2　女性生殖道CT感染的臨床表現　CT常與淋菌、厭氧菌、兼性革蘭陰性桿菌及支原體致婦女盆腔炎、不育症及異位妊娠,常見的臨床表現如下。　　子宮頸管炎:宮頸管是CT最常見的感染部位,只侵及宮頸管柱狀上皮細胞,引起宮頸管局部充血、水腫、子宮頸管流出大量膿性分泌物。分泌物中可見多核白細胞,檢查宮頸質地脆、易出血,重度宮頸糜爛。如未得到及時治療,炎症向上蔓延引起子宮內膜炎、輸卵管炎、附件炎和盆腔炎。 急性輸卵管炎和盆腔炎:急性輸卵管炎是女性生殖道CT感染的最嚴重併發症。在美國約30％~67％的急性盆腔炎是由CT導致。CT侵入輸卵管後,引起一過性輸卵管內膜纖毛細胞及分泌細胞的破壞,機體可自行修復。再次感染CT或潛存的CT復活感染周圍細胞,輸卵管內膜纖毛細胞及分泌細胞就會進一步遭到破壞。CT侵入腹腔,引起臟器炎性反應,周圍粘連。　　1·3　孕期和產褥期CT感染　美國孕婦子宮頸CT的感染率為2％~37％[1]。妊娠早期CT感染:潛在CT感染對子宮內膜產生炎症反應、誘導局部細胞因子產生,抗CT的細胞因子干擾胚胎植入或者干擾母體免疫系統保護胚胎的調節機制從而引起流產。許多研究表明:中、晚孕期CT感染者早產、胎膜早破及低出生體重兒發生增加。　　母兒間CT的傳播:由宮內感染、產道感染和產褥感染3條途徑,主要經產道引起新生兒感染。孕婦CT感染時,約50％~60％的新生兒受到感染,新生兒結膜最容易受到CT的侵犯,並播散到鼻咽部,直腸和陰道也可能被感染。　　其次,新生兒肺炎,新生兒CT肺炎者,易合併CMV感染。少數新生兒可並發中耳炎。其中,25％~50％的新生兒在出生後2周出現CT性結膜炎,10％~20％的新生兒在出生後3~4個月內發生CT性肺炎。　　產褥期CT的感染:孕婦患有CT感染時產褥期子宮內膜炎發生率高達28·6％,產後子宮內膜炎經一般抗炎無效時,應考慮CT性子宮內膜炎的存在。產褥期泌尿系感染,經常規尿培養,陰性者,應檢查除外CT的感染。　　1·4　孕期CT感染的診斷　　1·4·1　孕期需要進行CT檢查者　包括妊娠期急性宮頸管炎者應進行及時的CT檢測;丈夫或性伴侶患有CT感染者;CT感染的高危人群應在妊娠早期和晚期進行CT的篩查。 CT感染的高危人群為:年齡<><>　　1·4·2　CT的檢測方法　CT的確診主要依靠宮頸分泌物實驗室檢查。常用的檢測方法有:細胞培養法:是診斷CT的金標準。該方法特異性高達100％,只能利用傳代細胞或原代細胞培養;抗原檢測法:包括直接熒光抗體法(DFA)及酶免疫分析(EIA);核酸探針檢測法、聚合酶鏈反應法(PCR)、連接酶鏈反應法(LCR)等。PCR因假陽性多而不宜作臨床診斷用。　　1·5　妊娠期CT的治療　治療孕婦衣原體感染能減少孕期併發症發生,降低母嬰間的垂直傳播。許多研究表明孕期CT感染者經過紅霉素治療,92％CT轉陰性,新生兒CT感染僅7％;未治療組新生兒CT感染達50％[3]。　　首選紅霉素、羥氨苄青黴素、氨苄西林。阿齊黴素動物試驗對胎兒無損害,可同時對淋菌、解脲支原體有效。氧氟沙星孕期禁用。性伴侶應同時治療。　　孕期CT感染治療具體方案為:紅霉素500mg,每日4次,連用7d;如孕婦消化道反應強,不耐受者改為250mg,每日4次,連用14d;如仍不耐受可用阿奇黴素1·0g頓服。羥氨苄青黴素500mg,每日4次,連用7d;性伴侶用強力黴素100mg每日3次,連用7d。 新生兒CT的治療:新生兒結合膜炎應用局部及全身性紅霉素治療,全身治療對咽喉部、肺部CT亦有效,可預防新生兒肺炎的發生。全身用量:紅霉素40mg/(kg·d),連續用藥2周。　　2　女性生殖道支原體感染　　2·1　概述　支原體(mycoplasma)是一群能自行複製、體積小、無細胞壁、結構簡單的原核細胞型微生物,通常寄生在呼吸道和生殖道粘膜。支原體不同於病毒是含有RNA和DNA兩種核酸,其基因組為雙鏈環狀DNA;主要以二分裂增殖;胞漿含核糖體及能在不含活細胞的人工培養基中生長。支原體不同於細菌是無堅硬的細胞壁,僅有由蛋白質、脂質、蛋白質3層結構構成的細胞膜。自人體分離出的支原體種類較多,目前從生殖道分泌物可分離出人型支原體(mycoplasmahominis,Mh)、解脲支原體(ureaplasmaure- alyticum,Uu)和生殖支原體(mycoplasmagenitalium)等5 種,其中,對人類有條件致病性且與生殖道感染相關的,主要有Mh和Uu。　　2·2　對妊娠結局的影響　在過去的20餘年中,國內外一些研究報道:生殖道Mh和Uu感染與盆腔炎、不育、自然流產、胎死宮內、產褥期感染、新生兒低出生體重等發生相關。有學者在1997年回顧了美國近30年生殖道支原體與不良妊娠結局關係的研究發現:生殖道Uu感染與早產、低出生體重、胎膜早破發生無明顯相關[3]。另外一項多中心隨機研究,在除外沙眼衣原體或B族鏈球菌感染後,用紅霉素與安慰劑治療,兩組妊娠結局並無區別。因此目前認為生殖道僅有支原體寄生並不引起不良妊娠結局。妊娠期支原體陽性者,檢測其他細菌(GBS)、衣原體等,如不伴其他微生物感染,則對妊娠結局無影響,不需要治療。如果同時檢測出上述微生物應及時給予治療。　　基於上述研究,近年許多學者一致認為:支原體可與宿主共同生存而不表現感染徵象,但在某些條件下又可作為病原體引起感染。支原體引起生殖道感染往往伴有其他促成因素,很少有單純支原體寄居就能導致盆腔炎性疾病。　　支原體和其他病原體合併感染時,可導致尿道炎或生殖道炎症,如與衣原體同存,可導致非淋菌性尿道炎。與陰道加德納菌同存,可發生細菌性陰道病。與淋菌、衣原體同時存在,可導致盆腔炎性疾病。 　　　　　　2·3　診斷　妊娠期生殖道Uu或Mh感染的確診,必須根據實驗室檢查結果。　　2·3·1　支原體培養　在孕婦陰道、宮頸管處用滅菌棉拭子取出分泌物進行支原體培養。常選用支原體肉湯(液體)培養基或支原體瓊脂(固體)培養基,是最佳的確診手段。　　2·3·2　支原體DNA片段檢測　PCR檢測支原體DNA:經PCR擴增DNA片段,用於檢測支原體。此法敏感性高,穩定可靠,快速簡便,數小時得出結果,已成為臨床快速確診的重要實驗手段。　　2·4　治療　由於支原體無細胞壁,故對青黴素類作用於細胞壁的抗生素不敏感,對磺胺類藥物也不敏感。對影響支原體胞漿蛋白合成的大環內酯類(如紅霉素)和四環素類敏感。孕婦用藥首選紅霉素,用法500mg,每日4次,1~2周。參考文獻 略

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