圍術期，為什麼要控制糖尿病患者的血糖？

麻醉有哪些需要注意的呢？

作者 | 斯夢未醒

來源 | 醫學界麻醉頻道

糖尿病已成為圍術期常見的夾雜症，同時也是老年人手術時最多見的並存病之一。95%為非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM），也稱Ⅱ型糖尿病，易發生心、腦、肢體大血管及眼、腎、神經等微血管併發症。老年糖尿病人易合併冠心病及動脈粥樣硬化（死亡率可達29%）和糖尿病腎病、糖尿病視網膜等，糖尿病累及自主神經系統可發生體位性低血壓及心動過速。糖尿病病人抵抗力低下易感染，致命的是肺部感染。

嚴重時可發生嚴重的代謝紊亂，內環境失調，並發酮中毒、乳酸中毒或高滲性非酮症昏迷或醫源性低血糖昏迷等，給麻醉和手術帶來極大的風險，故老年人麻醉中處理好糖尿病的血糖控制、代謝管理及其併發症，對保證圍術期安全至關重要，也是麻醉醫師必須掌握的知識。

術前哪些情況，必須控制血糖

1. 只要空腹血糖持續>11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白>11%，不管病人有無糖尿病癥狀，都要在術前控制血糖；

2. 術前的血糖控制水平，要求空腹血糖能至6.7-8.3 mmol/L；最高不能超過11.1 mmol/L；餐後血糖不超過13.9 mmol/L；無酮血症，尿酮體陰性；尿糖測定為陰性或弱陽性（+或++）。

3. 擇期手術病人，要求在術前3-4天起（難以控制的高血糖，還應提前至7天或以上）就要控制血糖。急症手術，至少應在術前幾小時，用胰島素做短時控制。

術前高血糖病人，須積極控制血糖：WHY?

1. 平日高血糖，一遇手術等應激情況，血糖會進一步劇升，而此時胰島素的釋出，反見減少，易出現各種嚴重的糖尿病併發症。

2. 某些病人如老年人、高血壓患者等可能存在胰島素抵抗特性，只有在控制血糖時才能予以暴露，也便於有時間加以處理。

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術中必須控制血糖 WHY?

1. 血糖的劇烈波動，可釀成急性糖尿病併發症的出現：

① 血糖值低，特別是降至2.8 mmol/L以下，對腦就能產生損害，這種腦損害的嚴重性在於它的不可逆性，因此避免急性低血糖的發生具有重要臨床意義。

② 血糖過高可發生急性高血糖併發症，引發糖尿病酮症酸中毒（BS>13.9 mmol/L）或高滲性高血糖非酮性綜合征（BS>22.2 mmol/L），若處理不及時或不適當可能致命。

③ 即使一般的高血糖，雖不致發生糖尿病急性併發症，卻可引起電解質失衡及（或）體液虧欠（滲透性利尿所致），對手術病人亦具不利。

2. 術中血糖不加以控制，超過11.1 mmol/L，以及血內酮體增加，容易引起術野感染或傷口裂開。

術中血糖調控範圍 WHY?

由於手術及麻醉等各種應激因素影響，術中難以將血糖控制在正常範圍。一般認為術中血糖可接受的範圍是其低限時不會引起低血糖，高限時不會引起滲透性利尿和高滲性昏迷的血糖濃度。絕大多數學者認為應控制在6.1-11.1 mmol/L較為合適。

1. 血糖>11.1 mmol/L的不利之處已見上述，即高血糖的急性併發症及電解質與水的失衡，以及傷口問題。

2. 低血糖，對糖尿病人的危害亦如上述，但在麻醉病人更具意義：① 全麻病人如出現低血糖癥狀多不明顯，甚至無癥狀出現，易延誤診斷，後果嚴重；②Ⅰ型糖尿病病人，似更易發生低血糖，及時在術中應用鎮靜劑，也能掩蓋低血糖癥狀的顯示，以致釀成不良後果；③ 即使做區域阻滯麻醉，手術應激雖被阻斷；若胰島素應用失宜，較易發生低血糖；因此，術中血糖的控制水平，寧稍高而勿低，這是圍術期血糖控制的一項準則。

參考文獻：

1.2017版中國麻醉學指南與專家共識；

2.麻醉學高級教程；

3.麻醉基本技能與臨床麻醉要點