【病例資料】患者男，26歲，浙江杭州機場工作，山西晉西人，平時喜好騎單車郊遊。【主訴】間歇性腰痛右下肢後側放射痛7月，加重伴間歇性跛行5月。【現病史】12月前，無明顯原因出現腰痛右下肢後側抽痛，休息可緩解，未在意。2016.7.16號上班後未休息，又整晚加班久坐（超過10個小時）後加重，出現右下肢沿右臀右下肢後側抽搐脹痛，行走後腰痛左下肢後側抽痛，忍受疼痛尚可繼續行，卧床或坐下休息疼痛可逐漸緩解。去醫院檢查診斷為「腰椎間盤突出症合併椎管狹窄症」，建議患者微創治療，因懼怕微創手術，只做了休息及藥物對症治療。1月後，卧位、站位、坐位均無疼痛，但行走10分鐘（約300-400m）出現腰痛右下肢後側抽痛伴麻木，腰痛較下肢癥狀輕，忍痛尚可繼續行走，蹲下休息後繼續行走無疼痛，但是距離在縮短。現症如前伴下肢沉重，腰部困重，肩部緊張，余無不適。【既往史】10年前扭傷左踝距骨骨折，拄拐行走2月。【個人、手術外傷、葯敏史】否認手術外傷、葯敏史，大學畢業去杭州機場工作至今。【專業檢查】直腿抬高試驗40度（+），40度加強實驗（+），梨狀肌緊張試驗（-），L45間隙右側壓痛（+-），叩擊痛（+-），屈頸壓胸試驗（-），頸靜脈壓迫試驗（-），仰頭閉氣試驗（-），「4」試驗（-），膝跟腱反射正常，下肢皮膚深淺感覺正常，踝背伸趾屈正常。生理反射存在，病理反射未映出。【評估】患者平背頭前引，肩左高右低，胸廓右迴旋，脊柱輕度側彎，骨盆前傾辦左前旋，左股骨內旋膝關節內扣，右側背闊肌緊張無力，踝關節內翻，核心不穩，左側上斜方肌緊張，胸大肌緊張，右側腹直肌勞損緊張肌力弱，髂腰肌短縮無力，雙側臀大臀中臀小肌無力抗阻力無力，右側臀中肌損傷無力壓痛（++），股四頭肌力量弱，抗阻力能力差，股內收肌無力，髂脛束緊張無力抗阻力無力，腘繩肌、小腿三頭肌緊張，外側腓距韌帶鬆弛無力。
【實驗室檢查】L45椎間盤薄層掃描及骨盆脊柱應力片DR（我院2017.1.17）如下：
【疼痛評分】VAS評分：5分。【診斷】傳統診斷：1）L45椎間盤突出繼發椎管狹窄症；2）骨盆旋移症，骶髂關節錯位；3）脊柱側彎症。運動康複診斷：1）核心不穩；2）核心肌群無力；3）髂腰肌短縮無力；4）右側臀中級損傷：5）股四頭肌緊張無力；6）腘繩肌群，小腿三頭肌緊張;7）右側背闊肌緊張無力；8）腓距韌帶鬆弛無力合併距脛關節錯位。【討論分析】本文分析的重點：一是影像解讀與癥狀、體征不符的分析；二是保守治療運動康復的必要性。一.影像解讀與癥狀、體征不符及突出原因分析一）今天讀片是進行形態學描述，用柳健教授標準讀片描述： 1.L4椎體後緣相當於A上層，椎體後緣光滑齊整，界限清晰，無效腔存在，硬膜囊前緣可見脊神經移行分出；
2.L4椎體椎體後緣相當於A層，位於中央部位可見一約寬約3mm，長約5mm的半圓形邊緣光滑，形態規則，密度增高的軟組織影，向椎管內隆起，神經根顯影良好無受壓，硬膜囊輕度受壓變形，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙存在，兩側可見下位關節突上部的軟組織，無效腔存在；
3.L4椎體後緣相當於B層，位於後緣中央部位可見一約寬約3mm，長約5mm的橢圓形邊緣光滑，形態規則，密度增高的軟組織影向椎管內隆起，神經根顯影良好無受壓，硬膜囊輕度受壓變形，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙存在，兩側可見下位關節突關節以及對稱的黃韌帶，無效腔存在；
4.L45椎間隙後緣相當於C層，位於中央偏右可見一約寬約5mm，長約10mm的橢圓形邊緣欠光滑，形態欠規則右側有銳角形成，密度增高的軟組織影向椎管內隆起，硬膜囊受壓變形，右側神經根位於右側椎間孔入口與黃韌帶交界處輕度受壓，黃韌帶無肥厚，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙，無效腔存在；
5.L5椎體後上緣相當於D層，位於椎間孔右側部位可見一約寬約5mm，長約10mm類似於扁長形，後緣光滑兩側欠齊整，左側邊不齊整，形態欠規則，左側銳角形成，密度增高的軟組織影突向椎管，右前方硬膜囊受壓變形，右側神經根不顯影，右側盤黃間隙消失，左側存在，左右側硬膜外脂肪間隙消失，無效腔存在；
6.L5椎體後緣相當於E及E下層，椎體後緣可見無效腔存在，雙側L5神經根入居側隱窩內，右側偏後。
二）影像學CT分析：該病例屬於混合型椎管狹窄，椎管橫截面積均前側以突出的椎間盤為主，屬於中央管右側狹窄，提示我們自愈程度和外力干預後癥狀改善機會極高（高於骨性狹窄和側隱窩狹窄）。L45椎間盤突出多壓迫L5神經根，而L5神經根通常起始部位位於L45間隙的C和D層，概率最高（神經根異位除外），造成疼痛最敏感的部位是肩部和側隱窩入口部，這是在決定是否做微創和手法治療的時候需要特別考慮的，這個片子雖然對神經根起始部顯示不良，但是側隱窩的底部是令人滿意的，再結合病人疼痛的特點區別張力與嵌壓疼痛就可以比較有把握的知道該把什麼方法作為首選了（因為CT的技術原因、我們在沒有看到神經根的時候，不代表那裡沒有神經根，心裡應該有）。三）影像學腰椎MRI分析（2016.8.20）:矢狀位:L34椎間盤向後側移位，硬膜囊受壓變形；L45椎間盤水平向後後下移位，硬膜囊成銳角受壓；相應椎管狹窄；L5S1椎間盤向後上移位，硬膜外前脂肪受壓中斷。三間隙MRI圖像相應間隙可見T1、T2長信號，以L45為主。冠狀位：L45椎間盤中央偏右向椎管內移位，硬膜囊受壓變形，「△」右側中央管狹窄。
四）影像學診斷：L45椎間盤突出脫出椎管內遊離，相應階段椎管狹窄。五）治療方法與療效評估：方法1，椎間孔鏡，優點：快速解除疼痛；方法2、靶點射頻，優點：損傷幾乎為零，如果選擇靶點精準效果同樣很好；方法3、手法治療，配合卧床休息與藥物效果也不錯，療程估計比較長，複發率高一些，如果能使骨盆穩定，脊柱堅固，恢復也不是沒有可能！二.保守治療運動康復的必要性 大家都清楚：L45椎間盤突出通常壓迫的是L5神經根，L5神經根的根性痛以臀中、下肢後外側至外踝上疼痛或伴有麻木，足大趾痛或麻痛，而該例患者確是以臀中、大腿後側至小腿後側牽扯性脹痛為主，嚴重時伴有麻木感，顯然與影像學CT片子表現不符。回過頭再看，L4椎體後緣相當於A上層，硬膜囊前緣可見脊神經移行分出，說明L5神經根起始點位移高起，相應的D層及D層下脫出的椎間盤崁壓硬膜囊外，致使該部位起始的S1神經根頭部受壓，因為該處硬膜囊及S1神經根的遊離空間存在，加之脫出的椎間盤遊離後造成的壓強減弱，於是有了類似於椎管狹窄症臨床表現。為醫鍵結合，運動康復提供了治療依據。因為我們一直堅持：能簡單不複雜，能保守不微創，能微創不手術的治療原則。三.突出原因分析 患者為青年男性，體態偏胖，平時工作以多坐為主（上班8小時?回家休息再坐2-3小時＞10小時），直到本次癥狀出現前，因為工作原因，坐了個通宵，已有問題的椎間盤終因耐受不了盤內應力的疊加而再次向椎管內移位，發生遊離。壓迫使神經根移位，受牽拉刺激的神經根超越了其???位移的幅度而產生癥狀。
【診療計劃】正骨整脊調骨盆，平衡肌力穩核心。【治療經過】 第一天運動康復治療：第一步利用龍氏治脊手法糾正骨盆旋移症；第二步利用美式整脊手法糾正脊柱側彎及椎骨錯位；第三步利用關節矯正技術矯正髖膝踝關節錯位及跗骨排列；第四步利用普拉提呼吸練習強化膈肌、腹橫肌肌力穩定核心並進行核心訓練；第五步松解激活髂腰肌、強化臀肌、股四頭肌、背闊肌、豎脊肌等肌群；第六步松解胸大肌、腘繩肌肌群、小腿三頭肌；第七步無痛直腿抬高練習；第八步蹲馬步穩定根基。 第二天運動康復治療：第一天治療結束自覺下肢輕快，腰部困重肩部緊張消失，繼前治療同時，普拉提練習加強核心穩定，建立正確的運動模式，降低複發率。 第三天運動康復治療前，檢查評估患者：直腿抬高試驗增加至45度，L45右側壓痛明顯緩解，叩擊痛消失，無負重行走超過20分鐘無疼痛。繼前治療的同時重點做骶髂關節的鬆動，盆帶肌群的強化。癥狀正在緩解，治療訓練仍需繼續。 第四天檢查：右直腿抬高試驗（主動60度，被動70度，加強試驗70度+，左直腿抬高試驗70度），行走20分鐘，近1000m，下肢始有癥狀出現。【療效】四天徒手運動康復治療，患者間歇性跛行從來院時10分鐘延長至20分鐘，間歇性跛行距離由300-400m增加至1000m，直腿抬高試驗由40度/加強試驗40度擴大到直腿抬高試驗由70度/加強試驗70度，與健側一致，腰部壓痛基本消失，身體輕鬆。年前還有4天的治療時間，用於強化盆帶、腰部肌群，增強骨盆脊柱的穩定，鞏固療效已成定局。 洞悉病史，追根溯源，熟讀影像，明察秋毫，精確查體，細分內外，精準評估，醫健結合，徒手康復，除痛有道！以下是部分群討論的內容：
@關秉俊 ???? 損傷康復?：1.椎間盤脫出和神經刺激癥狀沒有必然的聯繫，我們的思維要意識到，正常的神經所受到的刺激，對半是從它的鄰居組織那裡來的。當我們遇到腰腿痛的病例，診療思路應該是以神經定位為線索，在神經行程不同節段，尤其那些關節活動轉折的地方，排查神經被刺激的地點。關節是結構的節點，發生結構位移的幾率比較高，由於結構空間的變化，有可能會導致關節附近的血液循環障礙，肌肉附著點的偏移，各種韌帶受牽引而緊張等等惡性循環使得神經被困在變得狹窄的空間內不得不被刺激到了。相信各位是能夠理解這個道理的，那麼，你熟悉那些神經經過的空間狹窄的解剖位置嗎？史守良：@關秉俊 ???? 損傷康復???????謝謝關老師的點悟！神經系統還是學生的盲區，目前尚處於起步階段！頸叢前中斜角肌出口、鎖骨下、胸小肌下以及腋下的三邊間隙四邊孔；坐骨神經L5-S1以神經根的起始部（肩上）、椎間孔入口處（椎間孔上切跡--腋下）、側隱窩、骶髂關節前、臀中肌與梨狀肌交匯處、腓脛關節……願聆聽老師的詳述！[鼓掌][鼓掌][鼓掌]杜崇偉—浙江影像治脊1.史守良的這篇文章內容詳實，層次分明，結構清晰，診療計劃有理有據[強][強][強]跟中國好脊柱講師團及國內的各位大家學習之後，史主任是中國治療脊柱疾病的一顆燦爛的新星。2.前幾天拜讀了這篇文章之後，我對文章的題目，及文章的內容剖析提出一些看法。《影像與診斷，體征不符的腰椎間盤突出》?國內有不少的公共微信號提出了這麼一個論調，事實真的是這樣的嗎？3.史主任提供的這張片子，L4-5椎間盤脫出擠壓到硬脊膜，L5的神經根並沒有受到擠壓，但是爭論點恰恰在於此。從臨床癥狀及體征來看，L5神經的支配區域並沒有臨床癥狀，骶一神經的支配區域出現了明顯的臨床癥狀。L5-S1椎間盤沒有突出。那骶一神經卡壓的臨床癥狀，從何而來？中樞?根性?乾性?影像與體征，癥狀真的不符?我想我從下面的同樣是L45椎間盤正常解剖及突出的兩個圖形來說明。4.史主任提供的這張片子，L4-5椎間盤脫出擠壓到硬脊膜，L5的神經根並沒有受到擠壓，但是爭論點恰恰在於此。從臨床癥狀及體征來看，L5神經的支配區域並沒有臨床癥狀，骶一神經的支配區域出現了明顯的臨床癥狀。L5-S1椎間盤沒有突出。那骶一神經卡壓的臨床癥狀，從何而來？中樞?根性?乾性?
5.在這裡，我先說一下椎管內的一個解剖，從1腰的脊髓膨大分出來的腰骶神經馬尾，從硬脊膜腔分出來是高於一個腰椎骨節。而硬脊膜腔內向前外側單獨分出下差兩個骨節的脊神經前根與後根，且脊神經的前跟與後根之間的齒狀韌帶固定於硬脊膜的內側面。硬脊膜腔內的結構由於齒狀韌帶的固定，馬尾的活動性比較少，而出了硬脊膜的前後根及匯合而成的脊神經節在椎管內的活動度比較大，在外力的作用下，它會產生逃逸。
6.討論:我們在應用龍氏三步定位診斷 ，有整體觀，更要精細解剖，更好的影像學檢查(史主任的病例由於CT清晰度有限)只有摳得更細，我們才不會出現像上面病例這樣的問題。7.史主任的病例L45的椎間盤脫出是不穩定型，已經擠壓到硬脊膜而刺激到骶1N前根，因此這病例的，影像診斷與臨床體征與癥狀相符合的。8.其實我們目前的影像學檢查都是靜態的，缺少功能體位，我想如果是動態的情況下，它擠壓硬脊膜會更明顯，這是他間歇性跛行的來源。加拿大關秉俊教授：1.@杜崇偉--浙江影像治脊?您是否考慮過神經根在椎管外，肌肉之間會被夾持刺激的狀況？2.如果在椎管外的壓迫應該就是乾性，這肌肉之間的關卡的壓迫，則整個坐骨神經都壓迫的，他的刺激是廣泛的瀰漫的。側枝聯繫里有感覺支嗎？史守良：@杜崇偉--浙江影像治脊?[強][強][強][強][強]見解獨到！@關秉俊 ???? 損傷康復???????一.L5神經根一般情況下起始於L45間隙相當於C或D層，該間隙的椎間盤突出一般壓迫的是L5的神經根。本文的題目《影像學與癥狀、體征不符的腰椎間盤突出症》，期間出現這樣的唯一解釋是神經根異位，其實點提高所能產生，其目的在這裡，是想說明不是所得L45椎間盤突出壓迫的都是L5神經根。[抱拳][抱拳][抱拳]二.椎間盤突出的瞬間、隨盤內壓力的釋放，脫出對硬膜囊神經根壓迫在下降，至於椎管內遊離的椎間盤對硬膜囊神經根構成壓迫的機率很低，所以纏繞包裹為主行走動態位的牽拉所致。三.D1神經根多起始接近於B層。在本例病例中，由於L34、L5S1椎間盤膨突出問題較輕，為對神經根構成壓迫，所以不曾贅述……這是看到你們討論後，重新採集的影像。還對原文作了修正！謝謝你們。??????史守良：@杜崇偉--浙江影像治脊?@關秉俊 ???? 損傷康復?該例病例先有神經根的位移，後有椎間盤突出脫出椎管內遊離，脫出的椎間盤組織對神經根已經構成壓迫，人體的代償機制尚在神經根的耐受範圍內，行走時由於骨盆骶髂關節位置發生相應的變化，臀中肌梨狀肌的緊收，有遊離度的S1神經根被牽拉繃緊，脫出的椎間盤作用於神經根的壓強增加，超過神經根的耐受力，使之失代償於是???了間歇性跛行的癥狀。這是我個人的理解，請斧正！[抱拳][抱拳][抱拳]張西貴—洛陽正骨接骨外治：@史守良·豐陽運動康復·郵政局二樓?[強][強][強]骶髂關節是要點！認同。我最近也遇到一年輕病人，不過是左側腿邁不開步，走和站立就疼痛，不能走遠！飯店幹活累進行性加重，懷疑股骨頭問題，就處理骶骨髂骨改善鬆動骶髂關節，把胸廓往後網上調，然後告訴他以後注意平日做躺站深呼氣和深吸氣。三次好全了！同時給祛寒濕，活血化淤強筋骨的葯。史守良：@張西貴-南陽-正骨接骨外治?@梁恩_南寧-瑜伽普拉提運動康復?骶髂關節錯位基於盆帶肌群的失衡，骨盆位置發生改變，骶髂韌帶牽拉鬆弛約束力下降所致，與髖膝踝足弓運動模式、下肢生物力學改變有關；還與軀幹頭頸肩應力改變有關。張西貴—洛陽正骨接骨外治：我覺得是會動的關節就會有一定靈活的活動度，有一定靈活的活動度當然有錯位的機會，如果非要排除大自然生活工作環境對人心身的巨大影響的話。我想只要關節靈活協調，能夠在關節韌帶束縛的正常範圍來回自如，那就不是錯位。如果不夠協調靈活來回自如，非要在某個位置上搞個穩定那有可能順暢移動過去，無法順暢移動回來原位置，就是所謂的錯位和容易錯位的原因。相鄰關節比如足部和股骨頭，尤其骶髂關節不夠一定的靈活能力，而無法適應所處環境的「凹凸不平」就容易錯位。就比如呼吸系統和心腦血管無法應付環境的各種壓力！而氣喘吁吁，急促上頭！你說是誰的錯和責任呢？[握手][握手][抱拳]史守良：@張西貴-南陽-正骨接骨外治?關節穩定與靈活是一對相對的概念，即在穩定下的靈活與靈活下的穩定，是指運動狀態下動量的完美匹配，保證人體關節功能活動的正常運行，發生紊亂，不是關節錯位、即可能存在軟組織損傷。治療追蹤： 患者經後三天治療，右下肢自主抬高接近70度，與左下肢70度基本一致，行走20分鐘內基本無疼痛無麻木無障礙。後兩天有點「小感冒，」稍加調理，感冒已除，全身相對輕鬆！囑其繼續行普拉提練習，無痛的情況下活動，增強鍛煉，恢復體能。【四個攔截】：「把病人攔截在去醫院的路上；――大病了攔截在去手術台的路上；――把病人攔截在複發的路上；――把病人攔截在不能享受美好生活的路上。基本上做到了！」 隨訪6月，情況良好，癥狀無反覆！
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