偏頭痛治療十問十答：從藥物治療到綜合管理

醫脈通導讀

作為一種患者病史通常較長的神經科疾病，偏頭痛需要綜合的管理，包括發作的控制和預防性治療。此外，識別患者偏頭痛發作的誘發因素，對患者病情的改善同樣有幫助。本文將對偏頭痛患者治療的完整過程進行概述。

1. 哪些藥物適用於輕中度偏頭痛患者？

對於能夠完成日常活動但功能受損的輕中度偏頭痛患者，輕度鎮痛葯是最優的選擇，這類藥物效果較好、成本較低，且與偏頭痛特異性藥物相比，較少引起不良反應。

現有的證據支持對乙醯氨基酚、阿司匹林或聯合鎮痛葯（阿司匹林 對乙醯氨基酚 咖啡因）的應用，來治療輕中度偏頭痛且無嘔吐或嚴重噁心的患者。非甾體抗炎葯（NSAIDs）在足夠的劑量下也是有效的。

2. 哪些藥物適用於嚴重偏頭痛患者？

患有嚴重偏頭痛的患者無法進行日常活動，且經常卧病在床。不能及時採取有效的治療可能會增加患者的疼痛和殘疾情況，因此應當給予偏頭痛特異性藥物治療，如曲坦類藥物和雙氫麥角胺。

曲坦類藥物是一線的偏頭痛特異性治療藥物，與麥角類藥物相比，曲坦類藥物更加有效，且較少引起噁心。目前有高質量證據證實其療效的藥物包括：舒馬曲坦的口服、皮下及鼻內粉劑，以及口服的那拉曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、阿莫曲坦、夫羅曲坦。

其中，口服劑型適用於無嘔吐、輕中度噁心的患者，舒馬普坦是唯一可以皮下注射的曲坦類藥物，是最快速、最有效的。此外，舒馬曲坦和萘普生的口服組合也是可以考慮的，有證據證實這兩種藥物連用可以提供更有效的偏頭痛緩解作用。

對於已知或疑似血管痙攣或缺血性血管疾病、未控制高血壓、偏癱型偏頭痛、具有腦幹先兆的患者，禁用曲坦類藥物。曲坦類藥物的副作用，包括肢體沉重、感覺異常、喉嚨發緊等，可通過減量、更換藥物和在偏頭痛發作時儘早治療來緩解。嚴重心血管反應是罕見的不良反應，但發生率低於四百萬分之一。藥物相互作用同樣罕見。

非口服的雙氫麥角胺可以是舒馬普坦的有效替代物，但有效性不太確定。冠狀動脈疾病患者禁用雙氫麥角胺。雖然布他比妥是一種使用較廣泛的藥物，但沒有證據證實其療效。

3. 對於一般治療無效的患者，有哪些可行的策略？

對於頑固性頭痛的患者，比起保持功能，更重要的是疼痛的緩解。雖然阿片類藥物在臨床上有廣泛的應用，不過由於有效的證據有限，只能作為最後手段。

如果患者的一線治療藥物是單一或組合鎮痛葯，則可以考慮使用曲坦類藥物聯用或不聯用止吐劑。如果患者已經在口服曲坦類藥物，則可以嘗試曲坦類，麥角或吩噻嗪的非口服製劑。當其他非口服策略失敗時，可以使用雙氫麥角胺與丙氯拉嗪肌注劑型。肌注酮咯酸也是一種替代方案。如果治療仍然無效，則應考慮住院進行胃腸外治療。

偏頭痛發作的治療流程可參考下圖。

4. 臨床醫生何時應考慮預防性治療？

下述情況下應當考慮預防性治療：反覆頭痛（每月≥2次）、頭痛干擾日常生活、短效治療禁忌/失敗/過度使用、短效治療出現不良反應、偏頭痛類型不常見（如偏癱型偏頭痛或腦幹先兆偏頭痛）。

美國頭痛聯合會推出的偏頭痛預防性治療指南確定了3個偏頭痛預防性治療的目標：減少發作頻率、嚴重程度和持續時間；改善急性發作治療的反應；改善功能並減少殘疾。

5. 如何進行偏頭痛預防性治療？

避免使用急性頭痛藥物、止痛劑、消腫藥和興奮劑對於確保預防性藥物的最佳效果至關重要。在短效藥物過度使用的患者中，可能需要在數周內逐漸減量，患者對預防性治療的療效達到充分響應可能會延遲數月。

藥物選擇上，首先應當以療效為依據，並考慮患者的偏好和依從性，並且必須考慮到患者的病情和藥物副作用問題。所有偏頭痛預防藥物都有其他疾病的適應證，包括卒中、心肌梗死、癲癇、情感障礙等。

對於發作性偏頭痛，證據最強的是普萘洛爾（60～240 mg/d），噻嗎洛爾（5～30 mg/d），雙丙戊酸鈉（500～2000 mg/d）和托吡酯（100～200 mg/d）。預防性藥物通常需要逐漸增加劑量數周，然後在起效之前維持4～8周。使用每日一次或每日兩次的劑型有助於維持患者依從性。

月經期偏頭痛可以通過周期性使用夫羅曲坦2.5 mg bid進行預防，在月經前2天用藥，持續6天。一些補充療法或有助於預防偏頭痛，包括蜂斗菜、野甘菊、大劑量核黃素（維生素B2）和鎂劑等。

6. 何時可以考慮停止預防性治療？

大多數臨床醫生建議在患者對治療有響應後（通常定義為頭痛頻率降低50%），繼續給予預防性治療維持6到12個月，然後逐漸減量至停葯。隨著時間的推移，患者的偏頭痛癥狀可發生變化，可能不再需要預防性治療。此時停葯可以避免不必要的藥物治療，及其帶來的相關風險和成本問題。

7. 如何預防藥物過度使用性頭痛的發生？

雖然正確使用規定的藥物和非處方葯可以減輕頭痛，但是過度使用可能會產生矛盾的作用，引起藥物過度使用性頭痛（MOH）而不是緩解頭痛。劑量頻率比藥物消耗的絕對數量更為重要，長期每日低劑量用藥比偶爾的大劑量用藥發生MOH的風險更高。

每月頭痛15天以上並服用麥角、曲坦類、阿片類、聯合鎮痛藥物，或每月使用上述藥物或組合10天以上，或每月使用簡單鎮痛劑15天以上超過3個月的患者，應當考慮到MOH的可能。頭痛的類型可能是緊張型頭痛或偏頭痛樣發作，相關癥狀可包括噁心及其他胃腸道癥狀，以及煩躁、焦慮、抑鬱、集中力下降和記憶力下降等。通常停止過度用藥後MOH會緩解，但也並非總是如此。

對於MOH，預防性措施要優於管理，包括限制常用相關藥物，避免咖啡因和可待因的應用。患有原發性頭痛的患者應接受過度用藥的風險教育，並鼓勵患者記日記以監測頭痛頻率和用藥情況。

一旦患者發生了MOH，應當對其進行用藥教育並限制藥物的使用。如果導致MOH的藥物為曲坦類，通常會在7～10天內緩解，而阿片類藥物相關MOH則在2～4周左右緩解。為了確保患者已經撤葯，應當隨訪2～3周。肉毒桿菌毒素A或托吡酯可能有助於減輕戒斷癥狀。

大多數患者會在2個月內恢復原來的頭痛類型。如果2個月後患者的癥狀緩解，則可以重新引入此前過度使用的藥物，但要明確限制使用頻率不能超過每周2天。患者在1年內最有可能出現複發，應當對患者進行密切隨訪。

8. 飲食管理在偏頭痛患者中有哪些幫助？

延遲吃飯或錯過一餐是偏頭痛患者重要的觸發因素之一，因此應當規律飲食。此外，一些患者有特定的飲食觸發因素，應鼓勵患者對飲食因素進行識別，一些個體可能會從中獲益。

最常見的飲食相關觸發因素是咖啡因、人造甜味劑和添加劑（如谷氨酸鈉），然而觸發因素很大程度上受到個體的影響。如果發現了可疑的飲食觸發因素，應避免攝入可疑食物至少4周。如果患者癥狀出現改善，可以慢慢引入每種食物以確認相關觸發因素。

9. 針對偏頭痛患者的隨訪應當注意什麼？

患者在接受了至少3次偏頭痛發作的治療後，通常應當接受重新評估。應囑患者持續記頭痛日記，對嚴重程度、相關殘疾和治療反應進行記錄。患者的日記對後續的預防性治療需求評估有重要作用，如果患者在接受急性期治療時效果不好，或者頻繁需要急性止痛治療，則會導致其處於MOH的風險之中，表明需要預防性治療。如果在3個月的預防性治療後頭痛頻率不下降，應考慮增加劑量或更換藥物。

10. 何時應當考慮將患者收住院治療？

對於偏頭痛非常嚴重，且持續時間超過72小時的難治性偏頭痛發作（偏頭痛持續狀態）或MOH患者，應考慮住院治療。

在緊急情況下，靜脈注射丙氯拉嗪或甲氧氯普胺是最有效的治療方法，具有最高等級的證據，可與靜脈滴注苯海拉明組合使用。靜脈內酮咯酸也是有用的，加入單劑地塞米松似乎或可減少複發。

小結

簡單或複合鎮痛葯適用於輕度至中度偏頭痛，重症偏頭痛患者應使用曲坦類和麥角類藥物。阿片類鎮痛葯作為救援藥物的應用價值有限，只能用作最後的手段。普萘洛爾、噻嗎洛爾、雙丙戊酸鈉和托吡酯在預防偏頭痛發作方面具有最強有力的證據。應鼓勵患者鑒別並避免飲食相關因素，對於癥狀非常嚴重的患者，考慮收入院治療。

醫脈通編譯自：E. Anne MacGregor. In The Clinic: Migraine[J]. Annals of Internal Medicine, 4 April 2017.

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