【心臟重症大會】張宇輝：靜脈β受體阻滯劑使用最全總結

在第6屆中國心臟重症大會暨第3屆中國國際重症醫學大會上，來自中國醫學科學院阜外醫院的張宇輝教授，以「2017年靜脈β受體阻滯劑專家共識」為題，對靜脈β受體阻滯劑臨床應用做了精彩報告。

在快速心律失常的應用1

（1）心房顫動（房顫）/心房撲動時的心室律急性期控制

可考慮優先靜脈應用β受體阻滯劑的情況：①不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的房顫患者；②急性冠脈綜合征合併房顫，血流動力學穩定、無明顯心力衰竭、無支氣管痙攣的患者；③射血分數正常的心力衰竭合併房顫的患者；④心臟術後/非心臟手術房顫伴快速心室律者。

（2）在室上性心動過速的應用

①靜脈β受體阻滯劑可用於終止房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速（房室結前傳型）；

②即使靜脈β阻滯劑未能終止室上性心動過速，也可減慢心室律，此後再行刺激迷走的方法能有助於終止室上性心動過速；

③β受體阻滯劑還可用於不明確的室上性心律失常的鑒別診斷，通過減慢房室傳導，有助於與房性心動過速鑒別。

（3）室上性心動過速治療指南推薦

（4）在持續性單形性室速的應用

①有器質性心臟病的持續性單形性室速：當基礎疾病較重，應用β受體阻滯劑存在潛在低血壓風險時，可考慮選用超短效的艾司洛爾進行試探性應用。

②無器質性心臟病的持續性單形性室速：短效靜脈用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類靜脈鈣拮抗劑終止特發性室速中等有效，且副作用小。

（5）在多形性室速的應用

①伴QT間期延長：部分獲得性QT間期延長合併尖端扭轉型室速（TdP）的患者，臨時起搏基礎上可考慮β受體阻滯劑和（或）利多卡因治療；先天性QT間期延長伴TdP的患者，β受體阻滯劑作為首選藥物。

②QT間期正常：應積極糾正病因和誘因，有利於室性心律失常控制；靜脈應用β受體阻滯劑、胺碘酮或利多卡因可終止或減少室性心動過速發作。

③特殊類型：β受體阻滯劑是目前唯一有效並被推薦用於兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)患者心臟性猝死的一級和二級預防的藥物；自發性或應激誘發室性心律失常的CPVT患者，β受體阻滯劑更適用。

（6）室性心動過速/心室顫動（室顫）風暴

（7）靜脈應用β受體阻滯劑控制心律失常小結

①靜脈應用β受體阻滯劑控制房顫/心房撲動的心室律證據充分、療效好，歐美房顫指南將其列為控制心室律的首選藥物；

②終止室上性心動過速、室性心動過速的證據相對少，但歐美相關心律失常指南中均有推薦；

③預防和減少室性心動過速/室顫的反覆發作（電風暴）療效確切，歐美指南推薦應用。

在急性冠脈綜合征的應用2

（1）STEMI：STEMI時較緊急或嚴重的情況，如急性前壁心肌梗死伴劇烈胸痛或心率增快、血壓升高，其他處理不能緩解；STEMI合併頑固性多形性室性心動過速，同時伴有交感電風暴者（Ⅰ類推薦）。

（2）NSTE-ACS：伴隨快速心室律房顫且血流動力學穩定者，以有效減慢心室律；若心絞痛發作頻繁，或合併心動過速、血壓較高，可先採用靜脈β受體阻滯劑以儘快控制血壓、心率，緩解心絞痛發作；合併多形性室性心動過速時的首選藥物，也可靜脈注射胺碘酮或兩葯合用。

（3）禁忌症：①心力衰竭（Killip＞Ⅱ級）或低心排血量；②心源性休克高危患者（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓＜90mmHg、竇性心率＞110次/分等）；③其他相對禁忌症包括PR間期＞0.24秒，二、三度房室傳導阻滯，活動性哮喘或反應性氣道疾病等。

在急性心力衰竭合併快速心律失常的應用3

（1）NYHA Ⅰ-Ⅲ級伴快速心室律的房顫患者：推薦將β受體阻滯劑作為一線治療以控制心室律。

（2）合併快速房顫的AHF患者：若應用毛花甙C後效果不理想，可加用靜脈β受體阻滯劑。

（3）合併室上性心律失常AHF患者：在積極控制心力衰竭的基礎治療上加用靜脈超短效選擇性β1受體阻滯劑，可有效減低心室律。

在急性缺血性心力衰竭（ADHF）的應用4

心力衰竭常因心肌缺血發作而誘發ADHF。

（1）急性心力衰竭時使用靜脈注射β受體阻滯劑應非常慎重，如果有進行性心肌缺血和心動過速可考慮使用。

（2）因心肌缺血誘發的ADHF，符合高血壓、心率快、有心肌缺血證據者，可在基礎治療上積極應用。

在高血壓急症導致的急性心力衰竭的應用5

高血壓急性狀態導致ADHF：特殊類型的高血壓急症如急性主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤、先兆子癇、子癇等妊娠期高血壓急症等所致的AHF，靜脈應用β受體阻滯劑可有效控制血壓、預防靶器官損害、降低死亡率。

在Takotsubo綜合征所致的心力衰竭的應用6

伴有心力衰竭高危的Takotsubo綜合征：

（1）血流動力學穩定且合併房性/室性快速心律失常，可考慮應用β受體阻滯劑拮抗交感神經活性的增強；

（2）嚴重的左室流出道梗阻（左室流出道壓力階差＞40mmHg且收縮壓＜110mmHg），在無禁忌症的情況下，建議應用靜脈β受體阻滯劑。

在圍術期心力衰竭的應用7

圍術期發生心力衰竭，除積極控制基礎疾病外，應用靜脈β受體阻滯劑，可降低圍術期患者心肌缺血、心律失常發生率。

強調患者個體化特性，必須嚴密監測病情，如出現心力衰竭加重需仔細鑒別是否由β受體阻滯劑所致，如考慮與此有關，可酌情予以減量或停用，加強利尿劑的使用。

在高血壓急症時的臨床應用8

（1）主動脈夾層：首選靜脈β受體阻滯劑（將收縮壓降至110mmHg，靜息心率控制在50~60次/分），如艾司洛爾或拉貝洛爾。

（2）高血壓腦病：選用作用強、起效快、維持時間短、劑量易調節的靜脈β受體阻滯劑，如艾司洛爾。

（3）圍手術期高血壓：應用起效快、作用時間短、劑量易調節的靜脈β受體阻滯劑更具有優勢。

（4）重度先兆子癇與子癇：拉貝洛爾是重度先兆子癇與子癇的首選降壓藥。

（5）高血壓合併卒中：①有高血壓病史且神經功能平穩的腦卒中患者，在24h後可重新開始應用抗高血壓藥物；②高血壓合併缺血性腦卒中當血壓＞220/120mmHg或準備溶栓，血壓＞180/110mmHg者或出血性腦卒中，SBP＞180mmHg，或MAP＞130mmHg可考慮降壓治療。

防治氣管插管、拔管引起的心血管反應及麻醉術中的應用9

圍手術期特殊情況下的應用10

冠心病患者心臟手術和非心臟手術中的應用11

（1）圍手術期β受體阻滯劑使用包括：

①長期服用β受體阻滯劑的患者可繼續服用（I，B）；

②根據術後情況使用β受體阻滯劑是合理的（IIa，B）；

③心肌缺血中高危、有≥3 項危險因素、有長期使用β受體阻滯劑適應證的患者，圍手術期可以考慮開始服用β受體阻滯劑（IIb，C）；

④提前評價安全性和耐受性是合理的，不推薦手術當天開始使用（III，B）。

（2）口服困難者應用靜脈製劑，艾司洛爾為首選

在嚴重膿毒症/ 膿毒性休克患者中的應用12

（1）2014年《中國嚴重膿毒症/膿毒性休克治療指南》

（2）艾司洛爾改善膿毒症患者的28天生存率

（3）臨床建議用法用量

①充足的液體復甦後心輸出量不低，心率較快（HR＞100次/分）可考慮使用短效β受體阻滯劑。

②應用方法及劑量：艾司洛爾起始劑量給予25mg/h，每20分鐘調整1次劑量，以50mg/h劑量遞增，或根據臨床醫師經驗逐漸增加劑量，24h內將心率控制在目標範圍內，後以維持劑量應用到患者轉出ICU或者死亡為止。

③注意事項：艾司洛爾最大應用劑量2000mg/h。

心在線 專業平台專家打造編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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