骨科基礎 | 膝關節疼痛常見疾病的最全匯總

2脛骨結節骨骺炎多見於十幾歲的男孩 （特別是正處於快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限於脛骨結節，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情。脛骨結節局部腫脹、發熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛，沒有關節積液。X線攝片可陰性，或可見脛骨結節處鈣化陰影，髕韌帶 增厚，脛骨結節前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結節撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒別）。3Sinding-Larsen-Johansson Disease好發人群與脛骨結節骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側位片正常或在髕骨與髕韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合後看上去像髕骨下極延長了。此現象多見於足球運動員。 偶爾，此症也可發生於髕骨上極4髕腱炎多見於骨骼成熟後，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動後疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位於髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關節積液。X線攝片陰性。5分裂 （二分）髕骨常見於兒童，多雙側性。 一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。癥狀：運動時疼痛或運動後疼痛，膝關節屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。分裂部扣擊痛：可誘發有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。 股四頭肌萎縮， 髕骨摩擦音，大多無關節積液、跛行和關節活動度受限。有時需與骨折鑒別。

6股骨頭骨骺滑脫膝關節的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關節疼痛的定位不清，沒有膝關節外傷史，體重超重，受累髖關節輕度屈曲外旋，被動內旋和伸直受累髖關節可引發疼痛，膝關節檢查正常，典型的X線表現為股骨頭骨骺移位，臨床表現典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助於診斷。7剝脫性骨軟骨炎關節內的骨軟骨病，病因不明，關節軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見於股骨內髁，模糊的、定位不清的膝關節疼痛，有晨僵，反覆的關節內積液（輕度）。如有遊離體，可發生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關節軟骨面壓痛。X線平片顯示骨軟骨病損或關節內遊離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前後位、後前隧道位、側位和髕股關節切線位。

8髕股關節痛綜合征屬於過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關節痛，定位模糊，常在久坐後出現（「劇院征-theater sign」）女性多見。可有輕度積液，膝關節活動時髕股關節摩擦音，擠壓髕骨前方可引發疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽性，髕骨關節面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。早期退變的表現。9內側滑膜皺襞綜合征容易漏診，屬於過度使用綜合征，髕股關節內側的滑膜皺襞由於膝關節過度活動發生炎症水腫。過度運動後出現膝關節內側疼痛的急性發作，在膝關節內側、關節線前方可觸及有壓痛、能活動的結節或條索狀組織，一般無關節積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。10鵝足滑囊炎縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內側面形成聯合止點－－鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎症，容易與內側副韌帶損傷或內側間室骨關節炎的疼痛混淆，膝關節內側疼痛，反覆屈膝伸膝可加重，內側關節線的下方壓痛。沒有關節內積液，內側肌腱止點處輕度腫脹，外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發疼痛。 X線攝片一般無異常所見。11髂脛束肌腱炎髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬於過度使用綜合征，常見於跑步和自行車運動員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內翻以及脛骨旋轉都是易感因素，膝關節外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關節線上約3mm）壓痛。Noble』s test (+)：病人仰卧位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節反覆伸屈活動，疼痛通常在膝關節屈曲30°時最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無關節積液，X線攝片陰性。12Hoffa 病病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關，損傷後出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以後可能由於反覆的輕微損傷，形成慢性炎症、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關節伸直時凸出於髕韌帶兩側，容易遭受擠壓，引起炎症和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關節可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。13韌帶損傷側副韌帶損傷內側副韌帶損傷外側副韌帶（外側韌帶複合體）損傷交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷後交叉韌帶損傷韌帶的複合損傷

14半月板損傷發生於膝關節突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向，也可發生於慢性退變過程中，尤其是有膝關節不穩定時，反覆膝關節疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關節旋轉時可引發交鎖，輕度積液，關節線壓痛，股內側肌萎縮， McMurray試驗陽性 （陰性不能排除診斷）X線平片陰性。

MRI：診斷半月板損傷的注意事項半月板表面無清晰的連續性中斷，不能診斷半月板撕裂。僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50％。兩個或兩個以上層面出現異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90％。不能僅根據MRI結果，要考慮臨床癥狀。半月板部分切除術後，由於纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產生不規則的高信號，很難在MRI上區分是殘留的半月板還是新的撕裂 。15感染可發生於任何年齡，多見於免疫系統功能減弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛。關節穿刺見渾濁的關節液WBC>50000/mm （50×109L）多形核細胞>75％蛋白質>3g/dL （30g/L）葡萄糖細菌培養 （＋）：金葡菌常見血象WBC升高多形核細胞增加（核左移）ESR加快 （>50mm/hr ）CRP升高

16骨關節炎常見（>50歲）膝關節痛早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解；中後期：負重痛、行走痛、夜間痛短時晨僵 （可有滑膜炎急性發作，關節間隙壓痛，活動度減少關節摩擦音，輕～中度關節積液X線攝片：負重位前後位、側位和髕股關節切線位。17結晶引起的炎症性關節病急性炎症表現，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動受限。痛風：尿酸鈉結晶；假痛風：焦磷酸鈣結晶。關節穿刺澄清或輕度渾濁的關節液WBC 2000～75000/mm蛋白質>32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖濃度偏振光顯微鏡。痛風－雙折射陰性的針狀結晶假痛風－雙折射陽性的菱形結晶18特發性骨壞死較高齡者 （>55歲），大部分無誘因，突然發生膝關節劇痛，夜間痛明顯，關節內注射糖皮質激素無效，股骨髁關節面上有壓痛，活動度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內髁骨缺損及透亮層。19隱神經卡壓膝關節後內側縫匠肌的後方有壓痛點，小腿、足內側部感覺減退，卡壓點Tinnel征，隱神經：股神經 （L2～L4）分支，發2支， 髕下支分布髕前麵皮膚，小腿內側分支分布小腿內面和足內側緣皮膚。20近側脛腓關節不穩定症好發於青春期女性，不固定的膝關節痛及腓總神經麻痹癥狀，下蹲時小腿麻木，部分為腓骨頭習慣性脫位，膝外側無力，打軟，有彈響，「少女膝」 Girl』s Knee。多發性、遊走性，膝關節最多見，沒有器質性病變，無運動損傷、無髕骨不穩定。鵝足部、內側關節間隙有壓痛。大多雙側，可自行消失，有人認為與內分泌因素有關。 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化症而做手術，但術後癥狀依舊。21腘窩囊腫常見，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響。多起於膝關節後內側腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內側頭附近。B超、CT、MRI。

22前膝關節疼痛髕骨軟骨軟化被用作前膝關節疼痛的統稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關節疼痛。目前常用的診斷為術語前膝關節疼痛。鑒別診斷髕骨軟骨軟化 癥狀性膝關節摺疊髕骨不齊 脂肪墊綜合征(Hoffa』s disease)髕骨活動異常 髕骨下／髕骨前滑囊炎髕骨腱炎 足鵝狀滑囊炎髂脛束高張 支持帶神經瘤半月板病變 外側支持帶張力高疼痛性雙髕骨 術後神經瘤鈍挫傷，隱裂 髖部牽涉痛髕骨骨軟骨炎 腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一約翰遜氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。膝關節疼痛的常見病因少年兒童成人老年人髕骨半脫位髕股關節痛綜合征（髕骨軟化症）骨關節炎脛骨結節骨骺炎內側滑膜皺劈綜合徵結晶引起的炎症性關節炎：痛風、假痛風髕腱炎鵝足滑囊炎腘窩囊腫牽涉痛：股骨頭骨骺滑脫損傷：韌帶損傷，半月板損傷剝脫性骨軟骨炎炎症性關節病：類風濕，Reiter』s綜合征感染性關節炎不同解剖部位膝關節疼痛的常見原因膝前痛膝內側痛膝外側痛膝後痛髕骨半脫位或脫位內側副韌帶損傷外側副韌帶損傷腘窩囊腫脛骨結節骨骺炎內側半月板損傷外側半月板損傷後交叉韌帶損傷髕腱炎鵝足滑囊炎髂脛束肌腱炎髕股關節痛綜合征（髕骨軟化症）內側滑膜皺劈綜合征
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