強化降壓治療，疑點持續存在

來源：醫心網

　　該研究的作者Paul K Whelton(Tulane University, New Orleans, LA)表示：「SPRINT研究為老年高血壓患者收縮壓目標值低於120 mm Hg可獲益提供了令人信服的證據。該目標值旨在讓患者獲得更低的血壓，但這並不能做為療效指標適用於所有患者。」

　　AHA和ACC血管管理指南委員會寫作委員Daniel Jones (University ofMississippi, Jackson)表示：「SPRINT試驗結果讓人印象深刻。儘管這一目標值需要醫療服務提供者付出更大的努力，但是這是值得的。我支持指南將收縮壓目標值改為120 mm Hg，同時希望推廣該研究結果。」

　　SuzanneOparil (University of Alabama at Birmingham)醫師表示：「未來的指南可能會改變最佳降壓目標值。希望更加強調個體治療的重要性。」

　　擔憂

　　Clive Rosendorff (Mount Sinai Schoolof Medicine, New York City)表示：「SPRINT試驗具有開創性。但該試驗入組不具有代表性的患者比例較大，比如老年人和黑人、腎病患者、CVD風險較高患者。」他也指出該試驗兩個重大發現，一是強化降壓治療對≥75歲患者的影響高於<75歲的患者，這與指南相悖，需要再次驗證。另一個是基線收縮壓<132 mmHg的患者也可從強化降壓治療中獲益。對於基線無慢性腎病(CKD)的患者，強化降壓治療組每年1.21%的患者GFR降低至少30%，而標準治療組為0.35% (P<0.0001)，這可能是ARB或ACE抑製劑劑量較高腎血液動力學發生反應有相關性。兩組急性腎損害（AKI）發生率較高（4.1% vs 2.5%），尚不清楚這一現象的原因，建議進行更詳細的腎功能預後分析。」

　　SPRING試驗是ACCORD試驗的補充

　　SPRINT試驗結果顯示，與收縮壓140 mm Hg相比，收縮壓目標值< 120 mm Hg與主要複合終點（心肌梗死、急性冠脈綜合征、急性失代償心力衰竭、心血管死亡）和全因死亡發生率較低有相關性。然而，強化降壓組低血壓、暈厥和AKI發生率較高，並且強化降壓組使用3種降壓藥，而標準治療組平均為2種。儘管該試驗排除了糖尿病患者，但是Whelton認為該試驗是ACCORD試驗（納入糖尿病患者 ）的補充，而ACCOR試驗結果中，收縮壓目標值120 mm Hg在心血管事件複合主要終點的獲益方面並未顯著優於140 mm Hg。SPRINT試驗樣本量是ACCORD的兩倍或許更具說服力，並且ACCORD試驗設計較複雜，這與該試驗結果呈陰性有相關性。因此尚且未知降壓目標<120mm Hg是否真的獲益，需要開展入組糖尿病患者的試驗來驗證這一結論。

　　DavidGoff (University of Colorado, Aurora)表示，原計劃是ACCORD試驗解決糖尿病患者血壓問題，SPRINT試驗側重解決其他患者的血壓問題，比如老年人、CVD合併/未合併腎病。在本次會議上公布的ACCORD試驗長期結果顯示，強化降壓或可使糖尿病患者顯著獲益。

　　須告知患者獲益和風險

　　目前JNC8對於成人高血壓的建議≥60歲患者降壓目標值為150/90 mm Hg，<60歲患者降壓目標值為140/90也存在爭議。

　　Oparil表示：「降壓目標150 mm Hg和120 mm Hg差別較大。儘管該試驗證據充分，但是委員會也不一定會將120 mm Hg作為推薦建議，他們或可採取中間值作為推薦建議。根據該試驗如果患者特徵與SPRINT相似，且能耐受藥物治療，我可能會嘗試將患者血壓降至120 mm Hg。」

　　Bangalore對該試驗提前終止表示擔憂。試驗中需要與患者討論收縮壓降至120 mm Hg的獲益和風險，比如需要服用更多的降壓藥，也可能產生副作用。

　　現狀

　　Jones在最新揭曉臨床試驗專場中表示，儘管SPRINT試驗結果令人興奮，但是仍然存在很多問題，特別是普遍性問題，並且血壓升高、年齡、心腦血管疾病、慢性腎病及糖尿病對「J曲線」的影響？及J曲線的轉折點在哪裡？它的影響是什麼？SPRINT試驗並不能解決所有問題。未來的試驗或可著重於研究射血分數減少和保留心衰患者的血壓目標值和收縮壓目標值是否可以預防和治療肥胖？總之，指南委員會應該以全球心血管風險為基礎制定治療建議，而非血壓。未來需要開展高血壓相關研究，包括肥胖和準確的藥物。同時也不能忽視生活方式治療，包括兒童時期的預防、食物和體育鍛煉的提高等。

　　患者認知結果和腎結果

　　SPRINT研究者David Reboussin (Wake Forest University School of Medicine,Winston-Salem, NC)表示：「研究者正在評估參與者的認知結果，主要的次要結果為痴呆，其他結果包括全球和特定地域認知下降和輕度認知損害的發生率，具體結果或將在2016年公布。同時亞組研究將在老年人和基線CKD患者中展開，同時聯手腎病專家進行患者腎結果分析。」