控制圍術期高血糖，為手術「保駕護航」

血糖控制目標 當前學術界對於圍術期糖尿病患者的血糖控制目標值尚未達成共識，原則上應使血糖穩定在正常至輕度升高水平，切勿使其處於正常偏低水平，更應避免發生低血糖，尤其是嚴重低血糖，因為低血糖會增加心、腦血管事件。值得一提的是，術中、術後低血糖較輕度高血糖的危害更大。 圍術期不同階段血糖控制目標略有不同，具體如下。 術前 一般而言，糖尿病患者術前空腹血糖應控制在7.8 mmol/L以下，餐後血糖控制在10.0 mmol/L以下。擬行眼科手術的患者應將血糖控制得更接近於正常水平。 術中 手術期間糖尿病患者的血糖控制目標仍存在爭議，有學者主張控制在6.0~11.0 mmol/L之間，但不宜低於4.0 mmol/L或高於14.0 mmol/L。若術中血糖高於11.1 mmol/L，可臨時加用短效胰島素。《中國2型糖尿病防治指南（2010年討論稿）》建議在大、中型手術術中靜脈應用胰島素，並加強血糖監測，血糖控制目標為5.0～11 mmol/L。 術後 當糖尿病患者血糖≥11.1 mmol/L時，傷口癒合能力將大幅度削弱。當術後需要重症監護或機械通氣的患者存在高血糖（血漿葡萄糖＞10.0 mmol/L）時，通過持續靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L範圍內較為安全。中、小手術術後血糖控制目標通常為空腹血糖＜7.8 mmol/L，隨機血糖＜10.0 mmol/L。對於既往血糖控制良好的患者，可以考慮予以更嚴格的血糖控制，但應注意防止低血糖發生。 糖尿病患者圍術期併發症較非糖尿病患者增加5倍左右，但糖尿病並非手術的禁忌證。由於糖尿病患者存在代謝紊亂，尤其是老年患者不僅患病率高、臨床癥狀不典型，而且心腦血管等合併症多、血糖達標率低、抵抗力下降，對手術耐受力差，上述原因均可導致手術複雜性和風險的增大。因此，掌握圍術期血糖控制目標、監測方法和胰島素治療技巧尤為重要。 加強多學科合作 不同學科醫生應加強合作，結合患者個體情況來制定個體化的圍術期血糖管理目標及方案，這一點對於老年及合併嚴重慢性併發症患者尤為重要。 重視血糖監測 血糖監測應貫穿手術前後，監測頻率視血糖水平而定，必要時應密切監測，如術中可以每1~2小時監測1次。 積極控制嚴重感染 術前積極控制嚴重感染，但在某些情況下，手術就是控制感染的最有效手段。 及時調整胰島素劑量 調整胰島素劑量應掌握循序漸進、積極穩妥、安全第一的原則，避免發生低血糖，尤其是嚴重低血糖。此外，還應及時調整液體種類及其輸入量。 儘快控制高血糖 對於擬行急診手術但合併嚴重高血糖和酮症的患者，應儘快控制高血糖並糾正酮症後重新評估基本病變與全身狀況，以免漏診和誤診。 充分評估、各司其職 糖尿病患者，尤其是高齡、病程長、長期血糖控制不佳者，往往存在多種併發症，導致患者臨床表現複雜多變且不典型，還會直接影響手術效果及安全性。外科和麻醉科醫生應對患者進行充分的術前評估，糖尿病專科醫生則應提供全面的信息並協助進行血糖管理。 廣泛圍術期血糖檢測值得推廣 由於糖尿病已成為我國人群的主要常見病之一，故所有擬行手術的患者均應接受血糖檢測。血糖檢測簡單易行、花費少，可以減少臨床醫生的漏診誤診，並可以免除或減少患者的手術風險，是一項非常值得推行的措施。 合理應對既往無糖尿病史者 對於既往無糖尿病病史、入院後查血糖升高並需要手術處理者，應於術中、術後密切觀察血糖變化，予以與糖尿病患者相同的高血糖處理，待術後病情穩定、傷口癒合後，擇期複測血糖以明確診斷。（特約編委 許樟榮） 血糖控制目標的差異 手術術式的影響 大多數醫生的經驗是，非精細手術的圍術期血糖控制目標為空腹血糖＜8 mmol/L，隨機血糖＜12 mmol/L。 精細手術則要求空腹血糖＜7 mmol/L，隨機血糖、餐後2小時血糖＜10 mmo/L。正如前文所提到的，糖尿病患者擬行眼科手術時，血糖應控制得更接近於正常水平。 手術時機的影響 對於擇期手術患者，術前應全面評估心血管疾病、自主神經病變及腎病等併發症情況。術前空腹血糖應控制在7.8 mmol/L以下，餐後血糖為10.0 mmol/L以下。 對於血糖未得到控制但擬行急診手術者，術前應監測血糖、電解質、血氣分析和尿酮體等指標，在糾正酮症酸中毒及電解質紊亂後才施行手術。嚴重酮症酸中毒或高滲昏迷為手術禁忌證，待血糖降至13.9 mmol/L、生命體征穩定後再行手術。無糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者擬行急診手術時，宜將血糖控制在13.9 mmol/L以下。 圍術期血糖監測 術前 為使患者安全度過手術期，必須做好充分的術前準備。首先要掌握患者病情嚴重程度，詳細了解各重要臟器功能，評估代謝紊亂、電解質及酸鹼平衡情況。對於擬行擇期手術的糖尿病患者，應在術前5~7天入院，進行相關術前準備。擬行大型手術（如食管、胃或胰腺手術等）需全身麻醉者，更應謹慎處理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表現，應仔細鑒別以免誤診。術前每日監測7次血糖，即三餐前、三餐後2小時和睡前。 手術日晨 保持患者情緒穩定，監測空腹血糖、電解質及尿酮體。大、中型手術者需留置導尿管，術中觀察尿量或尿酮體以便進行相應處理。手術期間 盡量縮短手術時間、減少切口長度、避免皮下遊離過寬，減輕對患者的刺激。麻醉期間避免應用興奮交感神經和促進糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、乙醚、嗎啡、間羥胺及糖皮質激素等。忌麻醉過淺、神經阻滯不佳和缺氧等不良因素。 術中一般每小時測定手指血糖1次，對於發生低血糖的患者，應在30分鐘後複查血糖濃度。若為非重大手術且患者血糖水平一直較平穩，可每2~4小時測定血糖1次，大型手術插導尿管者應每2小時監測尿酮體。 術後 患者術後繼續接受血糖監測，一般每2~4小時測定1次，尤其應注意術後禁食的患者是否發生低血糖。 圍術期巧用胰島素控制血糖 ● 對於擬行較大型手術且術前血糖控制未達標的糖尿病患者，應通過多次（3次或4次）胰島素皮下注射來有效控制血糖。 ● 對於需要術前禁食且預計手術耗時較長的糖尿病患者，可給予基礎胰島素[如中效或長效胰島素（0.1~0.2 U/kg體重）]，也可靜滴5%~10%葡萄糖溶液和胰島素（每克葡萄糖加入0.2~0.4 U胰島素）直至手術結束。在不同情況下，胰島素與葡萄糖的配比有所差異，詳見表。

表 不同情況下胰島素與葡萄糖的配比 ● 術中密切監測血糖變化，當血糖≥13.9 mmol/L時，則停止靜滴葡萄糖和胰島素，改用無葡萄糖的氯化鈉胰島素溶液；若血糖處於10.0~13.9 mmol/L時，則需適當增加胰島素劑量，可選擇皮下注射短效或速效胰島素。但在手術過程中，應考慮到皮下注射胰島素後可能吸收不穩定，故術前血糖不穩定者也可接受胰島素泵治療，從而減少術中血糖波動，並密切監測血糖水平，及時調節胰島素劑量。 ● 對於術後需繼續禁食的糖尿病患者，應持續予以基礎胰島素治療，可選擇中效、長效胰島素或胰島素泵治療。若選擇中效或長效胰島素，則分別每12小時或24小時皮下注射1次。 ● 對於恢復進食的糖尿病患者，可於餐前皮下注射短效或速效胰島素，根據餐後血糖水平調節餐前胰島素劑量；對於早餐空腹血糖≥7.0 mmol/L的患者，可在睡前（21:30~22:00）給予中效或長效胰島素，並根據空腹血糖水平調節睡前胰島素劑量，也可選擇胰島素泵，並根據餐後血糖水平調節餐前胰島素劑量。
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