CHC 2017丨樊曉寒：心力衰竭植入器械治療新進展

　CHC2017

2017年8月10日，中國心臟大會（CHC 2017）暨第二屆中國血管大會於北京國家會議中心召開。會上，來自國家心臟中心、中國醫學科學院阜外醫院的樊曉寒教授結合相關指南及臨床試驗介紹了心力衰竭（簡稱「心衰」）器械治療的新進展。

一、心衰流行病學

過去幾十年來，幾乎所有心血管疾病的預防、診療及管理均得到了重大進展，而心衰卻是個例外。心衰是心血管疾病的最後「戰場」，也是心血管領域尚未被攻克的「堡壘」之一。流行病學資料顯示，目前全世界心衰患者高達2600萬，是目前造成死亡最主要的疾病之一。根據《中國心血管病報告2013》顯示，中國約有450萬心衰患者，並且冠心病是其主要病因。隨著人口老齡化和冠心病患病率的增加，估計至2030年心衰患者將大量增加。 研究表明，左室射血分數（LVEF）與心衰密切相關，並且隨著LVEF值（＜40％）的降低，心衰患者全因死亡及心律失常性死亡比例逐漸增加。目前，除了藥物治療以外，植入性器械也是治療心衰的重要手段。

二、CRT改善心臟收縮失同步

多項臨床研究（如COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT等）從不同角度證實，心臟再同步化治療（CRT）能有效改善心衰患者的心功能，減少心衰再住院，逆轉左室重構，降低死亡率。

對於竇性心律，左束支傳導阻滯（LBBB）形態，QRS時限為120～150 ms，NYHA Ⅱ～Ⅳ級，LVEF≤35％，經指南指導的優化藥物治療3～6個月後仍有癥狀，根據臨床評估預期生存超過1年，狀態良好的患者，《中國心衰診斷和治療指南2014》推薦植入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）。

然而，值得注意的是，傳統的CRT可能存在著兩大問題。一方面是植入相關的問題，比如膈神經刺激（15％～37％）、LV閾值高、LV脫位等。另一方面是療效相關的問題，比如LV起搏位點、AV間期、起搏百分比、機械不同步等。

針對傳統CRT存在的問題，近些年來發展起來的左室多位點起搏（MPP）能奪獲更大面積範圍的心肌，改善心肌同步收縮，改善血液動力學反應，提高CRT反應率19％。此外，CRT生理性起搏模式AdaptivCRT可提高CRT反應率12％，減少右室起搏44％，減少心房顫動46％，減少心衰住院率和死亡率21％，減少30天再入院率40％。對於CRT治療失敗或無療效的患者而言，可以選擇無導線心臟再同步起搏治療。從初步的研究結果來看，無導線心臟再同步起搏治療的有效性和可行性較好。據《APHRS亞太地區心律失常介入白皮書2015》顯示，中國大陸地區CRT植入率僅為2.3％，見圖1A。

三、ICD是預防猝死的有效手段

猝死是心衰患者死亡的主要原因，而植入型心律轉復除顫器（ICD）是目前終止惡性心律失常發作，降低心律失常性死亡的最有效的手段。既往ICD相關臨床試驗顯示，ICD不僅可用於心衰患者猝死的一級預防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續性室性心律失常患者的病死率，即二級預防。

對於非缺血性心肌病或心梗後40天以上的缺血性心臟病患者，經指南指導的優化藥物治療3個月以上後心功能仍為Ⅱ～Ⅲ級，LVEF≤35％，根據臨床評估預期生存超過1年，狀態良好的患者，《2013 AHA/ACCF心衰管理指南》推薦植入ICD，預防猝死發作，降低死亡率（Ⅰ，A）。對於經靜脈途徑困難，因感染移除經靜脈ICD，或需長期ICD治療的年輕患者，《2015年ESC室性心律失常和心臟猝死的預防管理指南》推薦植入全皮下ICD（S-ICD）（Ⅱb，C），目前S-ICD已在國內上市。如圖1B所示，2015年中國大陸地區ICD植入率僅為2.1％，見圖1B。

圖1. 2015年亞太地區CRT（A）和ICD（B）植入率

心臟收縮調節器（CCM）是治療心衰的新型方法，彌補了CRT治療空白。對於心功能為Ⅱ～Ⅲ級，LVEF＜35％，窄QRS間期（＜120 ms）的患者，強烈推薦應用CCM。而對於緩慢性心律失常起搏指征，或寬QRS有CRT治療指征或心功能為Ⅰ級的患者，不推薦使用CCM。

目前國內5家中心申請了CCM新技術應用，目前8例患者均成功植入CCM，其中1例患者在植入後2個月接受心臟移植，圍手術期腦出血死亡，其餘7例完成隨訪。隨訪過程中無死亡、心衰住院以及設備相關併發症，6個月隨訪CCM參數良好。與基線相比，3個月隨訪時，明尼蘇達生活質量評分，6分鐘步行試驗以及NYHA心功能分級均有明顯改善，但LVEF變化無明顯差異。

國人短期隨訪經驗表明，對於伴正常QRS間期、LVEF降低的慢性心衰患者，CCM安全性及有效性良好。該結論與國外研究一致，這說明CCM可作為QRS間期正常的心衰患者治療選擇之一，但是CCM長期安全及有效性仍需進一步隨訪觀察。

由於自主神經在心衰發生和發展過程中發揮著重要作用，目前也正在研究迷走神經刺激療法（VNS）以對抗交感神經作用，降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）活性，促進循環NO釋放，減少炎症介質。當前應用VNS裝置主要為CardioFit系統。臨床上也開展了多項有關VNS的多中心臨床研究，包括ANTHEM-HF和INOVATE-HF研究。

其中，INOVATE-HF研究是一項規模最大的的Ⅲ期臨床試驗。研究入選來自全球85個中心的707例心衰患者，VNS組與對照組基線人口統計學資料級臨床特點基本相似，VNS組基線LVEF值低於對照組（23.9％±6.7％ vs. 25.2％±7.3％，P＝0.02），隨訪16個月，一級終點為全因死亡或心衰加重事件。結果提示，VNS雖然不能改善心衰患者全因死亡率和心衰再住院率，但能提高患者NYHA分級、6分鐘步行距離及生活質量。

總 結

樊曉寒教授指出，器械治療是治療心衰的重要手段，包括CRT、ICD、CCM、VNS等。隨著臨床研究的不斷進展，心衰器械治療指征也隨之適當改變。基於臨床相關指南嚴格控制器械治療的指征，以減少器械植入相關併發症。未來需通過臨床研究探索出器械治療良好療效的預測因素，便於指導臨床實踐治療。

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