江湖醫俠 悟道張仲景之平脈辨證法應用綱要

第四節 平脈辨證法應用綱要一、平脈陰陽辨證綱要 脈位分陰陽：寸為陽，尺為陰，關前屬陽、關後屬陰。故寸脈見陽脈，左寸屬太陽、右寸屬陽明；寸脈見陰脈，左寸屬少陰、右寸屬太陰；左關前見陽脈，屬陽明；關後見陽脈，屬少陽；關前見陰脈，屬太陰；關後見陰脈，屬厥陰；左尺見陽脈，為太陽；尺見陰脈，為少陰。王叔和《脈經》規定：「心部在左手關前寸口是也，即手少陰經也。與手太陽為表裡，以小腸合為府。合於上焦，名曰神庭，在龜尾下五分。 肝部在左手關上是也，足厥陰經也。與足少陽為表裡，以膽合為府。合於中焦，名曰胞門，在太倉左右三寸。 腎部在左手關後尺中是也，足少陰經也。與足太陽為表裡，以膀胱合為府。合於下焦，在關元左。 肺部在右手關前寸口是也，手太陰經也。與手陽明為表裡，以大腸合為府。合於上焦，名呼吸之府，在雲門。 脾部在右手關上是也，足太陰經也。與足陽明為表裡，以胃合為府。合於中焦脾胃之間，名曰章門，在季脅前一寸半。 腎部在右手關後尺中是也，足少陰經也，與足太陽為表裡，以膀胱合為府。合於下焦，在關元右。左屬腎，右為子戶，名曰三焦。」 脈形脈勢分陰陽：凡脈大、浮、數、動、滑為陽脈類 ；凡脈沉、澀、弱、弦、微為陰脈類。浮與芤相類，弦與緊相類，滑與數相類，革與實相類，沉與伏相類，微與澀相類，軟與弱相類，緩與遲相類。陰脈陽脈皆相類，陰證陽證自分明。故太陽病主脈浮，陽明病主脈長（等同於脈洪大）、少陽病主脈弦、太陰病主脈沉細、少陰病主脈沉、厥陰病主脈微緩，謂之脈證相符。陽病當見陽脈、陰病當見陰脈；陰陽合病則陰陽兼見並存。凡陰病見陽脈者主病出，為向愈之兆；陽病見陰脈者主病進，為惡化之象。二、雜病平脈辨證綱要寸主射上焦，出頭及皮毛竟手，左為心、右為肺；關主射中焦，腹及腰，左為肝脾，右為膽胃；尺主射下焦，少腹至足，雙尺皆為腎。心與小腸相表裡，肺與大腸相表裡，肝膽脾胃相表裡，腎與膀胱相表裡。督為陽，任為陰，命門三焦源於腎。識得太過與不及，病位病機指下明。邪在膽，逆在胃；傷在肝，損在脾。。左肝脾，右膽胃，肝氣當疏脾宜升，膽氣當利胃必降。生命運動賴於氣，條暢氣機陰陽平。三、外感內傷平脈辨證綱要六淫致病脈共見，臟腑雜病辨三關。表裡同病重獨脈，陰陽虛實分部看。四、三陰三陽六經病平脈辨證綱要脈象陰陽從太過與不及辨別，太過為陽、不及為陰。證候當辨寒熱虛實表裡陰陽，脈象必分浮沉遲數有力無力，陽證之脈當有力太過，陰證之脈則無力不及。病證有主證、兼證之分，脈應有主脈、兼脈之別，證變脈應，病、脈、證、治，一一對應，凡三陰三陽六經病均分類易辨。故人身上下左右內外表裡相應，左右關聯，內外互見，凡臟腑氣血的病機變化，皆可從三焦分定，並歸類於三陰三陽六經病證候群。平脈辨證法從表裡三焦立論，《平脈法》強調：「邪不空見，終必有奸，審察表裡，三焦別焉。」三陰三陽病的辨證論治不僅從表裡認定，也從三焦區別，230條可佐證：「陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」由此可見，三陰三陽病不僅僅是六經病，而且是從古代解剖部位即上、中、下三焦以認識疾病表、里、內、外病位的證候群。1）太陽病，是以上、中焦表實病變為主的證候群太陽病提綱：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」（1條）。太陽病主脈當見寸部脈浮，尤以左寸浮明顯，對應以頭項強痛、惡寒為常見主證。兼證表現複雜，當從兼脈辨，如：數主表熱(例如葛根黃芩黃連湯證 )，緩主表虛（例如桂枝湯證、桂枝附子湯證），緊主風寒（例如麻黃湯證、大青龍湯證），滑主風痰（例如麻黃杏仁甘草石膏湯證）。依據：「太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛」（134條），等等，凡太陽病皆當從此類推，符合太陽病主脈者為太陽病，否則是它病，或者為合病。2）陽明病，是以中、下焦里實病變為主的證候群陽明病提綱：「陽明之為病，胃家實是也」（180條）。陽明病分太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三個類型，主脈當三部俱現，但以寸、關明顯。依據：「陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於里，亡津液，大便因鞕也。」（245條），從陽明病類型的主脈各異，故太陽陽明主脈象浮滑或洪大，正陽陽明主脈遲，少陽陽明主脈浮而緊，對應以胃家實、汗出、大便難為常見主證，兼證、兼脈均從陽明病類型區分，如：太陽陽明，脈實（例如大承氣湯證），脈洪大（例如白虎湯證），浮虛（例如桂枝湯證、豬苓湯證、麻黃連翹赤小豆湯證），趺陽脈浮而澀（例如麻子仁丸證）；正陽陽明，脈遲（例如承氣類方證）；少陽陽明，脈浮而緊（例如梔子豉湯證、吳茱萸湯證），或脈弦浮大（例如茵陳湯證、小柴胡湯證、大柴胡湯證），等等。3)少陽病，是以中焦半表半里病變為主的證候群 少陽病提綱：「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也」（263條）。少陽病主脈當見脈弦細，尤以雙關部脈弦明顯，對應以口苦，咽干、目眩、脅下鞕滿、乾嘔不能食、往來寒熱為常見主證，兼證較為複雜，但主脈、主證必備，以柴胡類方證為主，方證辨識強調「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」（101條），治法告誡當「知犯何逆，以法治之」（267條）如：脈雙關弦實（大柴胡湯證），脈雙關細弦（小柴胡湯證）、脈雙關弦（四逆散證），脈雙關弦的程度不對等（柴胡桂枝幹薑湯證），脈左寸加右關弦（丹梔逍遙散證）等等。4)太陰病，是以中上焦表虛為主的證候群太陰病提綱：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結鞕」（273條）。太陰病主脈當見沉細，主要為關脈弱，或寸關浮而緩，對應以脘腹脹、嘔吐、腹瀉、不渴、腹痛、腰困痛、身發黃為常見主證，兼脈、兼證從表虛的病機變化，如：脈浮（例如桂枝湯證），脈浮而緩（例如桂枝加芍藥湯證、），脈弱（例如四逆湯證、人蔘湯、小建中湯證、甘草乾薑茯苓白朮湯證）。5)少陰病，是以下焦里虛病變為主的證候群少陰病提綱：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」（281條）。少陰病脈當見沉，主脈微細，表現為寸關尺三部皆沉細弱，但寸、尺沉細弦緊、關沉細稍弱，也屬少陰。對應以下焦里虛病變伴隨的精神較差（即「但欲寐」）為常見主證，證候群往往表現為陽虛陰盛，病情危殆，似是而非，多真寒假熱證，病情危殆。但兼脈必隨證候相應，如：脈細沉數（例如麻黃附子細辛湯證、黃連阿膠湯證），脈微欲絕（例如通脈四逆湯證）。283條「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利」，此 脈陰陽俱緊，指寸關尺三部沉細緊，病機在於陽氣虛損，陽不制陰，陰火上沖（例如豬膚湯證、甘草湯證、半夏散及湯證、真武湯證）。6)厥陰病，是以上、中、下三焦虛實夾雜病變為主的證候群厥陰病提綱：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔。下之利不止」（326條）。厥陰病的主脈當見寸關尺三部均沉微弱細，327條可以反佐：「厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。」主證之脈有「脈初來大，漸漸小，更來漸大」的特點，故兼證兼脈眾多，癥狀之實與脈象之虛對比性非常強。凡陰陽之氣不相順接、三焦氣機不利所致的寒熱夾雜，虛實互見，上熱下寒、里寒外熱，上實下虛等等病情錯綜複雜的證候群，如消渴、腹脹而下利、飢而不欲食、胃脘嘈雜、煩躁、嘔吐等表現均屬厥陰病範疇，主證必俱手足逆冷，兼證表現多樣化，但多伴有下利即大便稀癥狀。厥陰病證候群表現在上、中、下三焦病均可見證，相對三陽病、太陰、少陰病單純的主證表現而言，主證呈多樣性而錯綜夾雜。故厥陰病從平脈辨證，可舍證從脈，無論證候群如何複雜，只要抓住左右寸關尺三部六位脈勢不均、強弱不勻、證候表現「虛而實、雜而亂」看似無規律，實質只要符合虛實互見，脈候虛實間雜，即可認定。如：脈微細弱（例如當歸四逆湯），微細弱數（例如烏梅丸證），或沉細而遲（例如麻黃升麻湯證），或沉細微弦或緊（例如瓜蒂散證）等。在臨證實踐中，六經病證候群有時並不單一出現，合病並見較多，運用以上平脈辨證法則，從脈象太過或不及中確定主病之脈與兼證之脈，從脈象推測相應證候，再結合證候反推脈象十分相符，抓住三陰三陽六經病辨證提綱與左右寸關尺三關定位要領，提煉出主證與主病之脈互為印證，即可獲得相關診斷。如右寸脈太過見浮為太陽、左寸脈不及見沉屬少陰，而余脈之勢弱而平，即可認定太陽與少陰合病。
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