用藥指導▎匯總國家藥品不良反應通報中的基藥品種

06-15

根據WHO統計，全球每年住院患者中有10%～20%發生藥品不良反應(ADR)，其中，5%因嚴重ADR而死亡。我國是藥品不良反應發生較為嚴重的地區，據統計，每年5 000多萬的住院患者中至少有250萬人是因藥品不良反應而入院的，其中25萬～50萬人屬於嚴重不良反應，約19萬人因此而死亡。國家ADR監測信息從2001年11月的第1期到2015年7月為止共發布了67期藥品不良反應通報，涉及100多個品種。本文重點討論不良反應通報中與國家基本藥物有關的品種(2012年版)。不合理用藥情況匯總通報中嚴重不良反應較多，除與藥品本身特性有關外，還與患者個體差異及藥物使用不當等因素有關，在醫生方面主要存在以下幾方面問題。超適應證用藥例如維生素K1注射液主要用於維生素Ｋ缺乏引起的出血，臨床上個別醫生卻用於「呼吸道和消化道疾病，緩解氣管、腸道、膽道平滑肌痙攣」；注射用頭孢曲松鈉適用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽性球菌所致的嚴重感染，如呼吸道感染、敗血症、腹腔感染、中樞神經系統感染等，個別醫生卻用來治療「牙周炎」「胃腸型感冒」等疾病。超劑量用藥例如克林黴素注射液說明書中提示，「本品用於成人時，中度感染0.6～1.2 g/d，可分2～4次給葯；嚴重感染1.2～2.4 g/d，可分2～4次給葯，或遵醫囑。」國家中心資料庫顯示，有的病例僅單次給藥劑量就達到1.2～6.0 g。有的醫生給予某肺部感染的患者注射用頭孢唑林鈉5 g，1次/d給葯。頭孢唑林屬於時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果主要取決於血葯濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度的時間，血葯濃度在體內代謝達到最高後慢慢下降，當降至無效濃度時就要進行下一次用藥，可盡量延長藥物在體內的有效濃度時間，起到較好的治療作用。說明書中規定本品應分次給葯，目的是縮短給葯間隔時間，使24 h內血葯濃度高於致病菌的最小抑菌濃度時間＞60%。頭孢唑林達到最小有效濃度後再增加藥物濃度也不會提高其抗菌效果，如一次即給予1 d總用藥量，不僅會使藥效降低，還會造成血葯濃度過高，增加代謝負擔，導致用藥風險增加。禁忌證用藥例如注射用頭孢曲松鈉說明書中提示，「本品可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，使患有高膽紅素血症的新生兒(尤其是早產兒)可能發展成核黃疸，應慎用或避免使用本品。」但國家中心病例報告資料庫資料顯示，臨床上仍然存在新生兒高膽紅素血症使用注射用頭孢曲松鈉的情況。不合理的聯合用藥例如左氧氟沙星與茶鹼聯用後未調整後者的劑量。再如注射用頭孢曲松里加入腎上腺糖皮質激素，也增加了過敏反應發生的風險。用藥速度過快例如維生素K1注射液靜脈注射時宜緩慢，給葯速度≤1 mg/min；靜脈注射過快，＞5 mg/min，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣等，但有的護士卻為了省事，人為地加快了注射速度。配伍禁忌臨床中有很多藥品都宜單獨給葯，尤其是中藥注射液，但臨床中清開靈注射液與頭孢唑林鈉同瓶滴注、右旋糖酐與復方丹參同瓶滴注的現象還屢屢發生。科學用藥，合理規避不良反應規範合理用藥，嚴格遵守用藥原則抗菌藥物臨床使用應嚴格按照國家規定的文件或指導原則執行，分級管理。中藥應按中醫理論辨證用藥，不能用西醫的觀點來套用中藥。嚴格控制靜脈用藥指征，能口服的就不注射，能肌內注射的就不靜脈滴注。詳細詢問患者的過敏史與用藥史，在藥品的適應證或功能主治等方面都要嚴格把關，切忌麻痹大意，想當然地「經驗」用藥，人為增加不良反應的產生。加強用藥監測，尤其是通報中已有的藥品例如使用雷公藤製劑應注意檢查血、尿常規，加強心電圖和肝腎功能監測；使用注射用頭孢拉定、含馬兜鈴酸的中藥、羥乙基澱粉130/0.4氯化鈉注射液應注意監測腎功能；使用阿米卡星注射液應注意監測聽力；使用氯氮平注意血象的監測。擴大關注範圍，不放過一條「漏網之魚」如抗癲癇葯、抗抑鬱葯、喹諾酮類抗生素不僅要關注已通報的品種，也要關注與其藥理性質相似的藥品。含馬兜鈴酸的中藥、雷公藤製劑要關注與其成分相似的藥品。跟蹤國外信息，規避用藥風險由於藥品存在很多未知的風險，再加上藥品的研製類型不同、上市時間不同、觀察範圍及上報情況不同，國外發達國家的用藥警示信息可以彌補我國在這方面數據上的空白，為醫務人員提供有益的安全用藥提示，盡量規避或是減少用藥風險。盡到告知義務，避免或減輕ADR給患者造成的傷害例如喹諾酮類藥物有光敏反應，藥師在用藥交待時就要告知患者應量避免接觸日光及紫外光，或是使用防晒霜、穿戴遮光衣物進行預防；注射用頭孢曲松鈉使用期間不得飲酒或含有酒精的飲料等。影響藥品安全性的因素很多，如患者年齡、生理狀況、食物、藥物之間的配伍等，哪一個環節不注意都會引發不良後果，提前預防，對於避免或是減輕ADR給患者造成的傷害是很有必要的。加大科普宣傳，倡導科學用藥理念在人體與疾病的鬥爭過程中，人體自身的防禦功能是第一位的，藥品只是起到輔助作用，有的疾病並不需要藥品治療，完全可以通過調整生活方式、飲食控制或是加強體育鍛煉來達到治療目的。科普宣傳，對於國民建立正確的科學用藥理念與安全意識，走出用藥誤區具有非常重要的意義。溫馨提示：點擊下列圖片看大圖