鄧鐵濤教授「冠心三論」

中醫對於冠心病的研究，取得了較大的進展，但綜觀現狀，過度強調活血化瘀，大有「一法代八法」之趨勢。針對這種診療思想，全國著名中醫學家鄧鐵濤教授提出了「冠心三論」，以糾其偏，整理如下。

1　冠心三論

1．1　論「正虛為本，邪實為標」

鄧老認為中醫發病學的特色之一，是重內因，這與西醫學注重外部因素的思維方法是不同的。內因是基礎，外因通過內因而起作用，這是符合辯證法的。內因是主導，是積極主動的一方面，可控制；外因相對而言是消極的，多不以主觀意志而改變。中醫認識疾病是為了採取積極有效的防治手段，因此，更為重視內因，發病學和治療學一以貫之，密不可分。所謂理、法、方、葯的統一，即是此意。中醫學認為，內因主要是指人體的「正氣」，發病學的第二大特色就是強調正氣在疾病發生、發展中的能動性和主要作用，正氣為本，是中醫學的一個基本觀點。《內經》云：「正氣存內，邪不可干。」

「虛邪賊風，不得虛，不能獨傷人。」「治病必求於本。」鄧老指出，以上兩點是中醫學理論思維的出發點，離開這兩點，認識和思維上就會偏離中醫的軌道。

再者，冠心病的邪實，不外乎氣滯、痰阻、血瘀、寒凝、食積，而從中醫病機理論分析，這些均屬內生之邪，為繼發的、第二病理因素。也就是說，這些實邪不是始動的、第一位的病理因素，第一位的應當是正氣虧虛，由於氣、血、陰、陽的不足，產生以上諸邪。結合臨床實際，七情所致之氣滯血瘀、飲食所致之食積痰阻、感寒所致之寒凝傷陽，只是冠心病發作的誘因，而並非主因；是一時之因，而非始終之因。一時之因易去，而根本之因難除，一時之因雖暫去，然仍不能阻斷病情發展，故當求「本」。本病發生，由正氣虧虛，致實邪叢生，再因邪實而傷正，如此惡性循環不已。故治療上須著眼於根本的、始動的關鍵環節，方能打斷此惡性循環。

在「標本」的問題上，鄧老從辨證法出發，認為中醫的求本思想是符合辯證法的，我們中醫的目光應當放在「本」上，只有抓住正氣這個「本」，才能在複雜的病情中理出一個清晰的思路來。

其次，臨床用藥上，祛邪之品，長服久服必耗傷正氣。活血化瘀之葯，有傷血、損胃之弊，服之稍久，均訴胃納不振、暖氣泛酸等，甚則短氣日甚、吐衄便血。只有正氣盛，方能運化藥物，防止藥物之偏害。

1．2　論「五臟相通，心脾相關」

概覽現代中醫界論治本病，往往強調心之氣、陽、陰、血不足，瘀血內阻的發病機理，而對於「整體觀」這一根本觀點有所忽視。鄧老早已注意到這種傾向，在20世紀80年代初就明確指出：冠心病的論治，決不能僅局限於心，而應立足於整體，著眼於五臟相關。《內經》謂「五臟相通，移皆有次」即為此義。

《內經》論病，非常重視五臟相關作為指導。如「五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也」，以及《靈樞·厥論》所論「厥心痛」，無不體現這一思想。中醫認為，某一病變雖有主臟，但由於五臟在生理上相互聯繫，病理上相互影響、傳變，故常可因他臟之病引起。冠心病的心絞痛，從古代文獻中可以發現，是強調治五臟而非僅治心的。《金匱要略》云：「胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之。」以溫補脾胃論治胸痹；明代王綸《明醫雜著》云：「肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。」李梃《醫學人門》引《五臟穿鑿論》雲「心與膽相通」等等。這些豐富而寶貴的經驗，是值得我們繼承的，鄧老一再強調：這種「五臟相關」的診療思想，正是目前我們臨床中有所忽視的，需要加以強調。

鄧老結合具體臨床實際和嶺南地域特色，提出五臟相關之中「心脾相關」在冠心病的病機演變中具有重要作用，以此作為辨治本病的指導思想。因脾胃為後天之本，氣血生化之源，飲食水穀人胃，須脾胃健旺，方能化生精微，上奉於心，變化而赤，「是謂血」；精微與呼吸之清氣相合，生成宗氣，亦稱「大氣」，佈於胸中，貫心脈而司呼吸，是心中陽氣之根源。心氣、心血皆由中土化生，脾不健運，則氣血虧乏，心陽不用、心體失榮；或者痰濁內生，濁邪客清，脈道不利，發生本病。故本病之虛，雖日心之氣、血、陰、陽不足，究其本源，實不能離乎脾胃。就臨床用藥來看，補氣之葯如參、芪、術、草等，皆屬健脾益氣之品，故補氣須從脾胃，故李中梓日：「氣之源頭在乎脾。」

鄧老常提到，論病需要注意地區差異，認為廣東地處嶺南，土卑地薄，氣候炎熱，暑濕為盛。暑傷氣、濕傷脾，人處此氣交之中，脾胃素稟不足。臨證所見，本地之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰濕內阻之象：面色多黃或白而無華，青黃色，體豐而氣短，舌多胖大而有齒印，苔常膩濁。《內經》有異法方宜之論，綜合嶺南之地理、氣候、患者體質，益氣健脾、化痰通陽之法甚為妥貼，脾氣健則心氣旺，痰濁去則心陽振，不治心而心君自安。

1．3　論「痰瘀相關，以痰為主」

治療冠心病一般學者多重視瘀血，而對痰濁這一病理因素關注不足，鄧老根據臨床實踐，最早提出了「痰瘀相關」的理論，並認為痰為先導，由痰致瘀，以痰為主。

津液停聚而為痰，血液滯澀則成瘀。津液與血液，二者同源，可分而不能分。津液行於脈外，血液行於脈中，津液滲於脈中則成血，血乃營氣合津液而成，此謂「津血同源」，從痰瘀二者成份來看，是相關的；津、血為陰類，不能自行，須賴陽氣推動而布散周身，得其正則為人體「正氣」組成部份，失其常則為內生之邪，故痰、瘀之生成，均生於氣，從二者成因來看，也是相關的。

鄧老認為，疾病的發展，總是存在著由淺人深的規律，外感病之六經、衛氣營血、三焦，均體現出這一規律，而內傷雜病亦不能外乎此。相比較而言，氣病為淺，血病為深，故葉天士有「初病在氣，久必人血」之論。痰和瘀相比，瘀為血分，痰則多屬氣分，因痰隨氣升降，無處不到，而瘀血則相對固定。冠心病患者之痰濁往往出現較早，其後影響及血，方成痰瘀互結之局，從二者的因果關係來看，常常痰濁在前，為因；而瘀血在後，為果。因此論治之時更強調痰濁的先導作用，突出化痰為主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齊觀，「治」與「論」更能絲絲人扣。鄧老指出：辨證論治不等於辨證分型，更強調一個「論」字，要全面權衡，層層深究，方能人細人微。

痰瘀相關，從病機分析，脾氣虛一生痰—成瘀，這一系列過程，是有先後因果關係的，脾氣虛為本，痰瘀為標。故治療應當健脾化痰為主，佐以化瘀，化痰為先，祛瘀為輔。另一方面，這也是經過多年臨床觀察和治療反饋而形成，就廣東地區冠心病所見，脾虛痰盛者佔有相當大比例，瘀血雖均有不同程度存在，但治療時如果過用活血祛瘀葯，往往脾胃更傷，痰不易化，而健脾化痰為主佐用活血，則可避免此弊，鄧老強調化痰，也是基於臨床實踐基礎之上的。

2　治法方葯

基於以上「三論」，鄧老制定了「益氣健脾、化痰祛瘀」的治療大法。治療上突出了扶正，即以益氣為主，鄧老認為其理由在於：「心為陽中之太陽。」相對於陰血，心之陽氣佔有重要地位，其特點是以陽氣為主，故益氣為主法，即便心之陰血不足，也當結合補氣法，這在《傷寒論》炙甘草湯已有體現。冠心病病在「心」，為什麼沒有提「心」?鄧老解釋：現代醫學認為冠心病為心病，而中醫的思想不能受其束縛，只知治心，治心血、心脈，思路要廣闊，要牢記「整體觀」。中醫認為本病受病之所在心，而發病之本則不局限於心，其中脾至關重要，故強調「健脾」，而不提「治心」。化痰和祛瘀二者的主次前後，鄧老認為化痰應當為主、在前，在健脾化痰方中佐以活血化瘀，這是符合痰瘀的因果、主次關係的。

在這個大法的指導下，鄧老制定了冠心病的主方，即「鄧氏冠心膠囊」，目前在我院臨床上廣泛應用，收到了良好的效果。其方葯組成主要為：党參15g五爪龍l5～30g白朮9g法半夏9g茯苓12g橘紅5g竹茹9g枳殼9g甘草5g三七5g川芎9g。本方以四君子湯、溫膽湯為主，加入五爪龍益氣、三七和川芎活血。五爪龍即五指毛桃根，又名南芪，相比北芪而言，補氣力稍遜，但補不助火、不傷陰，大劑量應用亦較安全，更適於兩廣地區使用；三七活血則不峻，化瘀而不傷正；川芎寬胸活血，止痛較好。綜觀本方配伍，以益氣健脾為主，其次化痰、活血，體現了鄧老論治冠心病的學術思想。

臨證加減：(1)若瘀血明顯，胸悶痛頻作，舌紫暗、舌下脈絡迂曲怒張者，合鄧老家傳「五靈止痛散」(蒲黃2份，五靈脂2份，冰片1份)1．5～3g沖服；(2)若陽虛而心動過緩者，合補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減；(3)若陽氣虛衰，四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕者，選用獨參湯、參附湯或四逆加人蔘(參用吉林參、高麗參或西洋參)。鄧老常以吉林參或高麗參，配合西洋參，根據陽氣虛程度調整二種參的比例，並選加少量除痰和祛瘀葯如三七、陳皮(一般1～3g)，一同燉服；(4)心陰虛則合以溫膽湯合生脈散加減：太子參18g麥冬9g五味子9g法半夏9g茯苓12g橘紅5g竹茹9g枳殼9g甘草5g三七5g丹參9g。心動過速可加玉竹、柏子仁、珍珠層粉1．5g(沖服)。

鄧老提出的「冠心三論」：冠心病以正虛為主，標實為次；心脾相關，從脾治心；痰瘀相關，以痰濁為主。對臨床有重要的指導作用，在此理論指導下，制定了「益氣健脾、化痰祛瘀」的大法，收到了較滿意的臨床療效。

附　病案舉例

陳某，男，58歲，工程師。

以心前區間歇發作壓榨樣疼痛4年為主訴。患者18年前開始發現高血壓。4年前開始，每於飽餐、勞累、情緒激動時，突然出現心前區壓榨樣疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速緩解，每3～4天發作1次。自發現高血壓後膽固醇持續增高(288—400mg／d1)。

檢查：血壓150／90mmHg，心律規則，A2>P2。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脈弦細。

胸透：主動脈屈曲延長，左心緣向左下延伸，略有擴大。

心電圖：運動前為正常心電圖；二級梯雙倍運動試驗明顯陽性。膽固醇：330mg／dl。

診斷：冠心病，心絞痛，高血脂症。中醫辨證：胸痹，陽虛兼痰濁閉阻型。治療方法：補氣健脾除痰兼予養肝。以四君子湯合溫膽湯加減。處方：党參15g白朮9g茯苓12g甘草4．5g法半夏9g竹茹9g枳實4．5g草決明30g桑寄生30g何首鳥30g。病者在院共8O天，僅發作1次心前區壓榨樣疼痛，經服失笑散後緩解。出院前複查：心電圖二級梯雙倍運動試驗陽性，膽固醇200mg／dl。

病者自覺癥狀明顯改善，出院後一直堅持門診治療，服溫膽湯加味製成的丸劑，並堅持適當體育鍛煉。追蹤7個月，病情一直穩定。