他山之石：顱咽管瘤患者激素替代治療相關問題

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顱咽管瘤患者目前可採用手術根治性切除或者放療治療，這些患者遠期生存率明顯增加，此時更需要關注他們的生活質量。文獻報道，這部分患者的內分泌功能紊亂和神經機能障礙發生率很高。近期中華醫學雜誌刊登了《顱咽管瘤患者長期內分泌治療專家共識（2017）》，今天我們來談談這類疾病激素替代治療的相關問題。

中樞性腎上腺皮質功能減退（AI）的評估及替代

1.AI是因促腎上腺皮質激素分泌不足繼發腎上腺功能減退的疾病。推薦清晨8～9點的血清皮質醇水平診斷AI，不推薦隨機血清皮質醇水平用於診斷。

2.血清皮質醇＜82.8nmol/L時提示AI，皮質醇＞496.8nmol/L時可排除AI，如果介於82.8～496.8nmol/L之間，需做ACTH激發試驗協助診斷。激發試驗在30或60分鐘時峰值血皮質醇水平＜496.8nmol/L時提示AI。

3.對於接受過糖皮質激素治療的患者，應在最後一次使用氫化可的松（HC）後至少18～24h後進行生化檢測評估下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能。

4.治療原則是用最小劑量的皮質激素模擬皮質醇生理分泌節律用藥，首選氫化可的松，成人推薦15～25mg/d，兒童6～10mg.m-2.d-1，分2～3次服用。

5.皮質醇替代劑量過高容易增加骨質疏鬆症、肥胖及糖耐量異常等併發症，需要引起注意，皮質醇具體用量需遵循個體化原則，要注意及時識別腎上腺危象及醫源性庫欣綜合征。

中樞性甲狀腺功能減退症（CH）的評估及替代

1.顱咽管瘤患者，FT4水平低於實驗室參考值範圍，同時TSH降低、正常或者輕度升高，通常可以確診CH。不建議使用TSH激發試驗。

2.顱咽管瘤患者，FT4在正常低值，伴有臨床癥狀，或者複查FT4下降20%以上，建議起始L-T4治療。

3.首選左旋甲狀腺素（L-T4），但是在使用前一定要先排除腎上腺皮質功能不全，以避免甲狀腺功能恢復後可能出現的腎上腺危象。低劑量起始，逐漸增至每1～2周25μg，兒童用量可能更大。如果沒有進行腎上腺功能的評估進行L-T4治療，可以預防性使用類固醇激素（氫化可的松或醋酸可的松）。

生長激素缺乏症（GHD）的評估及替代

1.對於臨床上疑診5歲以上GHD的患者，建議行GH興奮試驗協助診斷，超過3種垂體激素缺乏且有明確GHD癥狀、體征的患者，可直接診斷GHD。

2.在兒童起病的患者達到生長末期時，需要對其生長激素分泌功能進行再評估，再評估前需停止生長激素注射，經過一段時間的洗脫期，推薦最短洗脫期以1～3個月較為適宜。

3.對於存在GHD的患者，如果顱咽管瘤術後1年腫瘤沒有複發或進展跡象，可考慮採用基因重組人生長激素替代治療。生長激素治療目標為維持IGF-1水平低於正常值上線，若有不良反應出現，應降低劑量。

4.在rhGH治療前需評價糖代謝情況，了解患者的家族史，在rhGH治療過程中，每3～6個月監測甲狀腺功能、空腹血糖及胰島素、IGF-1水平。每年需要檢測肝功能、腎功能、腎上腺皮質功能、糖化血紅蛋白。

5.GH替代治療不會影響顱咽管瘤的複發，不會增加新發惡性腫瘤的發生率或惡性腫瘤的複發率。

性激素及性腺狀況的評估及替代

1.使用睾酮補充治療沒有禁忌證的中樞性性腺功能減退成年男性顱咽管瘤患者。

2.對於沒有禁忌證的中樞性性腺功能減退絕經前期女性患者給予性激素補充治療。

3.男性患者選擇十一酸睾酮口服製劑40～80mg，每天3次，長效十一酸睾酮注射製劑肌內注射250mg，每月1次。

4.女性患者經皮雌二醇100μg/d，口服雌二醇2mg/d。

5.兒童，女童12～13歲，男童14～15歲開始少量性激素補充。

6.性激素治療在於維持第二性徵，並使性激素接近正常水平。

其他

1.伴有睡眠障礙，晝夜節律改變的顱咽管瘤患者，適當增加白天體育活動，以改善夜間睡眠，必要時予以褪黑素治療。褪黑素為0.1g，每晚1次。

2.對於中樞性尿崩症者需要監測血、尿電解質，以及尿量。輕度尿崩症患者需要適量補液，中度尿崩症者予ADH治療控制尿量在200/h左右，術後1個月每周複查電解質，之後每3～6個月複查電解質、腎功能。

3.去氨加壓素採用個體化治療方案治療尿崩症，治療期間需要注意甲狀腺激素的監測與補充治療。

參考文獻：

1.顱咽管瘤治療專家共識編寫委員會，顱咽管瘤患者長期內分泌治療專家共識（2017），中華醫學雜誌2018，98（1）：11-18.

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