日間手術麻醉的管理

根據國際日間手術協會在2003年的定義，日間手術是指患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，不包括在醫師診所或醫院開展的門診手術。

在我國，目前普遍認為日間手術是在24h以內完成住院、手術治療到出院的全過程。

日間手術能大大縮短患者等候手術的時間，減少患者院內交叉感染的機會，提高手術室的利用效率，縮短患者的住院時間，降低患者的治療費用。我國醫療資源相對不足，供需失衡，已造成了尖銳的社會矛盾問題，日間手術模式是目前解決資源相對不足的一種較好的創新服務模式。因此，目前國內開展日間手術的醫院日益增多，日間手術的病種也日益增寬，這也對麻醉醫師提出了挑戰。所以掌握日間手術患者的適應證和禁忌證，做好術前評估，選用合適的麻醉方法和藥物，加強術後恢復期的管理，掌握離院標準具有重要的意義，本文就此做一綜述。

1.適應範圍

日間手術的患者一般要求身體狀況較好，沒有合併症，或者有慢性疾病，但控制較好，病情穩定，擬施手術的步驟較簡單，對全身影響較小，預期手術時間在1~2h以內，估計出血量較少，術後疼痛輕、噁心嘔吐發生率低，且易於控制。隨著外科和麻醉技術的發展，日間手術的適應範圍日益增寬，許多高齡患者，或者一些合併有多系統疾病的高危患者，術前經過充分的調整和治療，穩定後也可行日間手術。

但是日間手術也存在禁忌證，主要包括：（1）早產兒和<6個月的小嬰兒；2）病情不穩定的ASAI或F級患者；3）ASAV級患者；4）惡性高熱的患者；5）複雜的病理性肥胖或複雜的睡眠呼吸暫停綜合征患者；6）急性吸毒患者；7）手術當天無陪同或監護者。對於其他具有明顯困難氣道的患者，如張口困難、顳頜關節炎、頸顳頜部活動受限等也需慎重。有研究表明年齡>65歲的患者日間手術術後死亡率、術中出現併發症、術後轉到住院病房、出現肺部併發症的發生率均明顯升高。

2.術前處理

目前國際上對日間手術的術前檢查還沒有統一的規定，所要求的常規檢查內容主要沿用普通手術的基本標準，包括胸片、心電圖、血紅蛋白/全血細胞計數、生化檢查和凝血功能。但是已有很多研究表明日間手術的術前常規檢查項目意義不大。對3782例接受日間手術的患者進行的研究顯示，只有4%的檢查結果異常，而且這些異常結果並未提示較差的術後預後。一份系統性綜述也獲得了相似的研究結果。因此，對於行日間手術的患者，根據患者的現病史、既往史、擬行的手術情況進行個體化的術前實驗室檢查，可能既有助於降低患者的醫療費用，又不影響其圍術期管理質量。

但是，與患者有效的交流，詳細了解患者的病史，對患者認真體檢，是非常重要的。對澳大利亞的事故監測中心的數據分析結果表明，錯誤的氣道評估、交流欠缺、不充分的術前評估是日間手術術後出現死亡和主要併發症的重要原因。

日間手術可能不需要像傳統擇期手術一樣進行嚴格的禁食禁飲。國外一項研究對42個日間手術中心的13914例需要鎮靜和麻醉的兒科手術患者進行分析顯示，誤吸的發生率低於0.1，而術前是否禁食禁飲並不影響誤吸的發生率。

有效的術前評估，有助於發現患者的異常，提前進行合適的處理，從而避免取消或延期手術、減少圍術期各種不良事件的發生。術前評估的同時對患者進行宣教也有助於取得患者的信任，減輕患者的焦慮，讓患者更好地配合手術。目前國際上採用的術前評估方式包括現場訪視，門診評估，電話訪視，回顧患者的體檢檔案，提前篩選患者、手術當天訪視，通過網路虛擬訪視，通過應用遠程醫療技術訪視。每種訪視方式均各有利弊，根據不同醫院、不同科室以及不同手術、不同患者的特點，可以選用不同的訪視方式。

對於合併有以下因素的患者需要警惕心血管事件：腹腔內、胸腔內的高風險手術；缺血性心臟病史，充血性心衰史，腦血管病史，術前胰島素治療者，術前肌酐>2mg/dl。對於放置冠脈支架的患者，應該在完成雙重抗血小板治療後行擇期手術，以免圍術期由於停止抗血小板治療而形成血栓，發生心肌梗死。日間手術均為擇期手術，所以裸金屬支架置入者應至少在術後4~6周接受手術，而藥物洗脫支架的患者則至少需在1年後接受手術，且圍術期應盡量不停止服用阿司匹林。放置心內植入型電子裝置（cardiacimplantableelectronicdevice，CIED，起搏器、植入型心律轉復除顫器）的患者，需在術前訪視注意以下問題：CIED放置的原因，其功能是否仍然有效，裝置的類型和生產廠家。

3.麻醉方式

局部麻醉局部浸潤和區域阻滯麻醉可以避免全麻引起的反流誤吸，減少全麻術後常見的噁心嘔吐、頭暈、嗜睡以及疼痛等不良反應，但是要求患者能夠配合。局麻時輔助應用_定量的短效鎮靜葯，如丙泊酚、咪達唑侖和短效鎮痛葯，如芬太尼、瑞芬太尼等，進行監護下的麻醉管理，有助於消除患者的恐懼心理，達到記憶遺忘的作用。

合適的區域阻滯麻醉有助於促進日間手術患者術後的快速恢復，快速緩解術後疼痛，避免轉成住院等不良事件的發生。一項針對154例肩關節鏡檢查的日間手術患者進行的前瞻性、隨機對照、雙盲研究顯示，超聲引導下肌間溝阻滯複合靜脈鎮靜患者可以取得較好的鎮痛效果。而肌間溝給予20ml1.5%的甲哌卡因複合靜脈鎮靜的患者較肌間溝給予40ml0.5%布比卡因複合靜脈鎮靜的患者在術後恢復室的患側握力恢復快，而阻滯成功率、鎮痛時間以及患者滿意度差異無統計學意義。宮頸旁阻滯複合全麻下行宮腔鏡手術的患者較單純全麻的患者術後疼痛輕、芬太尼用量少、在PACU留觀時間短。

椎管內阻滯適合下腹部和下肢的手術，麻醉方式包括硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯和腰硬聯合麻醉。蛛網膜下腔麻醉起效快、效果確切，但是需注意其可能引起術後行走延遲、眩暈、尿瀦留以及頭痛等問題。硬膜外麻醉起效緩慢，但是其可減少穿刺後的頭痛。

全身麻醉由於大量起效迅速、作用時間短、不良反應少的鎮靜葯、鎮痛葯和肌松葯的上市，全麻在日間手術應用廣泛。鎮靜葯咪達唑侖、丙泊酚，鎮痛葯舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼，非去極化肌松葯阿曲庫銨、維庫溴銨、米庫氯銨等均可應用於日間手術的麻醉，而吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷等由於作用迅速、消失快，也可廣泛應用，但是地氟烷具有氣道刺激性，且吸入麻醉藥噁心嘔吐發生率較高等，在應用時需要注意。

4.術後管理

1）疼痛

疼痛是導致日間手術患者延遲出院、轉為住院的重要原因之_，做好日間手術的術後鎮痛具有重要的作用。日間手術的患者術前可通過口服非阿片類鎮痛葯，如對乙醯氨基酚、加巴噴丁、雙氯芬酸、塞來昔布以減少靜脈鎮痛葯的應用，口服鎮痛葯的同時還可以聯合應用區域麻醉技術，以取得合適的疼痛控制。對於疝修補術患者和其他日間手術的患者，可以通過傷口浸潤局麻藥而達到鎮痛效果。但是有研究表明這種方法存在鎮痛作用欠佳的缺陷，這可能與浸潤的麻醉藥劑量少、作用時間短有關，局麻藥的緩釋作用劑型可能有助於改善該缺點。

目前隨著超聲引導下神經阻滯的應用，連續神經阻滯在日間手術應用越來越廣泛，可減少醫療費用，減少術後噁心嘔吐的發生。其它鎮痛方法如針刺、催眠、放鬆療法、音樂療法等也可應用於術後鎮痛，減少鎮痛葯的應用，從而減少不良反應。根據2012年美國ASA圍手術期急性疼痛管理臨床指南，開展多模式鎮痛一聯合使用不同作用機制的鎮痛藥物或不同的鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用，有助於獲得更好的鎮痛效果，同時盡量減少藥物的不良反應。

日間手術應用這種方案，也有助於縮短住院時間，改善患者的術後生活質量，促進術後恢復。有研究表明乳腺切除術的患者，聯合應用多水平椎旁神經阻滯和全身麻醉的乳腺切除術患者較單純全麻患者術後恢復質量評分高，術後鎮痛較完善，出院快。慢性疼痛會影響工作與生活，導致抑鬱等精神狀態的改變，增加醫療費用。對於日間手術患者的急性疼痛採取多模式鎮痛方案進行補救處理，也有助於預防慢性疼痛的發生。鑒於日間手術患者疼痛管理的重要性和複雜性，設立日間手術的疼痛管理的專人也許具有重要的意義。

2）噁心嘔吐

噁心嘔吐是日間手術術後的常見併發症，一項對2170例全麻下行日間手術的患者進行回顧性分析發現，出院後噁心嘔吐發生率高達37%。噁心嘔吐會增加術後誤吸的風險，此外還有可能誘發迷走興奮，導致心動過緩、低血壓，從而延緩患者出院，降低患者滿意度，因此避免日間手術術後的噁心嘔吐極為重要。對所有患者都進行術後噁心嘔吐的預防是沒有必要的，術前識別術後噁心嘔吐的高風險人群，進行靶向預防更有意義。目前已鑒定的術後噁心嘔吐發生的高危因素包括麻醉、患者和手術三個方面。麻醉相關的危險因素包括：應用吸入麻醉藥、一氧化氮、阿片類藥物，拮抗肌松時大劑量應用新斯的明。患者相關危險因素包括女性、術後噁心嘔吐史、暈動症史、不抽煙、過度焦慮、術後疼痛等。部分手術也會增加術後噁心嘔吐的風險，如腹腔內手術、婦科大手術、腹腔鏡手術、乳腺手術、神經外科手術、眼科手術和耳鼻喉手術。

對於術後噁心嘔吐高風險的患者可以根據患者、手術情況採用以下預防措施：（1）在區域麻醉下行手術；2）給患者補充足夠的液體；3）複合應用非阿片類鎮痛葯進行術後鎮痛，或者應用局麻藥浸潤傷口的方式以減少阿片類藥物用量；4）吸入麻醉時監測BIS以避免深麻醉；5）將丙泊酚作為主要的麻醉藥；6）應用地塞米松預防噁心嘔吐；（7）同時應用2種或2種以上不同機制的止吐葯，這比應用單一止吐藥物的效果好。對於高風險患者，可以同時應用以上多種措施進行多模式止吐。一項對門診腹腔鏡手術的女性患者應用以下多模式止吐方案一用丙泊酚、瑞芬太尼進行全憑靜脈麻醉，避免應用一氧化氮和肌松葯，靜脈補液25ml/kg，預防性應用三聯止吐葯昂丹司瓊、氟哌利多和地塞米松，可以使98%的患者在PACU不發生噁心嘔吐。

3）離院標準

改良麻醉後離院評分系統（postanesthesiadischargescore,PADS）是目前廣泛應用的日間手術離院標準。其根據生命體征、活動狀態、疼痛、噁心嘔吐和手術出血這5項來進行評分，滿分為10分，PADS評分>9分達到離院標準。

多年的臨床實踐已經證實了日間手術的安全性。對一家獨立的日間手術中心11年的手術進行回顧性分析顯示在28737例手和上肢的日間手術中，不良事件的發生率僅為0.2%，且沒有死亡、手術部位錯誤等嚴重不良事件。大多數的日間手術患者的恢復質量評分可在術後48h恢復到術前。目前我國醫療資源相對不足，日間手術的大力發展是解決該問題的較好方案。促進日間手術的安全性和高效性，減少患者術後併發症，改善患者術後的生活質量，則對於促進日間手術的發展具有重要意義。這就要求做好以下工作：制定規範的日間病房管理制度；角定嚴格的外科醫生、麻醉醫師以及護理人員的准入標準；麻醉醫師熟悉各種麻醉藥物、麻醉方式的優缺點，根據不同的患者、不同的手術應用不同的麻醉方案；建立合理、優化的工作流程，對於術前訪視、患者篩選、術後留觀及離院管理均有嚴格的處理標準。

來源 | 臨床麻醉學雜誌2016年10月第32卷第10期