《中醫古今誤案評析

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《中醫古今誤案評析----感冒》

收藏分享2011/7/23 14:47|發布者: david92003|查看數: 1003|評論數: 1

摘要: 感冒多因感受六淫病毒之邪而發生，其主要癥狀有惡寒發熱、鼻塞流涕、頭痛身痛、脈浮等，因外邪從表或口鼻而入，邪在肌表或肺衛，正氣抗邪於外，故中醫稱為外感表證、太陽病經證和溫邪犯肺等。若感受具有傳染性的疫毒 ...

感冒多因感受六淫病毒之邪而發生，其主要癥狀有惡寒發熱、鼻塞流涕、頭痛身痛、脈浮等，因外邪從表或口鼻而入，邪在肌表或肺衛，正氣抗邪於外，故中醫稱為外感表證、太陽病經證和溫邪犯肺等。若感受具有傳染性的疫毒之邪，稱為流行性感冒。感冒的病狀可同樣存在於多種疾病之中，一般感染性、傳染性疾病的初期可見到感冒的癥狀，常被誤診為感冒。誤案評析 1．內傷發熱誤辨為外感發熱案【案例】男，45歲，本人懂醫，正月間長途跋涉而神疲發熱，身痛而頭不痛，自以為外感，用九味羌活湯3貼，汗出熱不退，又服柴胡湯5～6貼，熱愈甚，欲飲大承氣湯。予診其脈，右三部浮洪略弦而無力，左三部略小而亦浮軟不足，診為內傷，以補中益氣湯加附子O．9克，作大劑予之，二服脈略平和，再二服，脈證俱減半，去附再二服，熱退氣和而愈，自食20餘貼，強健復之而安。(《醫學正傳》)【評析】外感與內傷均可見到發熱。一般來說，外感發熱是新病，正氣不虛故脈呈有力；而內傷發熱是久病，正氣已虛，脈顯不足。本病例說明辨外感、內傷，脈象顯得十分重要。若將內傷發熱誤用發汗解表，徒損正氣，必然引發諸多變證。外感風寒高熱誤辨為溫病案。 2、外感風寒高熱誤為溫病案【案例】男，3個月，因發熱4天，咳嗽氣促，抽風兩次，查體溫39．4℃，白細胞12．9×lO。／L，葉l性68％，淋巴32％，胸透示右肺上下均見片狀陰影，肺紋理模糊。診斷：腺病毒肺炎。住院治療，先用抗生素，並服大劑量麻杏石甘湯，復以銀翹散加味，寒涼徹熱，癥狀未見改善。蒲老會診：當時高熱40℃，仍無汗，面色青黃，咳而喘滿，膈動足涼，口周圍色青唇淡，脈浮滑，指紋青，直透氣關以上，舌質淡，苔灰白，胸腹滿。此屬感受風寒，始宜辛溫疏解，反用辛涼苦寒，以致表郁邪陷，肺衛不宣。治以調和營衛，透邪出表，苦溫合辛溫法，用桂枝加厚朴杏子湯加味。桂枝1．5克，白芍1．8克，炙甘草1．5克，生薑2片，大棗2枚，厚朴1．8克，杏仁10粒，僵蠶3克，前胡1．5克。1劑。葯後有微汗出，體溫漸退，精神好轉，喉間有水雞聲，腹仍滿，舌淡苔穢白。營衛雖和，但肺氣仍閉，濕痰阻滯，宜溫宣降逆化痰為治，用射干麻黃湯加減。1劑後，體溫降至36．4℃，精神好轉。再用厚朴半夏甘草人蔘湯加味和二陳湯加白前、蘇子、枇杷葉、生薑各2劑，恢復正常，病癒出院。(《蒲輔周醫案》) 【評析】該病例因體溫較高且化驗血象白細胞總數偏高而被診為溫熱性疾病，誤用辛涼、苦寒之劑，結果導致病情加重。如果醫者辨證仔細，不難從無汗，面色青黃，咳而喘滿，膈動足涼，口周圍色青唇淡，脈浮滑，指紋青，直透氣關以上，舌質淡，苔灰白等臨床表現和體征中辨清病邪性質，進而減少誤治的發生。 3．傷寒發熱誤辨為里熱案【案例】楊某，男，31歲。1923年3月初診。已病20日。始因微感風寒，身熱頭痛，連進某醫方葯10餘劑，每劑皆以苦寒涼下並重加犀角、羚羊角、黃連等，愈進愈劇，猶不自反，殆至危在旦夕。始延余診視。斯時病者目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語，身熱似火，渴喜滾燙水飲，小便短赤，大便已數日不解，食物不進，脈浮虛欲散，此乃傷寒誤治之變證。緣由誤服苦寒涼下太過，已將真陽逼越於外而成陰極似陽之證，外雖見一派熱象，是為假熱，而內則寒冷已極，是為真寒。如確系陽證，內熱熏蒸，應見大渴飲冷，豈有尚喜滾飲乎?況脈來虛浮欲散，是為元陽有將脫之兆。苦寒涼下，不可再服，惟有大劑回陽收納，或可挽回生機。病象如此，甚為危篤。急擬白通湯加上肉桂1劑治之。附片60克，乾薑36克，上肉桂10克(研末，泡水兌人)，蔥白4莖。擬方以後，病家雲是晚因無人主持，未敢煎服。次晨，又急來延診，余仍執前方不變，並告以先用上肉桂泡水試服，若能耐受，則照方煎服，舍此別無良法。病家乃以上肉桂水與服之。服後旋即嘔吐涎痰碗許，人事稍清，自雲內心爽快，遂進上方。服1劑後，病情較減，即出現惡寒肢冷之象。午後再診，身熱約退一二，已不作煩躁譫語之狀，且得熟寐片刻，乃以四逆湯加上肉桂主之。藥用：附片1。0克，乾薑36克，甘草12克，上肉桂10克(研末，泡水兌人)。服上方後，身熱退去四五。脈稍有神，小便赤而長，略進稀粥。再劑則熱退七八，大便始通，色黑而硬，惟咳嗽痰多，痰中兼帶有血。病家另延數醫診視，皆雲熱證，出方總不離苦寒涼下之法。由於前醫所誤之鑒，又未敢輕試。後因病人吃梨一個，當晚忽發狂打人。身熱大作，有如前狀。又急邀余診治，始言吃梨之事。余視之，舌白而滑，仍喜滾飲，此陽神尚虛，陰寒未凈，急欲扶陽猶不及，反予滋陰清涼之水果，又增里寒，病遞加重。即告以禁服生酸水果冷物及清涼苦寒之葯為幸，余仍主以大劑回陽祛寒之劑治之。照第二方加倍分量，並加茯苓30克、半夏16克、北細辛4克，早晚各服1劑，共連服6劑。三日後再診，身熱已不作，咳痰漸息，食慾增加，小便淡黃而長，大便轉黃而溏。又照前方去半夏、細辛，加砂仁、白朮、黃芪，每日1劑，連進10餘劑，諸病俱愈。後體健勝於前。(《吳佩衡醫案》) 【評析】此案為傷寒誤服苦寒涼下太過，逼真陽外越之陰極似陽證。外感風寒，身熱頭痛，法當辛溫發表，然前醫不究病原，誤以身熱為里熱，苦寒涼下太過，逼真陽外越而成「陰盛格陽」之證，實為真寒假熱。其身熱似火，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語為真陽外越之象；然渴喜滾燙水飲，脈虛浮欲散，為陰寒中盛之徵，是本病辨證之關鍵。若不加細辨，誤為一派熱象迷惑而妄下苦寒，必危殆莫救。凡病有真熱證與真寒證之分，又有真熱假寒與真寒假熱證之別。然真者易識，而假者難辨。《內經》云：「治病必求於本。」即見病當須辨明陰陽之意也。醫者在臨床上一定要仔細認真，不能忽略任何細微的臨床表現及體征，否則就可能失之毫釐，謬之千里。 4．外感濕熱單用清里熱法致誤案【案例】女，60歲，發熱不休，面紅目赤，進以芩梔等，熱仍不解，再以生地、石斛等大劑寒涼，其熱更甚，徹夜不寐，汗出氣喘，症已危險。邀師診之，熱而不煩，渴而不飲，舌苔白膩而潤，脈來模糊濕滯不利，濕熱證也。進以：茅術6克，乾薑3克，赤苓30克，薏苡仁30克，黃柏5克，豬苓9克，桂枝3克，車前6克，滑石15克。日晡時飲進1大碗，至天明熱退身安，即能安卧。(《醫林誤案》) 【評析】在本病例的辨證治療中，不僅要注意主要臨床表現，同時也要注意次要的臨床徵象，雖然都是熱證，但患者熱勢纏綿，熱而不煩，渴而不飲，苔白而膩，當屬濕熱證，治宜清熱化濕；而里熱證則以心煩口燥渴、舌苔乾燥為主要見症。兩者辨別不清，容易發生誤治。 5．體虛外感誤用發汗解表案【案例】男，48歲，外感1個月．反覆不愈，刻下全身酸楚，時流濁涕，咳嗽，痰多色白，食不知味，大便乾結，胸透及外周血象均正常，舌質淡紅，苔白，脈浮細而滑，證系風寒襲肺，痰濁中阻，方用止嗽散加味。服5劑，咳嗽略平，余恙不減，且見神疲乏力，形寒肢冷，短氣懶言，時時自汗，舌苔如前，脈轉浮而無力，複審其證，表邪未解，衛外不固，氣虛之象已昭然若揭，故改從益氣解表、理氣化痰為治，方以玉屏風散合二陳湯加味圖之。5劑後表證已除，自汗也減，但神疲納呆依然，已屬中焦虧虛，痰濁未凈之象，治宜益氣和中，健脾化痰，香砂六君子湯出入，6劑後諸恙消失，再予6劑鞏固療效，防止複發。(《醫林誤案》)【評析】大凡體虛、營血不足之人感受外邪，治當先顧陽氣或先養營血。古書《傷寒論》早有「尺中遲者，不可發汗」等禁令。徐小甫治小兒外感也有「宜以維護正氣，顧及陽氣為第一要旨」的經驗。對於本例患者外感1個月，反覆不愈，結合舌脈，應當辨為體虛外感，用藥則不應一味辛散，治當益氣解表，氣旺也易驅邪外出。 6．體虛感冒過汗案【案例】徐某，女，32歲，已婚，工人。1980年3月12日10時初診。患者2天前曾因早孕而行人工流產術，迄至昨日上午，惡露已逐趨乾淨，惟頭身仍時有微汗，午後則因關門閉窗擦汗換衣而感寒，入夜即覺惡寒怕冷，微發熱而無汗，頭痛肢楚，關節酸脹，鼻塞不通，時流清涕，欲嚏不能。曾先後自服速效感冒膠囊、板藍根干糖漿、銀花解毒片等乏效，3月12日晨諸症加重，特由愛人陪來就診。刻下見症仍如上述，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊，重按似無力，證系外感風寒表實證，慮其為剛做人工流產之體，不敢貿然處方，然因病家一再要求予中藥施治，故遵「有故無殞」之旨，處以小劑量麻黃湯加味。處方：炙麻黃3克，川桂枝6克，光杏仁、秋桔梗、春柴胡、紫蘇葉、粉干葛、炙甘草各9克。1劑，水煎取汁，每煎再作2次分服，並囑不論何次葯後，只要得以微汗，即停服所余煎汁。當日14時二診：自訴首煎藥後即微微汗出而不暢，自覺身雖微輕而仍不快，所以未隔4小時即頓服二煎，意欲一汗為快，然葯後即覺頭身汗出愈來愈多，口乾心悸，陰道也有小量出血，遂延余前往急診。刻下，面色蒼白，神萎體倦，渾身汗出，口乾唇燥，少苔，脈細數，即予2毫升獨參注射液2支靜脈推注，移時諸症趨緩．再處以生脈散合玉屏風散化裁。處方：北沙參、麥門冬、五味子、荊芥炭、生白朮各12克，生黃芪、粉干葛各15克，青防風4克。4劑，每日2劑，水煎取汁，一日4次分服，並囑避風寒，忌香燥及肥甘厚味，若有情況，即送醫院住院治療。 3月14日三診：諸症悉除，苔薄，脈沉細而微數，再處以八珍湯10劑調理之，葯後即逐漸復原。(《中醫失誤百例分析》) 【評析】本案首診症見惡寒，微發熱而無汗，頭身酸楚，鼻塞不通，時流清涕，酷似麻黃湯證，然從其舌質淡、脈重按似無力等表現，並結合兩日前曾行人工流產之病史來看，實為陰陽氣血俱虛之體兼感風寒之證。本當投以扶正祛邪並施之劑，但卻以「有故無殞」之經旨為遁詞，不顧「亡血家忌汗」之訓誡，妄投僅配用一味葛根以生津顧陰的輕量麻黃湯，峻汗之劑而試之，險釀惡果，實犯《醫學心悟·醫中百誤歌》所告誡的「葯輕試，攻病不知固元氣，病若祛時元氣傷，似此何勞君算計」之誤。可見，虛人外感，不可驟用重劑祛邪。 7．風寒夾濕誤辨為濕溫案【案例】孫某之孫，男，16歲。因高熱5日不退而邀余往診。據云初病起於風寒，因誤作濕溫而服三仁湯加石膏1劑，以致病勢轉增。診視患者，惡寒發熱，無汗，頭身痛，四肢酸楚，神志迷濛，肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沉緊。此屬傷寒失汗，誤用滲利清里，導邪入於少陰而太陽之邪未罷之候。當即投以麻黃附子細辛湯加味1劑，從溫助少陰之里而祛太陽未罷之寒。處方：麻黃6克，附片(開水先煎透)30克，細辛6克，甘草3克，生薑2片，大棗2個。二診：上方服後，夜間煩熱加劇，繼則得汗而熱退，頭身疼痛亦覺減輕，惟肢冷脈弱，大便微溏，此為太陽表寒已解，少陰里寒未罷，陽氣未復，兼有水濕之故，以真武湯繼治：附片(開水先煎透)30克，茯苓18克，白朮9克，杭芍9克，生薑3片。三診：上方服1劑後各症均減，手溫思食，二便正常，仍覺精神倦怠，此陽氣漸復，故守上方以乾薑9克易生薑，以助其回陽溫里之力，連服2劑。四診：各症均解，脈和神復，以補中益氣湯調理善後。生黃芪15克，潞党參12克，白朮9克，當歸9克，炙柴胡3克，陳皮3克，炙升麻3克，炙甘草3克，生薑3片，大棗2個。 (《李繼昌醫案》) 【評析】患者外感風寒兼濕，法當發汗解表，佐以化濕。前醫不辨表裡，誤作濕溫，錯以滲利清里，陽氣受傷，導致邪人少陰，而表證未罷。李氏初用麻黃附子細辛湯加味以救藥誤，恰到好處。故葯後邪從汗解，熱退症減。然外邪雖解，而陽氣未復，又兼水濕，易方真武，溫陽利水，此隨機應變也，終以補中益氣調理而愈。 8、營衛不和誤辨為氣虛感冒案【案例】男，成人，漁民。該患者素來身體健壯，某年夏季的某一天，剛吃完午飯，身上汗出未乾就下水中捕魚。回家時，汗出很多。自此以後無論冬夏，不分晝夜地經常自汗出。曾經多方診治，辨證為衛陽不固而用玉屏風散加龍骨、牡蠣、麻黃根等止汗藥物，後來也用了桂枝湯加黃芪，都是服藥時見效，不久又複發。某醫院懷疑是肺結核病，但經X線透視心肺均正常，由此拖延了1年多，患者體質愈來愈差，已不能參加勞動，皮膚因被汗水浸漬而呈灰白色，出汗時甚至可以看到張開的汗孔。汗出雖多，但口不渴，尿量少。出汗多半在中午、下午，上午和晚上較少，清晨可汗出略止片刻。脈浮弱，重按無力。本證為正當汗出之時，腠理疏鬆，驟然入水，水濕乘虛入侵於營衛之間，使衛氣開合功能失常所致。病起雖已1年多，但臟腑並未損傷，脈象仍浮緩，應微發汗以調和營衛。處方：桂枝9克，白芍9克，炙甘草3克，大棗7枚，生薑9克。清晨睡醒時服藥後，囑片刻再吃熱粥1碗，以助藥力，靜卧數小時，避風。第3天複診，服藥後全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。仍照原方加黃芪15克，服法如前，但不啜粥，連進2劑，竟獲全功。其後體漸健壯，7年未複發。（福建中醫藥，1964，(5)：35）【評析】患者症見經常自汗出，脈浮弱無力，似衛氣虛證。然詢其病因乃汗出未乾就下水捕魚，腠理疏鬆，驟然入水，水濕乘虛入侵於營衛之間，使衛氣開合功能失常所致，實為表虛傷風、營衛不和之證。雖病程已長，然脈象仍浮緩，臟腑未受損，治療仍宜微發汗以調和營衛，予桂枝湯而大效。本文內容由杏林簫客提供