摘要 目的 探討經皮超聲造影結合導絲定位與美藍染色法聯合應用在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的可行性及準確性。方法 選擇40例臨床體檢腋窩淋巴結陰性的確診為乳腺癌的患者，術前經患側乳暈區上象限12點及外象限3點（左乳）、9點（右乳）皮下注射SonoVue造影劑，分別對乳腺癌患者的前哨淋巴結超聲造影的增強情況予以觀察，並對其增強模式、增強時間、縱橫比、個數等予以記錄；同時在超聲引導下將導絲置入到前哨淋巴結中，並對其實施體表定位，在手術過程中皮下注射美藍作為示蹤劑，將導絲及美藍標記的前哨淋巴結取出，送至病理檢查，對活檢結果中前哨淋巴結的轉移情況進行隨訪記錄。結果經皮超聲造影法發現前哨淋巴結的靈敏度為80%，特異度為96%，陽性預測值為92.31%，陰性預測值為88.89%，準確率為90%；美藍染色法發現前哨淋巴結的靈敏度為93.33%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為96.15%，準確率為97.5%。結論 將經皮超聲造影結合導絲定位與美藍染色法聯合應用於乳腺癌前哨淋巴結活檢中，能夠提升它的檢出率，並且能夠對其準確定位及定性，具有良好的應用效果。關鍵詞 超聲造影；前哨淋巴結；導絲定位；乳腺癌；美藍。The value of percutaneous CEUS combined withguidewire localization and methylene blue staining in sentinel lymph nodebiopsy in patients with breast cancerHAI Sai-ping,CHEN Hai-tao,LI Ning,YANG Li-chun*(Department of Ultrasound ,Yunnan TumorHospital,Kunming 650118,China)AbstractAim:The purpose of this study is toexplore the feasibility and accuracy of sentinel lymph nodesin biopsy bycombinedapplication of percutaneous contrast-enhanced ultrasound of wire localization and staining of methylene blueamongst peoplewith breast cancer. Methods: 40 people diagnosed with breast cancer with negativeresult in examination of axillary lymph nodes were selected for this study. Participantswere injected contrast mediaof SonoVue in 12 o』clock direction ofupper quadrant and 3 o』clock direction of outer quadrant of the left breast and9 o』clock direction of outer quadrant of the right breast, respectively. Duringthe ultrasound scan of both breasts, the enhancement of contrasted ultrasoundin sentinel lymph nodes was observed and enhancement model,enhancement time, aspect ratio，and the amount of nodes wererecorded. Meanwhile, wire was set in sentinellymph node with assistance of ultrasound scan and its location was confirmed inthe surface of skin. After that, methylene blue was injected as tracer agentand than took wire and the sentinel lymph node marked by methylene blue outfrom participants』 breasts and conducted biopsy immediately. Metastasisof breast cancer in sentinel lymph nodesdemonstratedin the biopsy was followed up. Results：The sensitivity, specificity, positive predictive value, negativepredictive value and accuracy of percutaneous contrast-enhanced ultrasound for detectionof sentinel lymph nodes is 80%, 96%, 92.13%, 88.89%,and 90%, respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value,negative predictive value and accuracy of wire localization and staining ofmethylene blue for detectionof sentinel lymph nodes is 93.33%, 100%, 100%,96.15%, and 97.5%, respectively. Conclusion:The combined application of percutaneous contrast-enhanced ultrasound of wire localization and staining ofmethylene blue in the biopsycontributednot only to detection of sentinel lymph nodesbut also to determination of theirlocation and features in people with breast cancer.Key Words:contrast-enhanced ultrasound;sentinel lymphnode;wire localization;breast cancer;methylene blue.乳腺癌根治手術包括原發癌灶的切除和腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection,ALND），其中腋窩淋巴結狀態是乳腺癌的重要獨立預後因素[1]。ALND 對於提高生存率的價值尚不明確，對於那些沒有腋窩淋巴結轉移的早期患者明顯是一種損傷性的過度治療[2]。前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph nodebiopsy, SLNB）可以有效的評估腋窩淋巴結轉移情況，其中SLN陰性者可不行ALND，從而避免了ALND所帶來的併發症風險[3-4]。近年來，無論是中國抗癌協會的《乳腺癌臨床實踐指南》還是美國NCCN 指南都推薦臨床無淋巴結轉移者首先行SLNB。然而前哨淋巴結的示蹤方法卻有多種，每種方案的檢出效能並不完全相同，本研究嘗試利用經皮超聲造影結合導絲定位與美藍染色法聯合應用示蹤前哨淋巴結，評估經皮超聲造影結合導絲定位在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的可行性和準確性。1資料與方法1.1一般資料以我院2015年06月-2016年06月收住的經組織病理學確診乳腺癌，臨床體檢腋窩淋巴結陰性的手術患者為研究對象；按臨床指南可接受手術而無需接受新輔助化療，最大徑＜30mm；年齡27-76歲，平均年齡（43.1±6.8）歲；左側15例，右側25例；病理為浸潤性導管癌35例，浸潤性小葉癌2例，粘液腺癌1例，髓樣癌1例，導管內癌1例。本研究均與所選研究對象簽定知情同意書，自願接受超聲造影及美藍示蹤前哨淋巴結活檢術。1.2儀器與方法本項目研究採用MyLab Twice及LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，配有對比脈衝序列（contrast pulse sequences，CPS）造影成像技術，造影劑使用BRACCO公司SonoVue凍乾粉劑59mg/瓶，配置前為白色凍乾粉末，上充六氟化硫氣體，配套滅菌生理鹽水，一次性套管針和注射器。操作方法：(1)常規超聲探查乳腺及淋巴結，記錄可疑前哨淋巴結。囑患者仰卧位，患側上肢外展90°，暴露患側乳腺及腋窩，首先用二維及彩色多普勒超聲掃查初步確定腫瘤病灶及腋窩淋巴結可能部位，確定可疑淋巴結位置、縱橫比、邊界、內部回聲、淋巴門、淋巴結皮質，用彩色多普勒和能量多普勒觀察血流信號的分布情況，並存儲圖像。（2）經皮超聲造影及導絲置入。將超聲造影劑SonoVue凍乾粉末加5ml生理鹽水配製成微泡懸浮液，振勻備用；轉換探頭為CPS造影成像模式行經皮超聲造影，抽取造影劑2.0ml懸浮液（SonoVue加入5ml生理鹽水配製成微泡混懸液），局部皮膚消毒後，分別等量經患側乳暈區上象限12點及外象限3點（左乳）、9點（右乳）皮下注射SonoVue造影劑1.0ml，以利於造影劑沿淋巴管擴散，觀察並記錄:①從注射部位開始觀察到的帶狀強回聲淋巴管以及增強顯示的淋巴結；②經皮超聲造影找到SLN後，對淋巴結造影增強模式予以重點的觀察，並錄製動態圖，對患者前哨淋巴結的開始增強時間、個數予以記錄，並在患者的體表進行相關淋巴結的標記；③將造影條件轉換成爆破，在爆破確認沒有造影劑的殘留之後，再在患者的原乳暈區的皮下注射造影劑2.0ml，對原標記的前哨淋巴結附近有無增強的淋巴結予以重點的觀察，對相關參數予以準確的記錄，如果兩次都沒有檢出前哨淋巴結，則看作是檢測失敗；④常規消毒，鋪巾，利用利多卡因局部麻醉，探頭掃清病灶後應使聲束垂直於病灶截面並呈一水平線，在超聲引導下於造影所示SLN內置入導絲，並用記號筆在患者的體表作出相應的標記，對皮膚表面與病灶中心的距離進行測定，包紮固定。造影過程中及造影后密切關注患者有何不適反應，並通過圖像存儲記錄造影過程，造影后對圖像進行分析。（3）術中美藍染色。患者取仰卧位，患側上肢外展90°。麻醉成功後，常規消毒鋪巾。術前5-10分鐘於患側乳暈區上象限12點及外象限3點（左乳）、9點（右乳）皮下注射1-2ml美藍溶液染色前哨淋巴結。按設定的切口切開皮膚，切開皮膚及皮下組織，尋找藍染的淋巴管，並追蹤至腋窩找到藍染淋巴結。將藍染淋巴結及超聲造影所示導絲定位淋巴結全數切除送檢。將切檢淋巴結進行分類標記：1.單純藍染；2.單純導絲定位；3.導絲定位並藍染。若同類型淋巴結大於1個，則分別進行編號送病檢。1.3統計學分析使用SPSS17.0 統計軟體進行分析，定量資料採用x±s表示，分析前先進行正態性檢驗。超聲造影與藍染法檢測SLN的檢出率比較用四格表資料的卡方檢驗。以病檢結果為金標準，比較經皮超聲造影和美藍染色法檢測SLN的準確性、敏感性和特異性及兩者聯合應用的價值，以 P﹤0.05 為差異有統計學意義。2 結果全組40例均未見注射超聲造影劑及美藍不良反應，40例患者經皮超聲造影法成功檢出36例，共檢出前哨淋巴結69枚，發現單例前哨淋巴結數量為1-3枚，每例患者平均檢出1.9枚，其中1枚15例，2枚11例，3枚10例；40例患者美藍染色法成功檢出39例，共檢出前哨淋巴結99枚，發現單例前哨淋巴結數量為1-4枚，每例患者平均檢出2.5枚，其中1枚9例，2枚3例，3枚24例，4枚3例。最終經病理證實有淋巴結轉移15例，淋巴結陽性率37.5%（15/40）。超聲造影探測法成功發現前哨淋巴結陽性12例，靈敏度為80.00%（12/15），準確率為90%（36/40）；美藍示蹤法成功發現前哨淋巴結陽性14例，靈敏度為93.33%（14/15）,準確率為97.5%（39/40）（表1）。超聲造影法探測前哨淋巴結假陽性1例，假陰性3例（表2）；美藍示蹤法探測前哨淋巴結假陽性未見，假陰性1例（表3），超聲造影探測法發現的前哨淋巴結均被美藍示蹤法所發現。表1 超聲造影法與美藍染色法檢測SLN的對比超聲造影法美藍法準確率%90(36/40)97.5(39/40)靈敏度%80(12/15)93.33(14/15)特異度%96(24/25)100(25/25)陽性預測值%92.31(12/13)100(14/14)陰性預測值%88.89(24/27)96.15(25/26)註：兩種方法比較，差異有統計學意義，p＜0.05表2 超聲造影檢測SLN結果（n）結果陽性結果陰性15例LN(+)12325例LN(-)124表3 美藍染色法檢測SLN結果（n）結果陽性結果陰性15例LN(+)14125例LN(-)025超聲造影顯示腋下淋巴結增強模式為造影劑自淋巴管道增強進入實質，自皮質向髓質逐步增強（圖1、圖2）。增強模式有較為均一的全淋巴結增強，淋巴結部分增強及全淋巴結不增強3種。本研究結果顯示，超聲造影技術可有效發現乳腺癌的前哨淋巴結，但其準確率不如傳統的美藍示蹤法。
3討論Cabanas[5]於 1977年研究陰莖癌的淋巴結轉移規律時首先使用了前哨淋巴結（sentinel lymph node, SLN）這一概念，SLN是指原發癌灶區域淋巴引流的第一個或第一組淋巴結，若SLN無腫瘤轉移，原發腫瘤引流區中的其他淋巴結也不會發生腫瘤轉移。長久以來，人們一直把乳腺癌手術看作乳房切除與腋窩清掃，正式把乳房與腋窩區分對待，是乳腺癌外科治療研究領域中的重大突破。隨著我國惡性腫瘤早診早治項目的開展，腋窩淋巴結未見轉移的早期乳腺癌比例逐年提高，在大部分早期乳腺癌（cT0～2N0M0）患者中，僅30%～40%患者存在患側腋窩淋巴結轉移[6]，這提示對於60%～70%的腋窩淋巴結無轉移的早期乳腺癌患者來說承受了ALND的過度治療，ALND不僅未能體現任何治療價值，相反卻增加術後患側上肢水腫、活動障礙、感覺異常等長期併發症，嚴重影響患者的生活質量。此外，腋窩淋巴結本身具有免疫檢測的功能，可起到一定的屏障作用，如果對腋窩淋巴結陰性的患者行ALND，就會導致這一屏障受到破壞，使隱匿的癌灶向遠處轉移[7]。而SLNB的開展，無疑是乳腺外科手術發展過程中的一個里程碑。SLNB的出現使更多的早期乳腺癌患者免於腋窩淋巴結清掃，它能明顯減輕因不必要的ALND所帶來的一系列不良反應。SLNB和ALND對比試驗等的臨床試驗顯示，ALND患者的生活質量遠不及單純行SLNB的患者[8]。如何準確判斷前哨淋巴結的位置及轉移狀況是SLNB成功的關鍵，也是SLNB替代ALND治療的關鍵。目前，判斷乳腺癌SLN方法包括：染料法、核素法及燃料核素聯合法[9]。由於核素法具有放射性且操作複雜，價格昂貴，臨床開展受限制。藍色染料示蹤法為我國SLN活檢的主要方式。美藍在乳腺組織內彌散範圍較廣，染色的淋巴管較細，需要術中更加細緻的解剖探查。藍色染料示蹤法需要示蹤劑自乳腺注射部位沿淋巴管引流至淋巴結，如淋巴管完全被癌栓堵塞，或淋巴結完全被癌浸潤，或乳房腫瘤局部手術影響示蹤劑引流則可使SLNB失敗；腫瘤位於乳房外上邊緣時，因染料彌散範圍可能包含藍染淋巴管、淋巴結，無法顯露辨認藍染淋巴管或目標淋巴結，從而使SLNB失敗；當引流腫瘤區域的第一站淋巴結因腫瘤轉移浸潤等不被示蹤，而第二站無腫瘤轉移的淋巴結卻被示蹤，活檢取到的前哨淋巴結可能出現假陰性。以上情況的活檢失敗或假陰性是示蹤劑無法避免的，也是應用SLNB取代ALND的主要障礙。有研究表明，染料法、放射性核素法、染料核素聯合法對於SLNB的成功率差異不大[9、10]。所以，準確的術前評估，包括對淋巴結性質的判斷及位置的提示是目前條件下解決上述問題的方法之一。超聲是一種無創、安全的檢查手段，可用於連續觀察腫塊，反映腫塊內部結構、腫塊與周圍組織的關係、血流灌注狀態等，超聲廣泛應用於乳腺疾病普查、篩查。經皮下注射造影劑SonoVue後，超聲實時觀察，可見造影劑微泡在淋巴管內向前哨淋巴結流動的回聲，表現為自注射部位發出的較平直或彎曲走行的條狀增強回聲帶，可為1條或多條，於淋巴管遠端出現的第一個或者是第一組類橢圓形的增強結節，即SLN。部分SLN表現為自淋巴門開始的顯著、均勻地增強；部分SLN表現為從淋巴結邊緣開始增強，之後以向心性方式逐步向中心充填；少數SLN僅淋巴核微弱增強。將增強的SLN的增強模式總結為以下5型[11、12]：Ⅰ型：整體均勻增強型；Ⅱ型：整體非均勻性增強，內含低灌注或者無灌注區域；Ⅲ型：淋巴管正常顯像，而整個SLN僅邊緣增強；Ⅳ型：淋巴管增強，而SLN僅淋巴門微弱增強；Ⅴ型：淋巴管增強，整個SLN無增強。良性的SLN增強特徵多屬於Ⅰ型，轉移性SLN的典型增強模式多屬於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其內部低灌注或無灌注區域考慮存在轉移性浸潤或者是壞死灶。正常乳腺腺體內的淋巴管網本身就極為豐富，乳暈和乳暈周圍皮下組織內有深、淺兩層毛細淋巴管網[13]。許多研究已經證實，乳腺內每條淋巴管的淋巴引流先是向心性引流至乳暈下區域，然後從乳暈處再發出1-2條集會淋巴管將淋巴液引流至腋窩。由此可見乳腺的淋巴引流可以看成是一個整體的單元，不管腫瘤位於哪個象限，無論選擇何處注射，最後大部分淋巴液（＞3/4）都引流到相同的前哨淋巴結[14]，因此可以預見經皮下注射的超聲造影檢測前哨淋巴結的檢出率較高，並且對檢出的前哨淋巴結可進行定性診斷，可以作為引導前哨淋巴結活檢的主要手段[15]。其操作的優越性在於：代謝快，對手術視野無影響、創傷小；可以實時全程觀察、無放射性污染副作用；導絲定位及體表標記有利於術者操作，具有較好的引導作用。缺點在於對操作的超聲醫師的經驗要求比較高，導絲準確定於SLN內有較大的難度[16]。SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標準腋窩分期手段，隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉化為適應證[17]。依據淋巴結轉移的病變情況制定區域淋巴結清掃術的範圍、減少手術風險，必須明確淋巴結轉移的位置及淋巴結引流規律。通過SLNB定位技術顯示淋巴結分布，並通過快速準確的病理診斷如術中快速冷凍切片來判斷是否存在轉移，如病理陽性，則行淋巴結清掃術；如為陰性，則隨診觀察。通過對SLN的定位活檢，預測區域淋巴結的轉移，從而避免盲目清掃腋窩淋巴結。通過對患者進行SLN超聲造影檢測有無淋巴結轉移，可協助臨床上判斷對乳腺癌患者行腋窩淋巴結清掃的必要性和清掃範圍，能有效避免一部分未發生腋窩淋巴結轉移的患者行不必要的腋窩淋巴結清掃，降低術後併發症發生率，提高術後生活質量，因此經皮超聲造影結合導絲定位聯合美藍示蹤法有望成為臨床檢測SLN的重要方法，這一前哨淋巴結活檢新技術，具有廣闊的臨床應用前景，值得在臨床推廣應用。參考文獻[1]鍾慕儀,葉艷娜,吳麗華,等.美蘭在72例乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的臨床應用分析[J].中國醫學創新,2013,10(1):103-104.[2]Chen X,Larson CS,et al. In vivo detection of extrapancreatic insulin gene expressionin diabetic mice by bioluminescence imaging[J]. PloS One,2010,5(2): 9397-9399.[3]Mansel RE,Fallowfield L,Kissin M,et al. Randomizd multicenter trial of sentinel nodebiospy vresus standard axillary treatment in operable breast cancer:the ALMANACtrial [J].J Natl Cancer Inst,2006,98(9):599-609.[4]MoncayoVM,Aarsvold JN,Grant SF,et al. Status of sentinel lymph node for breastcancer[J].Semin Nuel Med,2013,43(4):281-293.[5]Cabanas YamamotoS,Maeda N,Yoshimura K,et al. Intraoperative detection of sentinel lymph nodesin breast cancer patients using ultrasonography-guided direct indoeyanine greendye-marking by real-time virtual sonography constructed with three-dimensionalcomputed tomography-lymphography [J]. Breast,2013,22(5):933-937.[6]Alvarado R,Yi M, Le-Petross H,et al. The role for sentinel lymph node dissection afterneoadjuvant chemotherapy in patients who present with node-positive breastcancer[J].Ann Surg Oncol,2012,19(10):3177-3184.[7]CloughKB,Nasr R,Nos C,et al. New anatomical classification of the axilla withimplications for sentinel node biopsy[J].Br J Surg,2010,97(11):1659-1665.[8]陳宗義,胡小池,王慧靜,等.納米碳混懸注射液在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用[J].內蒙古中醫藥,2012,31(18):78-79.[9]Sanghani M,Balk EM, Cady B. Impact of axillary lymph node dissection on breast canceroutcome in clinically node negative patients: a systematic review andmeta-analysis[J].Cancer,2009,115(8):1613-1620.[10]VargheseP,Mostaafa A,Abdel-Rahman AT, et al. Methylene blue dye versus combineddye-radioactive tracer technique for sentinel lymph node localization in earlybreast cancer[J].Eur J Surg Oncol,2007,33(2):147-152.[11]李婭;等.乳腺癌前哨淋巴結超聲造影的初步研究.腫瘤影像學.2014;23(3):216-218.[12]付明剛;等.超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用.中國普外基礎與臨床雜誌.2015;22(4):439-442[13]王琰娟;等.經皮下注射超聲造影劑研究luminal A型乳腺癌前哨淋巴結的增強模式.中國超聲醫學雜誌.2014;30(6):500-502.[14]陳波，陸雲飛，薛明義，等.乳腺癌前哨淋巴結活檢對腋窩淋巴結狀態的預測價值研究[J].中國普通外科雜誌，2014,16（11）：1115-1117.[15]羅舟，徐濤，惲文，等.前哨淋巴結活檢指導乳腺癌腋窩淋巴結清掃的研究進展[J]. 中國癌症防治雜誌,2014,6(1):80-83.[16]Lyman GH, Temin S, Edge SB, et al. Sentinel lymph nodebiopsy for patients with early-stage breast cancer: American society of clinicaloncology clinical practice guideline update[J]. J Clin Oncol,2014,23(30):7703-7720.[17]樊雲清，丁永寧，黃選東，等.皮下注射超聲造影劑與美藍定位乳腺癌前哨淋巴結的比較[J].臨床超聲醫學雜誌，2013,15（11）：797-799.
推薦閱讀：
