【臨床營養】實用營養學腸內營養製劑的種類

目前，市場上腸內營養製劑的種類多達100多種，容易引起混淆。但根據其組成分類，腸內營養製劑可分為要素型腸內營養製劑、非要素型腸內營養製劑、組件型腸內營養製劑和特殊應用型腸內營養製劑等4類。

1）要素型腸內營養製劑

（1）多肽為氮源的要素膳。

（2）氨基酸為氮源的要素膳。

2）非要素型腸內營養製劑

（1）整蛋白為氮源的腸內營養製劑勻漿膳。

（2）勻漿膳。

3）組件型腸內營養製劑

（1）蛋白質組件。

（2）糖類組件。

（3）脂肪組件。

（4）維生素組件。

（5）礦物質組件。

4）特殊應用型腸內營養製劑

（1）嬰兒用腸內營養製劑。

（2）肝功能衰竭用腸內營養製劑。

（3）腎功能衰竭用腸內營養製劑。

（4）肺疾患用腸內營養製劑。

（5）創傷用腸內營養製劑。

（6）先天性氨基酸代謝缺陷症專用膳。

（一）要素型腸內營養製劑

要素型腸內營養製劑（elemental diet）是氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物。由於人小腸除具有遊離氨基酸運輸體系外，其黏膜細胞的刷狀緣還存在二肽和三肽的轉運系統，多肽經刷狀緣的肽酶水解為氨基酸後吸收入血液。故要素型腸內營養製劑既能為人體提供必需的能量及營養素，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用。因此，要素型腸內營養製劑主要適合於胃腸道消化和吸收功能部分受損的病人，如短腸綜合征、胰腺炎等患者。

一般說來，要素型腸內營養製劑的基本構成包括：①氮源，以2～3個氨基酸殘基的短肽構成的蛋白水解物為主，2％～28％為遊離氨基酸；②碳水化合物能源，以澱粉水解而成的麥芽糖糊精為主，約50％為葡萄糖聚合物形式；③脂肪，主要是以長鏈脂肪酸形式為主，部分產品含中鏈脂肪酸（表5-1）。目前臨床常用的幾種要素型腸內營養製劑配方見附錄。

表5-1　要素型腸內營養製劑的基本組成

要素型腸內營養製劑具有以下特點：①營養全面，要素型腸內營養製劑中各類營養素含量可滿足推薦的膳食供給量標準；②無需消化即可直接或接近直接吸收；③成分明確，明確的成分便於使用時對其進行選擇，並可根據病理生理需要，增減某種或某些營養素成分或改變其比例（如氮熱比等），以達到治療效果；④不含殘渣或殘渣極少，使糞便數量顯著減少；⑤不含乳糖，適用於乳糖不耐受者；⑥口感差，氨基酸和（或）短肽製成的要素型腸內營養製劑的氣味及口感不佳，故此類製劑以管飼為佳。

（二）非要素型腸內營養製劑

非要素型腸內營養製劑（non-elemental diet）以整蛋白或蛋白質遊離物為氮源，滲透壓接近等滲［300～450mmol/L（300～450mOsm/L）］，口感較好，口服或管飼均可，使用方便，耐受性強。適於胃腸道功能較好的患者，是臨床上應用最廣泛的腸內營養製劑。目前臨床常用的幾種非要素型腸內營養製劑配方見附錄。

1.整蛋白為氮源的非要素型腸內營養製劑（intact protein-based non-elemental diet）此類製劑是臨床上應用最多的腸內營養製劑，根據其蛋白質來源、是否含乳糖或膳食纖維又可分為含牛奶配方、不含乳糖配方及含膳食纖維配方。

（1）含牛奶配方：氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白。蛋白質生理價值高，口感較以大豆蛋白為氮源者為佳。適合於消化道功能正常者，其殘渣量極少，對消化腺刺激小。但該製劑含有乳糖，不宜用於乳糖不耐受症患者。

（2）不含乳糖配方：對於乳糖不耐受症患者可考慮採用不含乳糖製劑，其氮源為可溶酪蛋白鹽、大豆蛋白分離物或雞蛋清固體。

（3）含膳食纖維配方：此類製劑包括添加水果、蔬菜的勻漿膳和以大豆多糖纖維形式添加膳食纖維，適用於葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉等患者。使用時應採用口徑較大的輸注管。

2.勻漿膳（homogenized diets）　勻漿膳系採用天然食物經搗碎器搗碎並攪拌後製成。其成分需經腸道消化後才能被人體吸收和利用，且殘渣量較大，故適用於腸道功能正常的病人。此類膳食一般包括商品勻漿膳和自製勻漿膳兩類。前者系無菌即用的均質液體，成分明確，可通過細孔徑餵養管，應用較為方便。其缺點在於營養成分不易調整，價格較高。後者優點為：①三大營養素及液體量明確；②可根據實際情況調整營養素成分；③價格較低；④製備方便、靈活。其缺點為：①維生素和礦物質的含量不甚明確或差異較大；②固體成分易於沉降及黏度較高，不易通過細孔徑餵養管。

（三）組件型腸內營養製劑

組件型腸內營養製劑（module diet）是僅以某種或某類營養素為主的腸內營養製劑。它可對完全型腸內營養製劑進行補充或強化，以彌補完全型腸內營養製劑在適應個體差異方面不夠靈活的缺點。亦可採用兩種或兩種以上的組件型腸內營養製劑構成組件配方（modular formula），以適合病人的特殊需要。該類製劑主要包括蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質組件。

1.蛋白質組件　其氮源為氨基酸混合物、蛋白質水解物或高生物價整蛋白（包括牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白分離物等），不同氮源物質可影響組件配方的營養價值、滲透壓、黏度及口味。蛋白質組件適用於創（燒）傷、大手術等需要增加蛋白質的情況。

2.脂肪組件　脂肪組件的原料有長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）兩種。LCT含豐富的必需脂肪酸，適合於必需脂肪酸缺乏病人。MCT適用於脂肪消化或吸收不良病人，但其不含必需脂肪酸，應用1周以上時應補充必需脂肪酸。此外，MCT的生酮作用較強，故不宜用於糖尿病酮症酸中毒病人。

3.糖類組件　原料可採用單糖（包括葡萄糖、果糖和半乳糖）、雙糖（包括蔗糖、乳糖和麥芽糖）、低聚糖（包括糊精、葡萄糖低聚糖、麥芽三糖和麥芽糊精）或多糖（包括澱粉和糖原）。糖類組件在臨床上主要與其他組件一起組成配方，應用於特殊需要的病人，如心力衰竭、糖尿病、肝功能衰竭、腎功能衰竭等。

4.維生素及礦物質組件　維生素組件主要含維生素，礦物質組件含有各種電解質和微量元素。在使用組件型腸內營養製劑時，應添加維生素及礦物質組件。

（四）特殊應用型腸內營養製劑

1.創傷用腸內營養製劑　創傷製劑的能量密度、蛋白質含量及支鏈氨基酸比例均高於一般腸內營養製劑的配比。該製劑適用於大手術、燒傷、多發性創傷及膿毒病等高代謝的患者。

2.糖尿病用腸內營養製劑　糖尿病用腸內營養製劑中碳水化合物佔總熱量比例（40％～45％）低於普通腸內營養製劑，而提高脂肪所佔熱量比例（45％～50％），以降低餐後血糖水平。其碳水化合物中40％～45％的熱量由膳食纖維提供，一方面可提高膳食黏稠度，在胃內排空速度減慢及小腸內轉運時間延長，延緩葡萄糖的吸收，控制餐後血糖濃度，改善高胰島素血症。脂肪中的65％～70％的熱量由單不飽和脂肪酸提供，飽和脂肪酸含量控制在10％以內。這樣既提高了脂肪所佔的能量比例，又避免了多不飽和脂肪酸對血甘油三酯及脂蛋白代謝的影響，改善血脂狀況，減少心腦血管疾病危險，延遲胃排空，避免餐後高血糖，降低胰島素用量。此外，糖尿病用腸內營養製劑也可採用降解速度慢的碳水化合物，將澱粉聚集成脂類-澱粉複合物，使澱粉酶水解速度減慢，從而降低餐後血糖水平。

3.腫瘤用腸內營養製劑　腫瘤用腸內營養製劑常採用高能量、高脂肪、低碳水化合物配方，以符合宿主和腫瘤細胞的代謝特點。此外，腫瘤用腸內營養製劑應富含ω-3多不飽和脂肪酸、免疫增強物質及抗氧化劑等。ω-3多不飽和脂肪酸具有免疫增強作用，可抑制腫瘤生長，對腫瘤惡病質具有治療作用。精氨酸、核苷酸等免疫增強物質可以改善腫瘤病人的營養狀況，增強腫瘤病人免疫功能，抑制手術後急性炎性反應。維生素A、維生素C和維生素E等可提高機體的抗氧化能力，清除體內自由基，對手術創傷引起的缺血再灌注損傷具有防治作用。

4.肺疾患用腸內營養製劑　肺疾患用腸內營養製劑的特點是低碳水化合物、高脂肪、高蛋白和高能量密度。低碳水化合物、高脂肪能減少二氧化碳生成量和增加熱能，高蛋白和高能量密度用以限制液體攝入量。

5.嬰兒用腸內營養製劑　嬰兒用腸內營養製劑配方仿照人乳設計，以確保嬰兒正常的生長發育。常見的商品製劑主要有美國產的Nutramigen和Pregestimil等。前者適用於對蛋白質不耐受的嬰兒；後者適用於對雙糖不耐受或有其他胃腸道疾患的嬰兒及兒童。

6.肝功能衰竭用腸內營養製劑　肝功能衰竭用腸內營養製劑的氮源多為14種氨基酸，其特點是支鏈氨基酸含量較高（36％～50％），而苯丙氨酸及蛋氨酸等芳香族氨基酸含量較低，以利於糾正血漿氨基酸譜失衡，改善肝性腦病癥狀。

7.腎功能衰竭用腸內營養製劑　使用腎功能衰竭用腸內營養製劑的目的在於重新利用體內分解的尿素氮以合成非必需氨基酸，這樣既可減輕氮質血症，又有助於合成體蛋白。因此，腎功能衰竭用製劑的氮源除含有8種必需氨基酸外，還含有腎功能損害時必需的組氨酸。同時提高碳水化合物佔總熱量比例（70％～75％），增加能量密度，以達到節省蛋白質、限制入氮量和入水量的目的。

8.先天性氨基酸代謝缺陷症專用膳　先天性氨基酸代謝缺陷症系某種氨基酸的代謝過程中，因某種酶的缺乏而引起的遺傳性疾病。常見的典型表現如下。

（1）苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）：因肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能使苯丙氨酸轉化為酪氨酸，以致有大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸在尿中排泄。應在嬰兒出生後3個月內採用無苯丙氨酸專用膳。

（2）槭糖尿症（maple sugar urine disease，M SUD）：因支鏈氨基酸（BCAA）脫羧酶缺乏而經尿排泄大量BCAA及其酮酸所引起的疾病。可予無BCAA製劑，待血漿BCAA水平接近正常後，再於製劑中加入BCAA，監測血漿BCAA濃度。

（3）組氨酸血症（histidinemia）：由於組氨酸酶缺乏而引起。可給予缺乏組氨酸製劑。

（4）酪氨酸血症：可給予不含酪氨酸和苯丙氨酸的要素製劑。