血小板減少 中醫分析與辯證

　　中醫認為，引起血小板減少性紫癜和人體氣血不和、臟腑失調有關。《素問·寶命全形論》說：「人以天地之氣生」。「天地合氣，命之曰人」，是說人是物質，是靠天地之氣而生養。《素問·六節臟象論》又說：「氣和而生，津液相成，神及自生」，就更說明了人的生命活動也是以氣為物質基礎。中醫所說的氣，一是構成人體和維持人體生命活動的精物物質，如水谷之氣、呼吸之氣。二是臟腑組織的生理功能，如臟腑之氣、經脈之氣，兩者相互聯繫，前者是後者的物質基礎，後者為前者的功能系統。 　　血小板減少性紫癜屬於中醫的血症，血症是血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下出於前後二陰，或外滲於肌膚的一類疾患。一般是指非外傷引起的出血，臨床上有時只見一種出血，也有同時並見幾種出血者，有的出血勢緩量微，也有的勢猛量多，此時可危及生命! 　　祖國醫學對學的認識，早在《內經》就有記載，《靈樞·決氣篇》曰：「中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。」又曰「心主血，肝藏血，脾統血」。《靈樞·本臟篇》曰「經脈者，所以行血氣，而榮陰陽，筋骨，利關節也。」這些記載說明了血為水谷精微變化而成，其生化於脾，藏受於肝，總統於心，運行於脈中，環周不息，營養全身皮肉筋骨，臟腑，孔竅，四肢百骸。血的生成是以水谷精微，營氣和精髓為物質基礎，通過脾、胃、肺、心脈、腎、肝等臟器功能活動而完成！ 　　血流的運行是在心、肺、肝、脾等內臟相互配合下進行的，所以其中任何一個功能失調，都可能引起血行失常的病變。引起血小板減少性紫癜大多由氣血不和、臟腑功能失調，和久病肺腎陰虧、虛大妄動、絡傷血溢而形成，所以在治療上，主要以調理氣血、臟腑，補氣補血，兼滋陰瀉火，從而達到標本兼治。

中醫認為血小板減少的原因

　　中醫認為血小板減少的病因可概括為外感和內傷、外感六淫之邪，入里化為邪熱，或內傷肝脾腎三臟，功能失調，均能導致本病的發生。 可概括為外感邪熱，血熱妄行；或脾氣虛損，氣不攝血；或脾腎陽虛，統攝無權；或肝腎陰虛，虛火上炎；或瘀血內阻，血不循經。有關論述散見於「血證」、「發斑」、「葡萄疫」等範疇。

辯證

　　（1）肝腎陰虛型： 證候：紫癜呈暗紅色，下肢多見。經期提前，量多色暗紅，鼻、齒齦出血，便血，尿血，出血量大而猛，色暗紅，可伴見手足心熱，盜汗，口乾、便干，舌紅蜂少苔或光苔，脈細數 或弦細數，因常伴有高血壓或糖尿病等激素合併症，故可伴見肝腎陰虛陽亢表現，如頭暈目眩、耳鳴、腰酸、腿軟、夢遺、急躁、多夢等。 　　證候分析：本型病位在肝和腎，肝藏血，血養肝，腎藏精，精血互生，肝腎陰虛，可生內熱，血隨火動而溢出於脈絡外，可見各種出血表現。手足心熱、盜汗、口乾、便干，舌紅絳少苔或光苔，脈細數或弦細數，均為肝腎陰虛之象，陰虛陽亢者還可見頭暈目眩、耳鳴、腰酸、腿軟、夢遺、急躁、多夢等癥狀。 　　（2）氣血兩虛型：主證：起病徐緩，紫癜色淡紅而稀疏，時隱時現，月經後延，齦衄多見，出血量少，色淺而滲血不止，伴見頭暈、乏力、心悸、氣短、自汗，活動後諸症加重，舌淡苔白，脈沉細無力。 　　證候分析：本型病位在心脾，心主血脈，脾主統血，心脾兩虛，統攝無權，血不循經而走失不歸，則見各種出血表現。氣為血帥，血為氣母，亡血傷氣，可見頭暈、乏力、心悸、氣短、自汗，活動後諸症加重等各種氣血虛損表現，苔脈均為一派氣血虧損之象。 　　（3）血熱妄行型：主證：起病急驟，出血量大而猛，紫癜色鮮紅而密集，舌紅，苔黃或黃膩，脈數有力。無氣、血、陰、陽虛損見症，常可伴見畏寒、發熱、咽痛等外感癥狀。 　　證候分析：本病基本病因病機為火熱毒邪內伏營血，或陽明胃熱熾盛，復感六淫外邪，以致化火動血，灼傷絡脈，血熱迫血妄行，絡傷血溢，故可見紫癜色鮮紅而密集，出血量大而猛，病為實熱證，故脈數有力，舌紅，苔黃，若兼濕邪，則可見苔黃膩。 　　（4）脾腎陽虛型：主證：臨床表現在氣血兩虛型基礎上伴見畏寒怕冷，面色晄白，舌體胖大有齒痕，脈沉遲，還可見腹脹、便溏、浮腫、腰酸等脾腎陽虛表現。 　　證候分析：脾虛不能統血可導致血行障礙而錯行脈外可見各種出血表現。脾腎陽虛，命門火衰，則畏寒怕冷，面色晄白；水濕不化則見腹脹、便溏、浮腫，腰為腎之府，失其所養可見腰酸，苔脈均為脾腎陽虛表現。 　　（5）陰陽兩虛型：主證：病勢較急，出血部位廣泛而嚴重，既可見畏寒、便溏，可見五心煩熱盜汗、多表現為上熱下寒，陽虛陰虛癥狀雜見。均為久治不愈患者。 　　證候分析：本型基本病因病機為：五臟虛損，陰陽兩虛，陰虛火旺，迫血妄行；陽虛不攝，血溢脈外，氣隨血脫，陰陽離絕。 　　中醫血小板減少辯證論治 　　（1）肝腎陰虛型：治法：滋陰清熱、涼血止血。 方葯滋陰清熱之功，知母、黃柏加強滋陰降火之力，現代藥理證實可制約大劑量激素治療所引起的副作用。加用滋陰補血止血，當歸、丹參活血化瘀以止血，白芍酸斂收澀亦可斂陰補血，平肝柔肝；補骨脂佐之，取陽中求陰，陰中求陽之意，本身可收斂止血，現代藥理學證實有抑制抗體作用。 加減法：出血嚴重者可酌加白茅根20g、藕節20g、鶴草30g、土大黃15g，肝腎陰虛陽亢盛者去補骨脂加煅龍牡30g（先煎)、川芎10g、龜板20g（先煎)。 　　（2）氣血兩虛型：治法：益氣健脾，攝血止血。 方中重用炙黃芪和党參為君葯，補氣健脾，輔以當歸、龍眼肉養血和營，用白朮、木香以健脾理氣，使補而不滯，茯神、遠志、棗仁以養心安神，使以甘草、生薑、大棗和胃健脾，以資生化，氣旺則血充而歸經矣。加用淮山藥補氣養陰，收斂止血，炒白芍補血斂陰止血調經，阿膠滋陰補血止血，共奏益氣健脾、攝血止血之功。 加減法：月經淋漓不止者可加山萸肉10～20g，五味子10g，以養肝收澀止血，齦衄者可加五倍子10g配藕節20～30g，能收澀止血不留瘀，肌衄者可加仙鶴草30g、紫草10g以補虛止血。 　　（3）血熱妄行型：治法：清熱解毒、涼血止血。方中以水牛角代犀角，配合生地清熱涼血，解血分熱毒，生地尚可養陰，防熱甚傷陰，赤葯、丹皮清熱涼血，活血散瘀，加生軍瀉肺胃實火、涼血止血；白茅根加強涼血止血之力，板藍根、土大黃、貫眾加強清熱解毒抗病毒之力，現代藥理研究證實：生軍、土大黃均有提升血小板及止血之功。 加減：鼻衄者加黃芩10g、牛膝6～10g、丹皮10～20g清肺熱以引火下行，齒衄者加生石膏先煎20～30g、黃連6～10g以清胃熱以止血；便血加槐角10～15g、地榆10g清熱利濕止血，尿血加大小薊10～20g、藕節30g以清熱利尿，涼血止血，劇烈頭痛、嘔吐，口腔大血泡，往往是腦出血先兆，為本病危症，需立即搶救，緊急切脾或輸血小板、靜點免疫球蛋白、大劑量激素衝擊。 　　（4）脾腎陽虛型：治法：溫補脾腎，填精補血。 方中附子、肉桂溫腎陽、暖下元，亦可對長期服用激素ITP患者撤除激素後所出現的腎上腺皮質功能低下症進行糾正；鹿角膠、菟絲子、杜仲補腎益精血；熟地、山萸肉、枸杞子、淮山藥、當歸滋腎陰、養肝血；加用鎖陽、巴戟天、補骨脂加強溫補脾腎之力，現代藥理證實鎖陽有升提血小板功能；加減：若血崩有寒者加艾葉10g、炮姜10g、血餘炭10g、五味子10g以溫中止血；伴面色晄白、頭暈、乏力者可加炙黃芪10～20g、党參10～20g以加強補氣健脾之力；便黑可加伏龍肝30～60g、白芨粉3g分沖以收澀止血。 　　（5）陰陽兩虛型：治則：寧絡止血，固脫收澀，塞流先治其標，止血後再澄源與復舊。方劑：塞流可用十灰散加味，方中以大小薊、白茅根、側柏葉、荷時、茜草涼血止血；棕櫚皮收澀止血；赤石脂、五味子、生牡蠣、金櫻子、補骨脂固澀止血；女貞子、旱蓮草滋陰清熱止血；生軍、童便化瘀清熱以止血。滋補三陰清虛熱，固下元，共奏溫下元、清虛火、止血安血之功。加減：大失血出現休克表現時，急回陽固脫；崩漏不止可加烏賊骨10～30g、艾葉炭10g收澀止血，便血不止可加伏龍肝25～30g、白芨粉3～6g、三七粉3g、生大黃粉3g、 化瘀止血；咳血不止可加代赭石（先煎)20g引血下行；齦衄不止者可用五倍子10～20g、炙甘草10g，煎水200ml頻繁漱口。 因為瘀血是貫穿本病發展全過程的病理現象，出血與紫癜本身即屬瘀血範疇，故不單列瘀血內阻一型。臨證經驗 ITP的病因病機有如下特點，急性型多因外感熱毒或熱伏營血，以致火盛動血，灼傷脈絡發病，臨床表現為實證，治療上以清熱解毒。涼血止血為大法，還應注意辨證施治，慢性型急性發作期則為本虛標實證，本為陰陽兩虛，上熱下寒，標為復感外邪，虛熱動血，迫血妄行，治療上急則治標，緩則標本兼治，往往需要中西醫結合搶救，方可轉危為安，重新轉入慢性期。慢性型慢性期治療應以補肝、脾、腎三臟為主，特別應注意養肝柔肝，對於長期服用激素用量來調整治療原則，當潑尼松每日含量大於20mg時，往往有肝腎陰虛表現，可用知母、黃柏抵抗之。當潑尼松每日含量小於10mg時，往往有脾腎陽衰表現，可用附子、肉桂抵抗之。具體治療經驗可詳見辨證論治各型處方及加減。

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