腎瀉(慢性潰瘍性結腸炎)
腎瀉又名晨瀉、雞鳴瀉、五更瀉，與西醫的慢性結腸炎相當。臨床多以腎虛論治。然除腎陽虛衰外，尚有其他因素可以導致，分述如下。
(一)腎虛火衰
【病因病機】《素問·六節臟象論》：「腎主蟄，封藏之本。」腎為水臟、主封藏，前陰利水，後陰利谷。明·張景岳說：「腎為胃關，開竅於二陰，所以二便開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時，則令人洞瀉不止也。」腎陽不足，命門火衰，不能溫煦脾臟，脾運不健，分利無權並人大腸而為瀉。臨床症見黎明必瀉，腹痛連腰，肢冷膝軟，畏寒神倦，消瘦乏力，食少面黃，舌淡、苔白，脈沉細。
【辨證用藥】本證病機在於腎陽不足，命門火衰，治當「益火之源，以消陰翳」。根據《素問·至真要大論》「虛則補之」「損者益之」的法則，治以溫腎健脾，固腸止瀉。方用理中湯合四神丸加減。
處方：乾薑、補骨脂、人蔘、白朮、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、細辛。
方中補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子四葯為四神丸，「是制生之劑也，制則生化，久泄自瘳矣。」乾薑辛熱溫脾胃而祛里寒；補骨脂辛苦性熱補命門，為壯火益土之要葯；人蔘補氣，助運化而正升降；白朮健脾燥濕；肉豆蔻溫脾腎而澀腸止瀉；吳茱萸暖脾胃，散寒除濕；五味子溫澀，固腸止瀉；細辛味辛性溫以溫臟祛寒，又可引葯入腎。諸葯合用能溫腎暖脾，固腸止瀉，可愈諸症。久瀉不止者，加赤石脂、訶子、罌粟殼、石榴皮等固澀之品。
【典型醫案】崔某，男，50歲，工人。
症見五更而瀉，足冷肢重，消瘦乏力，體倦少食，舌質淡、苔薄白，脈沉細。此腎陽虧虛、命門火衰之五更瀉。治以補腎暖脾法。方用理中湯合四神丸加減。
處方：白朮、肉豆蔻、党參、補骨脂、五味子各15克，乾薑、吳茱萸各10克、細辛5克。水煎服。
上方連服9劑，癥狀大減，體力有增。l4劑痊癒。
[筆者按] 本患為慢性腸炎，屬脾腎陽虛之五更瀉，用健脾溫腎使火旺土強，則腎瀉自止。用細辛功在引葯入腎，激發腎陽，利於驅逐陰邪。歷代醫家用腎氣丸、右歸丸、桂附丸、五味子散等，總不離溫腎健脾之旨。然現在醫者一聞為「炎」，便投小檗鹼(黃連素)等苦寒葯，實屬證葯相背，故不效。在臨床中用理中湯合四神丸加減，或用自擬楊氏健脾補腎湯內服，外用解毒止血湯灌腸，治療慢性結腸炎每獲良效。
【附方】
理中丸(《傷寒論》)組成：人蔘、乾薑、甘草、白朮。功用：溫中祛寒，補氣健脾。主治：中焦虛寒，陽虛失血。
四神丸(《證治準繩》)見「泄瀉」。
楊氏健脾補腎湯(自擬經驗方) 組成：補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、白朮、白芍、地榆、孩兒茶、茜草、烏葯、蒲公英、側柏炭。功用：溫腎健脾，理氣止血。主治：慢性潰瘍性結腸炎。
楊氏解毒止血湯(自擬經驗方) 組成：地榆、黃芩、孩兒茶、白芍、野菊花各等份(一般為15克)。每劑水煎2次，共成200毫升，每晚以此保留灌腸l次。功用：解毒止血。主治：慢性結腸炎。
(二)酒積濕阻
【病因病機】元·朱震亨日：「因傷於酒，每晨必泄。」王綸日：「因酒便泄者，酒積熱泄也。」素嗜豪飲，敗傷胃腸，濕熱鬱蒸，久而化火，則成晨瀉。明·秦景明說：「浩飲失度，或飲冷酒傷其胃腸，濕熱之氣，蒸釀於中，積濕成熱，火生寅卯，則五更發泄矣」。
臨床症見五更雞鳴，腹脹作痛，腸鳴而瀉，身倦肢痛，食少脘悶，舌紅苔膩而黃，脈弦數。
【辨證用藥】本病病機為酒濕積熱所致，旨在清熱利濕。方用平胃散合茵陳四苓散加減。
處方：蒼朮、厚朴、陳皮、澤瀉、茯苓、豬苓、茵陳、黃柏、白芷、葛根。
方中以苦溫性燥的蒼朮除濕運脾；厚朴行氣化濕，消脹除滿；陳皮理氣化滯；澤瀉甘淡性寒，利水滲濕；茯苓、豬苓淡滲利水；茵陳最善清利濕熱；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；白芷通竅止瀉；葛根解酒，升發清陽，助脾氣上升而止瀉。眾葯齊力而清利濕熱、健脾止瀉。
【典型醫案】李某，男，28歲，工人。主訴素嗜飲酒，每天雞鳴時腹中脹痛，痛則必瀉，病已年余。診為慢性腸炎，用小檗鹼、吡哌酸及理中丸等治療效不著。
症見腹痛而瀉，每晨必作，舌紅、苔黃。診為酒傷腸胃、濕熱鬱蒸之晨瀉。治以健脾利濕清熱法。方用平胃散合茵陳四苓散加減。
處方：茵陳、茯苓各30克，蒼朮、川厚朴、陳皮、白朮、葛根、黃柏、白芷、佩蘭各l5克，澤瀉、豬苓各l0克。水煎服。
連服8劑，癥狀明顯減輕。又進12劑，癥狀全消而愈。
[筆者按] 本例之瀉為酒濕積熱所致，用清熱利濕之法，使濕除熱清，則瀉止病癒。本證不可用固澀止瀉戀邪之品。歷代有香茸丸、四苓散、大分清飲、葛花解酲湯等，不乏健脾理濕之旨。其中自芷辛溫散風燥濕，生肌止痛排膿。李杲說：「白芷氣性芳香，能通竅止久瀉，並為瘡瘍常用藥。」茵陳苦寒，清熱利濕。吳瑭說：「酒客久痢，飲食不減，茵陳白芷散主之。」
【附方】
平胃散(《太平惠民和劑局方》) 組成：蒼朮、厚朴、陳皮、甘草。功用：燥濕健脾，行氣和胃。主治：濕滯脾胃。
茵陳五苓散(《金匱要略》) 組成：茵陳蒿末、五苓散。功用：利濕退黃。主治：濕熱黃疸之濕重於熱者。
五苓散(《傷寒論》) 組成：豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、桂枝。功用：利水滲濕，溫陽化氣。主治：外有表證，內停水濕及水濕內停。
四苓散(《明醫指掌》) 組成：即五苓散去桂枝。功專滲濕利水。
茵陳白芷湯(《溫病條辨》) 組成：茵陳、白芷、椿皮、茯苓、黃柏、藿香。功用：清熱利濕止瀉。主治：濕熱證。
(三)瘀血痹阻
【病因病機】清。王清任說：「總提上有瘀血，卧則將津門擋嚴，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故晨瀉三五次。」由於瘀血阻滯，氣血運行不暢，合利失常而生晨瀉。清代唐容川說：「瘀血在臟腑經絡之間，則周身內作痛，以其堵塞氣之來往，故凝阻而痛，所謂痛則不通也。」
臨床症見五更泄瀉腹痛拒按，痛處不移，舌黯或有瘀斑，脈沉澀或結代。
【辨證用藥】本病病機為瘀血阻滯之晨瀉，治則務須活血化瘀。方以王清任之膈下逐瘀湯加減。
處方：五靈脂、桃仁、紅花、赤芍、延胡索、當歸、川芎、枳殼、烏葯、香附、石菖蒲。
方中桃仁、紅花、赤芍、延胡索、五靈脂、川芎活血化瘀，理氣止痛；當歸補血活血；枳殼理氣消積除痞；烏葯順氣止痛溫腎；香附理氣止痛；石菖蒲辛溫開竅避濁，緩解腹痛，並增強諸葯活血化瘀之力。諸葯配合，使血活氣行、瘀化痛止而瀉停。
【典型醫案】楊某，女，64歲。主訴患病已半年，每於天明時其腹作痛，即欲排便，腸鳴腹脹，便後稍快。經查診斷為慢性結腸炎。用吡哌酸、氟哌酸及參苓白朮散、四神丸等治療，癥狀無大改善，而來求治。
症見晨起必瀉，腹痛拒按，脘悶納少，舌有瘀點，脈見沉澀。
證屬瘀血內阻之晨瀉。治用活血化瘀法。用膈下逐瘀湯加減。
處方：赤芍、桃仁、紅花、烏葯、延胡索、香附、枳殼、五靈脂、石菖蒲各15克，當歸30克。水煎服。
10劑後癥狀減半。原方又服10劑，癥狀全消而病癒。
[筆者按]本例患者依據舌脈及痛則拒按等診為血瘀晨瀉。痛則不通，通則不痛。本方活血理氣並行，氣帥血行，瘀血祛，瀉自止。故王清任說：「逐總提上之瘀血，血活津門無擋，水出瀉止。」
【附方】膈下逐瘀湯(《醫林改錯》) 組成：五靈脂、當歸、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、烏葯、延胡索、甘草、香附、枳殼。功用：活血化瘀，行氣止痛。主治：瘀在膈下，形成積塊。
(四)肝鬱氣滯
【病因病機】清·張聿青說：『『肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，於旺時則乘土位也。」肝屬木主疏泄，性喜條達，郁怒則傷肝，肝氣鬱滯，逆犯脾胃，致成晨瀉。明·秦景明說：「或惱怒傷肝，肝氣怫逆，或積熱在內，肝膽不寧，肝主疏泄，木旺寅卯，至五更生旺之時，則肝火發泄而瀉作矣。」
臨床症見脅肋脹痛，少寐，每至天明之時即腹急欲瀉，瀉後痛減，舌淡、苔薄黃，脈弱或數。
【辨證用藥】本病病機為肝鬱伐脾而致晨瀉，法宜瀉肝解郁，理氣清熱。方選龍膽瀉肝湯合止瀉湯加減。
處方：龍膽、梔子、黃芩、黃連、知母、白朮、茯苓、車前子、木通、臼芍、青皮、川楝子、柴胡。
方中龍膽大苦大寒，上瀉肝膽實火，下清下焦濕熱；梔子、黃芩、黃連、知母苦寒瀉火；白朮、茯苓、車前子、木通健脾利濕；白芍、青皮、川楝子疏肝解郁，理氣止痛；柴胡疏肝解郁，且能引諸葯人肝膽，使之直達病所。
【典型醫案】唐某，男，42歲。主訴病五更瀉5個月余。
平素易怒，遇事易急，而後則脅脹腹痛。5個月前又增晨起腹瀉，瀉下臭穢。經檢查診斷慢性結腸炎。用吡哌酸及理中丸等治療效果不佳。診其脈弱微數。
證屬肝經鬱熱之五更瀉。治以瀉肝解郁法。用龍膽瀉肝湯合止瀉散加減。
處方：茯苓30克，柴胡、黃芩、知母、龍膽、白朮、白芍、青皮、車前子、木通、川楝子各l5克，黃連、梔子各l0克。水煎服。
5劑後癥狀減輕。葯症合拍，再服l0劑，癥狀基本消失。
[筆者按]本例證為肝鬱克脾，致生晨瀉，是由郁久化熱，疏泄不利，火郁發泄而生瀉，故用瀉肝清熱法，使之郁解熱清而病除。
【附方】
龍膽瀉肝湯(《醫方集解》) 組成：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、生甘草。功用：瀉肝膽實火，清下焦濕熱。主治：肝膽實火上擾，下焦濕熱。
止瀉湯(《醫碥》) 組成：白朮、茯苓、炙甘草、白芍、陳皮、車前子、木通。功用：健脾利濕。主治：脾虛濕證。
(五)寒積晨瀉
【病因病機】《素問·至真要大論》日：「諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。」明·李中梓說：「水谷不化如秋冬寒涼，水必澄清也」(《醫宗必讀》)。清·何夢瑤也說：「或因於寒，蓋寒則氣凝，無以運化水谷，故泄也」(《醫碥》)。因為形寒傷肺，飲冷傷脾，太陰(手太陰肺、足太陰脾)積寒，凝結為患而致五更天明，依時作瀉。
臨床症見五更天明，依時作瀉，寒攻腹痛，腹中雷鳴，米飲不化，洞下清水，冷如鴨溏，肢冷納呆，腹痛喜按，口不渴或喜熱飲，面白苔滑，脈沉遲。故明·秦景明說：「形寒飲冷，傷其太陰，至天明每多發瀉「(《症因脈治》)，元·朱震亨說：「寒泄，寒氣在腹，攻製作痛，洞下清水，腹內雷鳴，米飲不化」(《丹溪心法》)。
【辨證用藥】本病病機為寒傷脾肺，積寒凝結為患。根據《素問．至真要大論》「寒淫於內，治以甘熱」「寒者熱之」「清者溫之」的原則，治以健脾祛寒，使寒除脾健，則晨瀉自止。方選漿水散合散寒止瀉方加減。
方以漿水散(即四逆加減而成)與散寒止瀉方(為理中丸、參苓白朮散、四君子湯三方相合加砂仁、神曲化裁而成)相合能理中散寒、健脾止瀉。
處方：乾薑、肉桂、炮附子、砂仁、神曲、党參、茯苓、白朮。
方中乾薑、附子、肉桂溫中健脾，壯火逐寒；党參補氣；白朮、茯苓健脾燥濕；砂仁、神曲健胃醒脾，行氣寬中。諸葯合用，健脾逐寒，理中止瀉。
【典型醫案】王某，女，26歲，工人。主訴晨起五更腸鳴腹瀉已2年。
自2年前始，每日晨起即瀉數次，瀉下清稀似溏，四肢陰冷，腹痛喜暖喜按，納呆。經檢查診斷為慢性結腸炎，用小檗鹼、多潘立酮等治療，其症如故。
症見腸鳴晨瀉，瀉下清稀，冷如鴨溏，腹痛喜按，肢冷納呆，口不渴喜熱飲，舌滑，脈沉遲。
行寒飲冷，中焦受戕，脾運敗傷，寒積氣滯，凝結作患，而發寒積晨瀉。治用溫陽健脾，散寒止瀉法。以漿水散合散寒止瀉方加減。
處方：乾薑、肉桂、神曲、党參、白朮各l5克，炮附子(先煎)、砂仁各l克，茯苓30克。水煎服。
5劑後癥狀減輕。再l0劑病癒。
[筆者按] 本例為寒積脾胃、脾運失健而成之晨瀉。本方有溫陽逐寒、健脾理氣之用。歷代醫家用通白四逆湯(《症因脈治》)、附子理中湯(《血證論》)、人己寒丸(《丹溪心法》)等方治療，總不離散寒溫中之法。
【附方】
漿水散(《素問玄機氣宜保命集》) 組成：半夏100克，高良姜12．5克，乾薑25克，肉桂25克，炙甘草25克，炮附子25克。共研細末，每服20克。功用：溫陽健脾祛寒。主治：陽虛寒證。
散寒止瀉方(《傅青主男科》) 組成：人蔘、白朮、茯苓、甘草、肉桂、乾薑、砂仁、神曲。功用：溫陽健脾。主治：脾腎陽虛寒證。
五更瀉一證與現代醫學的慢性腸炎或慢性結腸炎相似，中醫辨證多為腎虛，除上述證型外，還有食積等。歷代醫家論述頗豐，但較少系統辨證者。明·秦景明分為腎虛、酒積、寒積、食積、肝火等五型分治，病機各異，治必變通，不可一概而論，泥於「久則必虛」之理，而一律用溫補脾腎之法通而治之。筆者治療本病均不用甘草，其因有二：一是甘草甘溫，能致中滿；二防其將藥物緩停中焦，削弱下達之力。
(附註]本節經刪減後，以《五更泄辨治探討》為題，發表於《新中醫》1995年4期(6頁)。
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