我拿什麼對付你 細菌耐葯？

來源：科技日報

在醫院裡，在社區中，耐藥性越來越強的各種「超級細菌」頻繁出現。日前，由北京市衛生局和法國梅里 埃研究院共同舉辦的中法抗菌素耐葯和醫院感染防控論壇上，巴黎South-Paris醫學院臨床微生物教授、Bicetre醫院細菌病毒學的主要負責人 PatriceNordmann表達了深深的憂慮：NDM-1（新德里金屬蛋白酶-1）正在迅速傳播。與前一年相比，2010年竟增長了兩倍，而2011 年的增長幅度預計會進一步放大到2—3倍。

　　「現在又有NDM-2，NDM-3的報道。」PatriceNordmann說。

　　耐藥性強的「超級細菌」為何越來越多，它是怎麼產生的，有什麼辦法控制它的出現？

　　耐葯菌的歷史伴隨著抗菌葯的更替而展開

　　 將新聞進行到底

　　當你頭疼腦熱，隨手拿起一粒感冒藥吞下時，你很可能就已吃下了抗生素；當你喉嚨發炎，抓起幾粒消炎藥吞下，你也是吃下了抗生素；當你病好了到市 場買只雞補補身子，你還是可能吃下了抗生素，因為一些大型飼養場圈養的雞，都得吃抗生素防病。抗生素的頻繁使用，促進了細菌的進化——耐葯。

　　當細菌演變為耐葯菌，就構成了和抗菌葯之間與生俱來的矛盾關係。耐葯菌的歷史也同樣伴隨著抗菌葯的更替而展開。

　　菌和素 誰戰勝了誰

　　抗生素與細菌之間的戰爭始於1929年弗萊明的偉大發現——青黴素。

　　1943年，發現了鏈黴素，並在1947年投入了市場。人類戰勝了結核病。

　　抗生素日益發展，建立了龐大的抗菌素製藥工業。在1971年至1975年達至巔峰，5年間共有52種新抗生素問世。

　　但形勢隨之逆轉，從1980年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。一方面的原因是開發新抗生素越來越難，另一方面則是細菌快速形成的耐藥性。

　　細菌對抗生素形成耐藥性，實際上只是一種「被選擇」。在數量驚人龐大的細菌群體中，細菌個體並不完全相同，彼此之間總是存在一些差異。這些差異產生的原因在於突變。突變在漫長的生命演化過程中一直就存在，只是偶然，一些突變改變了細菌的基因，使之獲得了耐藥性。

　　在抗生素出現之前，這些產生耐藥性的突變會在細菌群體中逐漸消失。但抗生素出現後，這些突變有了新的意義。抗生素對細菌進行了「選擇」，沒有耐藥性的細菌被殺滅了，而有耐藥性的基因生存了下來，菌群的結構發生了變化：非耐葯菌越來越少，耐葯菌越來越多。

　　耐藥性對於抗生素如影相隨，只要使用抗生素就會形成耐藥性，使用抗生素越多，形成耐藥性也就越快。

　　「零寬容」 能否遏制耐葯菌傳播？

　　事實上，超級病菌的最大感染途徑是醫院。有資料顯示，在中國住院患者中，抗生素的使用率達到70%，其中外科患者使用比例更是高達97%。但是真正需要使用抗生素的病人數不超過20%。

　　北京大學第一醫院院長王杉教授介紹，醫院是一個特殊的場所，醫院中病原體來源廣泛，且醫院中流行的菌株大多具有較強耐藥性，因此，控制院內感染是控制耐葯菌傳播，也是遏制細菌進一步耐葯的重要途徑。

　　王杉教授指出，任何一個國家的醫院都不可能完全避免醫院感染，但是在一定程度上避免感染卻是完全有可能的，那就是控制可控制的感染，使可控感染的發生率逐漸下降，直至為零。這也就是所謂的「零寬容」理念。

　　據了解，2007年6月，美國第34屆感染控制年會上，美國感染控制和流行病學專業協會發出呼籲，要求對醫院感染「零寬容」。研究顯示，至少 50%—75%的導管相關血流感染、50%的呼吸機相關肺炎和50%的手術部位感染可以預防；60%—90%的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的醫院感染可 以預防。

　　醫院感染控制「零寬容」理念，意味著不再接受最低標準，目標是零感染。對待每一個醫院感染的病例，都要認為是不該發生的，仔細調查根本原因，讓類似的感染事件不再發生。

　　醫生把關 或可真正制止耐葯菌

　　「另外，多學科協作也是近年來國際上提出的重要醫學模式，針對目前醫院感染控制的嚴峻形勢，採取多學科協作的醫院感染控制模式能夠大大提高醫院 感染控制效果。」王杉教授認為，強化多學科協作理念，加強多學科協作同樣適用於醫院感染管理領域。多重耐葯菌醫院感染控制，更需要深入貫徹多學科協作理 念，加強多學科間的合作。

　　「多重耐葯菌醫院感染控制絕不僅僅是抗菌藥物的使用問題。耐葯菌產生和擴散的原因相當複雜，其中30%—40%通過醫院工作人員的手，20%來源不明，如環境污染，工作人員攜帶等，因此，多重耐葯菌醫院感染控制需要臨床、抗感染及醫院感染管理等專家的共同協作。」

　　此外，有專家認為，正是由於抗菌藥物的不合理應用，導致和加速了細菌耐藥性產生，而合理使用抗菌藥物的主要責任在於醫生。但是，怎麼才能將合理用藥的方法、制度、機制等落在實處？

　　對此，王杉教授說，針對院內感染，北京大學第一醫院已經採取了一整套的院內感染預警機制。「醫院感染管理科專職人員目標性監測的及時發現與診 斷，為醫院防控提供了強有力的保障。」 王杉教授解釋說，一方面，醫院嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，嚴格執行抗菌藥物 分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。同時嚴格按照許可權開處方，聯合用藥以及使用萬古黴素、廣譜頭孢菌素、碳青黴烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避 免由於抗菌藥物的濫用而導致耐葯菌的產生。

　　———— 延伸閱讀 ————

　　我國抗生素濫用嚴重

　　據報道，我國的抗生素無論是生產還是使用上，都遠高於歐美國家。在每年生產的21萬噸抗生素原料中，大約3萬噸用於出口，18萬噸都是在國內使用。

　　「抗生素濫用多發生於發展中國家和欠發達國家。」衛生部合理用藥專家組成員、北京協和醫院感染內科主任醫師劉正印指出，在一些地方，抗生素往往 被人們奉為「萬能葯」、「快效葯」。抗生素快速殺菌的特性迎合了人們治療求快求特的心理，使得被選擇使用的幾率大大增加。很多人大多時候只是病毒感染，並 不需要抗生素。但有人迷信高級的、廣譜的抗生素，結果人為地加速了細菌的耐葯。

　　據不完全統計，所用藥品消費前十位中，各類抗生素就佔了半壁江山。而在1995—2007年疾病分類調查中，細菌感染性僅佔全部疾病的18%—21%，即僅兩成疾病需要使用抗生素治療，然而抗生素卻儼然成為大眾眼中的常用藥。

　　「擁有14億人口的中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，細菌整體耐葯率遠遠高於發達國家。」浙江大學醫學院第一附屬醫院傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅稱，中國真正需要使用抗生素的病人數量僅約佔20%；中國的抗生素原料人均年消費量是美國的10倍。