乳腺癌手術簡史

06-15

女性乳腺一直是美麗、生育及女性氣質的代名詞。執癌症治療之牛耳的手術，不可避免的會導致外形毀損。兩千餘年來，乳腺外科領域的史實如同傳說。最近，阿曼的 Lakhtakia

教授在

Sultan Qaboos University Medical Journal 發表文章，就乳腺外科方面的研究歷史進行了綜述。

遠古的觀點和實踐

由於乳腺位居易於觸及的體表，因此對其文字記錄及闡述可追溯至很早。公元前 3000

至

2500

年左右、也可能是

Imhotep（一位埃及的醫師、建築師）所著的艾德溫·史密斯外科手術手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌的確切記錄。古希臘也有專事乳腺疾病的神祇。

醫學文獻中的癌（carcinoma，希臘文 karkinoma）、硬物（scirrhous，希臘文 skirros）、惡癖（cacoethes，希臘文 kakoethes），均源自希臘文。公元前

400

年的希波克拉底認為體液（血液、痰液、黃色膽汁、黑色膽汁）失衡是疾病的原因，他對進展期乳腺癌的典型描述就代表了對癌症病因的早期理論。

公元

世紀，亞歷山大大帝時期的醫師還沿襲希臘時期的傳統：切除、燒灼，留下一個大切口，並僅僅去除局部的腫瘤，是同時代外科腫瘤治療的原則。公元

200

年，將乳腺癌歸因於黑色膽汁在血液中蓄積的

Galen

認為這可能是一種全身性疾病。

這些古代醫生提出，停經與癌的發生有一定關係；實際這可能是將癌症與年齡聯繫起來了。與前述理論相沿襲的是，Galen

讓手術傷口自然流血並討厭使用繃帶，以去除黑色膽汁。癌這個詞語中的「crab」是用來形容由腫瘤中發散出來的擴張血管的。

中世紀：外科近乎停滯

公元

476

年至

1500

年，醫學也難以擺脫宗教的糾纏。早期的基督教信徒認為信仰勝於「野蠻」的手術。穆斯林則通過詳盡的翻譯、將醫學知識傳給後代而復興了希臘醫學。這一時期聲譽卓著的阿拉伯醫師

Avicenna、Albucasis、Maimonides，組成了傳播醫學知識的三劍客。

這一時期所應用的腐蝕法、及腐蝕後使得不可切除的腫瘤達到可切除，與今天對較大乳腺癌進行化療有異曲同工之妙。這一時期還引入了獨特器械以快速去除乳腺腫瘤。

文藝復興時期：藝術的繁榮和現代手術的創立

至

世紀，不僅僅是藝術的繁榮時期，也被證明是現代手術創立的黃金時期。此時手術不再受此前桎梏的限制，並在

世紀人體解剖學繁榮的基礎上迅速發展起來。

世紀，用英格蘭

Cooper

的名字而命名的乳腺

Cooper』s

韌帶、以及法國

Sapper

的名字而命名的

Sapper

乳暈下淋巴管叢，開創了再探乳腺癌起源及擴散的新時代。同時期的蘇格蘭現代外科之父

John Hunter

認為乳腺癌的病因是淋巴、而不是「黑色膽汁」。

這一時期內，濃縮的牛奶、創傷、個體類型、空氣、感染等都曾被認為是致癌的原因。與病因探索同步的，手術也探索了從單純的乳房腫瘤切除、到包括胸肌切除在內的根治性切除。

想想在缺乏麻醉的年代，僅憑技術和速度進行如此的探索，的確讓人敬佩！但想到手術是唯一有望達到奇聞軼事般治癒可能的手段，也是噩夢一般！許多保守一點的醫生用繃帶、或鉛板以「殺死」腫瘤，成了乳腺手術中的奇聞。

19 世紀：手術的黃金年代

由於手術患者的預後較好、且較安全，因此手術治療得以迅速發展。消毒、滅菌及無菌手套的使用，是位居第一的里程碑事件。全麻則使得外科醫生徹底放鬆了，實際上患者也徹底輕鬆了！20

世紀發現血型後，也可以安全輸血了。

上述背景下，癌症方面的開創性貢獻則是

世紀

Hooke

在顯微鏡下觀察正常細胞、19

世紀

Müller

和

Virchow

顯微鏡下觀察相應的癌變細胞。Müller

摒棄了癌症起源的體液學說，表明癌症由活細胞構成、且提出轉移是由於這些細胞擴散所致。

闡明乳腺癌沿著淋巴管擴散至腋窩前哨淋巴結，形成了多種切除手術方案的基礎。獨特擴散類型導致臨床表現為對側癌或橘皮狀、以及

Paget

病，都需另行制定治療方案。

世紀中葉則迎來了激進手術的時期。全乳切除、含腋窩淋巴結清掃在內的根治性手術等，在今天看來可能有些殘忍，但卻提供了研究乳腺癌擴散的機會。

世紀之交之際，乳腺癌手術則到了以美國約翰霍普金斯醫院外科教授

William S. Halstead

之名命名的手術方案時代。這種

1894

年首次報道的根治性乳房切除術，強調完整切除腫物以防止擴散、切除胸大肌以防止複發：避免創口受病變組織或含癌細胞的淋巴管污染、分別切除時很容易漏過細碎的癌性組織。

這類腫瘤野內不能違反的準則，排除了術前活檢證實是否有惡性病變的可能性，這就需要紮實的臨床診斷！另一項得以終止的做法是讓創面暴露以形成肉芽組織，紗布的應用可以讓創面在輕度感染的情況下得以癒合。

世紀：手術回歸手術本身

最初觀察到年輕女性的乳腺癌更具侵襲性，因此認為乳腺癌據有激素依賴性。Beatson

於

1906

年開創了激素治療的時代

這遠早於

1967

年雌激素受體的發現、以及卵巢切除去勢和腎上腺切除術。這類相對激進的方法逐漸被雌激素受體調節劑、黃體生成素釋放激素阻斷劑及芳香化酶抑製劑所取代。

去除內乳淋巴結並將「根治」的範圍擴展至鎖骨上和縱膈淋巴結的做法，一段時間內還在進行。不過，19

世紀末期及

世紀早期，「大專家做大切口（因此做大手術）」的說法逐漸消亡了，逐步到了「改良」根治的時代並保留胸大肌。

殺死癌細胞的醫用放射學及新型的化療也光輝漸弱，但藥物去勢或針對腫瘤突變受體的方案，促進了對癌症治療策略的再思索。這些均是隨著乳腺癌生物學行為方面的新知識而興起的，且還不足以獨力抗衡手術。乳腺

線攝影以早期檢出較小病灶，為手術治療提供了新機遇。

呼籲再次回歸局部手術的號召來自手術醫生本身。匹茲堡大學外科教授

Bernard Fisher

使得古代

Galen

認為乳腺癌是全身性疾病的觀點得以回歸。大型隨機對照臨床試驗為此提供了科學依據。

更具諷刺意味的是，廣泛破壞性手術的廢除、新輔助治療試驗的建立及確定，是外科醫生腦力勞動的產物！義大利的

Veronesi

及諸多同仁都支持局部手術輔以輔助治療的方案。手術回歸到與其他治療方案攜手的地位。

世紀初以來，保乳手術及乳房重建手術、必要時聯合前哨淋巴結清掃，已經佔據了主體地位。僅切除部分「前哨」淋巴結（有腫瘤擴散者）將降低因腋窩淋巴結清掃所致上臂淋巴水腫的程度，足以記入手術史的年度大事。

外科醫生引領微創手術邁出的第一步，就是法國醫生

Verneuil

在

1887

年將正常乳腺組織自體移植入病變乳腺的美容修復術。這打開了自體移植和合成物重建乳房外形這一革命性創新的閘門：肌肉、肌皮瓣、脂肪、網膜，均是可選之物。

Holmstrom

於

1979

年創立的橫向腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）法經受住了時間的考驗，已經在其演化過程中有了多項調整。假體及合成物則將工業和商業也引入了該領域：凡士林、玻璃珠、橡膠、聚乙烯醇海綿、硅膠等，並且這個名單還在增加中！

自有醫學記錄以來，外科一統乳腺癌治療天下的情況曾持續了數千年。對於病灶根治性切除以期治癒的希望，總是被無麻醉所帶來的生理及心理傷害而抵消。儘管今日手術又貌似到了最低點附近，但手術仍是多方案背景下的主心骨。除根治外，今天它還可以為乳腺癌倖存者在美容和治療的平衡中提供幫助。

由乳腺癌手術史所得的教訓

從乳腺癌手術的歷史中，可以得出三個教訓：第一，鑽研歷史是為挖掘已經埋沒的觀點：Galen

認為乳腺癌是全身性疾病的觀點，兩千餘年後的

Fisher

就與其相呼應。

第二，治療手段的評估，為醫學增加了財富（如手術中的無菌及麻醉）、並將把該手段視為治癒唯一選擇或靈丹妙藥的霸權地位降至最低（如化療之於手術）。

第三，現代醫學實踐中，腳踏實地的去做才是得以繼續下去的辦法。癌症的現代治療中，手術通過自身調整並發揮互補作用，使其成為標準化、科學化、患者友好型技術，已經達到了目的。

今日提問

某些腫瘤藥物，如蒽環類易引起心臟毒性，那麼用藥期間保護心臟的措施有哪些？關注腫瘤時間，回復0316獲取答案。