《金匱要略》中的脾陰虛證治

《金匱要略》對脾陰虛證未嘗直接論述，但記載了脾陰虛多種兼證及不同的治法，為後世發展脾陰學說奠定了臨床證治基礎。為全面深入地發掘《金匱要略》以脾胃為本的學術思想，更好地指導臨床實踐，本文對《金匱要略》中的脾陰虛證治試作探討。

1.風氣百疾，滋脾法邪

《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》說：「虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。」陰陽氣血俱不足的虛勞病人容易感受外邪為病，而陰陽氣血俱不足，可因脾陰虧損、化源不足而引起。本病的治療，宜扶正為主，佐以法邪，以免單純袪風，反傷正氣。扶正方面，著重調補脾胃，脾胃健運，飲食增加，自可達到滋生和恢復氣血陰陽的目的。張仲景首重滋脾，以薯蕷、大棗為主葯。周慎哉稱：「山藥（按即薯蕷）則補脾陰。」張錫純謂：重用山藥以滋脾之陰」。成無己云：「大棗滋脾土。」薯蕷丸以薯蕷三十分、大棗百枚為君，輔以人蔘七分、茯苓五分、曲和豆黃卷各十分，術、姜各三分、甘草二十八分調中益氣，歸、地各十分，阿膠七分，穹、芍、麥冬各六分養血滋陰，柴胡五分、桂技十分、防風六分法風散邪，杏仁六分、桔梗五分、白斂二分理氣開郁。諸葯合用，滋脾壯氣，補袪兼施，扶正不戀邪，袪邪不傷正。再考其服法：「煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。」此所用蜂蜜，補而不燥，滋而不膩，亦為補養脾陰之良藥。空腹酒服者，乃為顧及脾陰不足陰氣同虛的臨床特徵，在滋脾袪邪的同時，兼顧脾氣之輸運和飲食之消化。虛勞病變陰難驟補，服量過多恐滯氣機，遂以百丸為劑，緩緩圖之。綜觀全方，循滋脾之徑，收益氣之功，執中州以灌四旁，扶正氣以袪風邪，體現出扶正重視滋脾的主導思想，指導臨床卓有成效。

近年來，我們將本方酌情加重甘淡滋脾的比例，．用以治療虛人感冒百餘例，均使御邪能力顯著增強，使長期的感冒得以次數減少，癥狀減輕。舉案例如下：　　余某，女，43歲，幹部。1995年3月15日初診。身體虛弱，稍有不慎即患感冒。體倦頭昏，常伴食欲不振，口乾不欲飲，手足煩熱，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細微數。治予薯蕷丸全方（劑量分改克），加太子參、蓮子、芡實各30g，末之，煉蜜和丸，早晚各服10g，共服二月余。此後，很少患感冒，身體健康。

2.臟陰不足，滋脾生津

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說：「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之。」虛熱肺痿之治，清養肺胃實屬首要，但人之一身，五臟互為影響，倘若肺金虧損耗奪母氣，或胃津傷而及脾，導致後天生化不旺時，又治當權變，參用滋脾。甚至對某些尚未見到明顯生化不旺之徵者，亦可發於機先，兼予滋脾。誠如李中梓所說：「補脾保肺，法當兼行……燥熱而甚，能食而不瀉者，潤肺當急，、而補脾葯不可缺。」仲景不僅重用麥門冬甘寒清養肺胃，也參用甘淡實脾之粳米、大棗。其中粳米，柯韻伯謂，「稼檣作甘，氣味溫和，稟容平之性，為後天生養之資。」麥門冬湯以上述三葯潤肺滋脾為基礎，參以人蔘、甘草益氣生津，少佐半夏下氣化痰肺潤脾滋，津液得充，虛火收斂，上逆自平。可見仲景治療肺胃陰虛、虛火上炎之證，滋脾潤肺、培土生金。受本方證治啟示，筆者臨床治療肺胃陰虛，每於甘寒之中參入甘淡滋脾，待病情緩解，則以甘淡為主，佐以甘寒，對縮短病程、促進康復，頗多助益。

滋脾生津之治，非僅肺痿一篇。《金匱要略·婦人雜病脈證並治》：「婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。」此病源於情志仰郁，或思慮過度，肝鬱化火傷陰，以致內臟陰液不足，以心脾受損的見證為主，但並非僅此一端。正如秦景明所說：「意外思慮……脾土真陰受傷。」仲景治用大棗、小麥甘淡性平，滋脾益陰，參合甘草益氣，令脾陰充沛，心液得滋：則陰精裕而鬱火熄，臟不躁而心神寧。用甘麥大棗湯加味滋脾養心柔肝，確屬有效方劑。曾治馬某，女，56歲，有反覆發作之精神病史。此次病發10餘天，語言錯亂，時喜時悲，精神恍憾，舌脈俱虛。治予歸脾湯、酸棗仁湯之類，多劑療效不著。後改用甘麥大棗湯加蓮米滋脾養心為主，隨證參合原用方葯，葯僅六劑，諸症皆消。繼以此法調理一月，病無複發。

3.津虧火衰，滋脾溫腎

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》說，「小便不利者，有水氣，其人苦渴，括簍瞿麥丸主之。」此病燥氣聚於上，寒氣滯於下，治此津虧火衰之證，沖景仍重滋脾調中。試看方中對甘淡滋脾的薯蕷、茯苓均予最重量各取三兩，此意自可無疑。方以薯蕷、茯苓輸運水津於中焦，參用括簍根二兩甘寒生津於上，瞿麥一兩滲導水氣於下，並以炮附子一枚溫補腎陽，暖水化氣，仍煉蜜丸，共收潤燥化氣行水之功。或問：水濕停聚，何談滋脾？唐容川云：「水陰不滋，則水邪亦不能去，治水之邪即以治氣，與滋水之陰即以補氣者，固並行而不悖也。」可見，滋脾與溫化並用的先河系由張仲景開創。已故樂山名醫喻昌輝老先生受本方啟示，治療脾腎俱虛之水腫病變，常用甘淡滋脾為主，合以溫腎之品，往往有助於消除久利久腫的惡性循環弊病，避免了溫陽利水而傷陰，陰傷氣乏更水停，常常收效鞏固。對此，筆者在「喻昌輝老中醫甘淡實脾臨床經驗」一文（見《中醫雜誌》1990（12）：10－12）曾作詳細介紹。此外，張仲景於溫補腎陽的腎氣丸中也加山藥補脾陰，實是「善補陽者，必於陰中求陽」的先聲。 4.氣虛津傷，益氣滋脾

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》說：「胃反嘔吐者，大半夏湯主之。」此證病機可由脾胃氣陰兩虛，脾津匱乏，胃虛氣逆，以致不能磨谷消食，可見朝食暮吐、暮食朝吐，或脾虛津虧，大便結，時久不愈。治用人蔘益氣養胃生津，半夏降逆開痞止嘔，也參予蜂蜜滋脾潤腸。脾胃氣陰足而大腸潤，水谷得輸，中州得轉，胃氣和降，則胃反可愈，便秘可除。本方用治幽門梗阻及頑固的神經性嘔吐證屬脾胃氣陰兩虛者，確有一定療效。

尚值一提的是本方煎煮法：「以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍。」這是仲景對甘淡滋脾法的另一重要發明。此令甘味散入水中，水蜜交融，形成甘淡之性，使甘能滋脾，淡能滲濕，寓補於瀉，滋而不膩。後世胡慎柔謂此「養脾陰之秘法」。唐容川注日：「取燥氣盡去，遂成甘淡之味，蓋土本無味，無味即為淡，淡即土之正味也。方取淡以養脾，深得其旨。」胡氏之甘淡雖別開生面，實亦不外仲景「揚蜜二百四十遍」之餘緒。惜張仲景首創的這甘淡養脾之分支，歷代尚少問津。

5.燥熱內結，滋脾瀉火

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》說「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。」這種脾約證的根本機理，是胃熱太盛與現代常見的脾陰虛主證有所區別，前者以大便干硬為主證，後者之大便干硬為兼證。仲景治用麻子仁、芍藥、杏仁潤燥養陰，配小承氣湯導滯瀉下，蜜丸甘緩潤下，陽明燥熱得泄，太陰津液得滋，脾約自可解除。是為潤下之祖方，甘淡之外的又一溪徑。本方對燥熱內結、脾胃津傷之證，老少咸宜。我們臨床對小兒便秘常用此方，於通便增食，常有良效。老年便秘，若屬脾陰不足、燥熱內結，用此方甚效。

　　此外；《金匱》尚有不用甘淡而寓存陰之意者。如嘔吐篇的大黃甘草湯，消渴篇的白虎加人蔘湯等等，均含救急存陰之意；所以，時振聲有脾陰虛熱盛陰傷酌用硝黃（《陝西中醫》1983 （2）：2），唐容川有脾陰虛知母石膏反能開胃之說（《血證論》）。從表面看來，這些治法與滋養脾陰似屬南轅北轍，格格不入，但因抓準時機，及時祛邪或祛邪兼以扶正，杜絕耗津傷陰之途，與顧護脾陰確有一定關係。誠如王旭高所說：補臟陰為治本之緩圖，清鬱熱乃救陰之先著，。」當然，這僅是治療脾陰虛變證的權宜之計，不能與補養脾陰的正法混為一談。

6 .重視食調，平淡養陰

食品之中，甘淡甚多。仲景每以食療之法輔助治療，對顧護脾陰起著重要作用。如白虎加入參湯用粳米，葶藶大棗瀉肺湯用大棗，小健中湯用飴糖，五苓散用白飲送服……等等，各盡其妙，均蘊顧護脾陰，調中和胃之意，其內容豐富，美不勝收，限於篇幅，茲不詳述。

結 語

《金匱要略》一書，蘊藏著脾陰學說的豐富內容。脾陰虛在《金匱要略》，既有從癥狀體現者，也有從脈象、病機體現者，更多是從治法、處方、用藥等方面體現出來。綜觀其製劑之道，或寓滋脾於祛邪之方，或投甘淡於清熱之劑，或滋養他臟以養脾陰，或補益脾陰以灌四旁，或溫養與滋陰並用，或瀉熱與護陰共存，或製作丸劑緩緩收功，或葯熬甘淡別開蹊徑，或補養於藥物，或調養於食品。治法繁多，不拘一洛，但始終貫穿扶脾益陰，只是針對不同的兼證、病理階段和脾陰虧損之程度，斟酌選用更為恰當的方葯而已。由於脾陰在生理、病理上具有重要的作用，今後，脾陰學說不僅在臨床治療中將益被重視，且必將迅速滲入養生學、營養學、康復學等有關學科之中。全面探討《金匱要略》以脾胃為本的學術思想，深入開展對脾陰學說的研究，進一步完善脾陰虛證治，是當前中醫基礎、臨床和科研工作中面臨的一個重要課題。