十六項護理核心制度

一、護理質量管理制度

1、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。 2、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。 ⑴ 病區護理質量控制組(1級)：由2—4人組成，病區護士長參加並負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄並及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。 ⑵ 科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加並負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對於檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施並落實。 ⑶ 護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加並負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。 3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。 4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。 5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區於每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表並在護士長例會上反饋檢查評價結果。 6、護理部隨時向主管院長彙報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結並向全院護理人員通報。 7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。

2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回並做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫療、護理、醫技、後勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到「四定」（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），「三及時」（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處於應急狀態。無菌物品須註明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須複述一遍，確認無誤後再執行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫囑後方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的於搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。

7、搶救結束後及時清理各種物品並進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔並採取保護性約束，確保患者安全。預防和減少併發症的發生。

四、分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 1、特級護理 ⑴ 適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監護室患者；各種複雜及新大型手術患者；各種嚴重損傷患者。

⑵ 護理要求：①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；

②制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。(④認真細緻做好各項基礎護理工作，嚴防併發症，確保患者安全。⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育 2、一級護理 ⑴ 適用對象：病情危重絕對卧床休息的患者，如重大手術後、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。 ⑵ 護理要求：①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。③按需準備搶救藥品和器材。④認真細緻做好各項基礎護理工作，嚴防併發症。

3、二級護理

⑴ 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術後病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

⑵ 護理要求：①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。②生活上給予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要。③生活上給予必要的協助。④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。 4、三級護理、

⑴ 適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。 ⑵ 護理要求：①每日巡視患者兩次，觀察病情。②按護理常規護理。③督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。④做好健康教育。

五、護理值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。

2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到「四輕」（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、「十不」（不擅自離崗外出、不違反護士儀錶規範、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）

3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。

5、嚴格執行「十不交接」：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班後發現的問題應由接班者負責。

7、 交班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。

8、 交接班的內容：

（1）病室患者的動態。

（2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重症患者護理記錄，各種檢查標本採集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術後患者病情及傷口情況等。

（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

（5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

9、 交接班形式：集體早交班（醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。

六、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應註明時間並簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對後進行登記，參與查對者簽名。 2、執行醫囑及各項處置時要做到「三查、七對」。 三查：操作前、操作中、操作後查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤後執行，並暫保留用過的空安瓿。搶救結束後及時補開醫囑(不超過6小時)。 （二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對。 ⑴三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤後方可取回。

（2）輸血前必須經二人核對無誤後方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），並在醫囑單、交叉合血單、輸血單上籤全名。

（3）輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼於交叉配血報告單上，入病歷保存。 （三）、服藥、注射、輸液查對制度

（1）執行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執行三查七對。

（2）備葯前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。

（3）藥品備後，要有第二個人核對，準確無誤後方可執行。

（4）易致過敏的藥物，給葯前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性後，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺葯，應及時記錄，並儘快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。

（5）使用毒、麻、限、劇藥品時應反覆核對，使用後保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記並簽全名。

（6）發葯或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤後方可執行，並向病人解釋。 （四）、手術查對制度 1、六查十二對： 六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前後查。 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。 2、手術取下標本應及時登記，並查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡迴護士與手術者核對無誤後方可與病理檢驗單一併送檢。 3、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數目是否與手術前相符。

（五）、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配製濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘餘消毒液是否沖洗乾淨。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀錶、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌後：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，並進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因並改進。

七、給葯制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給葯，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚後方可給葯，避免盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作後查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給葯前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)並向患者解釋以取得合作。用藥後要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，並記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無鬆動、瓶口有無裂縫、液體有無沉澱及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給葯時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療後所用的各種物品進行初步清理後，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發現給葯錯誤，應及時報告、處理，積極採取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

㈠、護理部主任查房

1、護理部主任隨時巡迴查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，並記錄查房結果。 2、每兩月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。 3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，並及時修訂護理計劃。 4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。 ㈡、科護士長查房 1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。 2、每月進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。 3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。 ㈢、護士長查房 1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。 2、每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，並做好查房紀錄。 3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。 ㈣、參加醫生查房： 病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

九、患者健康教育制度

㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

㈡、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。採取集中講解、示範、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行㈢、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在挂號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，並及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理會診制度

1、凡屬複雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意後填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知後兩天內完成(急會診者應及時完成)，並書寫會診記錄。

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，並進行總結。責任護士負責匯總會診意見。 4、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。 5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，並認真記錄會診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。 2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。 3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡後均要進行終末消毒。 4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。 5、醫護人員在診治護理不同患者前後，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。 6、各種診療護理用品用後按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者採用一次性用品，用後裝入黃色塑料袋內並粘貼標識，專人負責回收。 7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩餘飯菜，按相關規定進行處理。 9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用後消毒液浸泡，並清洗後晾掛備用。 11、患者的床頭櫃用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。 12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重症監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。 13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

十二、護理安全管理制度

1、科主任護士長為科室醫療護理質量安全負責人，負責全科醫療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，並及時上報主管職能部門。

2、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防範措施並及時落實。

3、如發生醫療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，並根據事情輕重，在2—7天內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防範措施。

4、遵守基本醫療護理制度及各項操作規程，認真履行崗位職責。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。

7、嚴格執行病歷保管制度，病歷櫃隨時上鎖。

8、保持病區各種設施設備及環境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處於備用狀態。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區內。相關人員因工作原因入病區須徵得護士長的同意。

11、患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料製品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢後必須清點檢查，不能遺留在病室內，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定並落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

1、發生缺陷後，首先要積極採取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。

2、發生嚴重缺陷、事故後，相關的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自採用塗改、銷毀、藏匿、轉移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規定者要追究相應的行政、刑事責任。

3、各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經過、原因及後果，責任性缺陷除及時向護士長彙報外，並於3天內提交書面材料交護理部。

4、根據缺陷、事故的性質與情節，護士長要於事故發生後1—2天內，缺陷發生後7天內，組織全科人員進行分析討論，確定性質，查明原因，提出處理意見及防範措施，並及時彙報護理部。

5、各科室每月組織護士召開護理質量分析討論會，並向護理部提交缺陷、事故報表。

6、凡實習進修人員發生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛生員進行其職責範圍以外的技術操作而發生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。

7、發生缺陷事故的部門或個人，如不按規定報告，有意隱瞞或避重就輕，事後經領導與他人發現並查證，按情節輕重加重處分。

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發表意見。

9、護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，並定期組織護士長分析討論，制定出防範措施

10、在醫療護理工作中，因服務態度、服務質量或技術水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭彙報方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

11、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，並做好投訴記錄。

12、接待投訴人員要做到耐心細緻，認真做好解釋說明工作，避免引發新的衝突。

13、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生經過、原因、分析、處理結果及整改措施。

14、護理部每月在全院護士長會上總結、分析並制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

十四、術前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。 2、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。 3、做好術前宣教工作： ⑴ 向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。 ⑵ 介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。 ⑶ 介紹手術室環境、手術時注意事項等。 4、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。 5、訪視內容要認真記錄於手術護理記錄單。

十五、護理文件管理制度

1、病室護士長負責管理，護士長不在時由值班護士負責管理。各班護理人員均要按管理要求執行。

2、醫療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、塗改或丟失。用後歸還原處。

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時，只許攜帶病歷摘要。

4、護士長、科護士長、護理部定時檢查醫療文件記錄，發現問題及時指出。

5、出院患者的病歷經整理後由護士長總檢查一次，凡進入病案室後的病歷不得再借出進行重新修改。

6、患者出院或死亡後，其病歷須按規定裝訂，由病案室負責保管，保存期不得少於30年。

7、病室交班報告本，按要求記錄，用完後妥善保存1年，以備查閱。

8、標有醫療機構的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限於本單位使用，不得轉賣、轉讓和出借。其他醫療機構不得冒用。

十六、護理病歷討論制度

1、 目標

以適應護理學科發展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類併發症的發生，促進護理質量的提高，以適應護理學科發展的需要。

2、適應範圍

護理工作中出現的疑難、複雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、複雜手術病人的手術期護理。

3、要求

（1）各科必須嚴格執行病歷討論制度。

（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區護士長應及時組織科內護士進行科內護理病例討論，並有記錄可查。

（3）全院護理病例討論由病區護士長提出並確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。

（4）急診護理病例討論應在24小時內完成。

（5）護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已採取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查後，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋並提出意見、建議、需要注意的事情以及經驗教訓等。

（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。

（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結果與科室護理質量掛鉤。