經方丨經方大家黃煌告訴你小建中湯應該這樣學！

　　[組成用法]

　　桂枝6-15g、芍藥15-30g、甘草5-10g、生薑10g、大棗12 枚、飴糖適量。將五味藥水煎，慮出葯計，加飴糖，再加熱使之融化，溫服。每日三次。

　　[方 證]

　　虛弱體質，腹痛，手足煩熱，小便自利者。

　　[現代應用]

　　1、消化性潰瘍、胃下垂；

　　2、慢性輕症腹膜炎；

　　3、尿頻、小兒夜尿症；

　　4、肺結核；

　　5、改善虛弱兒的體質；

　　6、再生障礙性貧血；

　　7、慢性肝炎；

　　3、痛經。

　　[經驗參考]

　　張仲景用小建中湯以腹中痛為重要目標。和芍藥甘草湯證相比，小建中湯證的腹痛也有痙攣性的特點。方用桂枝、生薑等溫性葯,其證偏於虛寨;用大棗、飴糖滋補,體質偏於虛弱。和桂枝加芍藥湯比較,本方多飴糖，濡養作用更甚，所治疾病更加趨於慢性化與消耗性，病人的疲勞感也更為突出。總之,本方所主病症比芍藥甘草湯證更為複雜，比桂枝加芍藥湯證更為虛弱化。消化性潰瘍常常表現為慢性腹痛，且腹痛具有規律性。長期腹痛影響病人進食，加之潰瘍出血而導致體質虛弱，與小建中湯證極為合拍。葉橘泉治黃某,50 歲,男。患十二指腸球部潰瘍已10 多年,時常胃部疼痛，曾經幾次內出血，大便隱血實驗強陽性。最近又感上腹部痛，喜按,面色蒼白，精神萎靡，疲倦感，食欲不振，脈細軟，舌少苔。給予小建中湯，葯後10餘劑，胃痛消失，精神較振，繼續間日服1劑，連服2 個月，不但胃痛未發，而且食慾旺盛，精神、體力大為改善(《中國百年百名中醫臨床家叢書葉橘泉》)。章次公治金男，西醫診斷為消化性潰瘍，久治無效。今心下空空然，欲得重壓，時有隱痛，睡不好，舌淡，苔微膩。予小建中湯加味。當歸9克，桂枝3 克(後下)，白芍10 克，甘草5 克，柏子仁9 克，半夏9 克，秫米9 克，生薑1片，大棗7 枚,飴糖12 克(《章次公醫術經驗集》)。需要提出，小建中湯治療消化性潰瘍是以腹痛為使用目標的，如果病人泛酸明顯則有可能是黃連湯證。

　　肺結核屬於中醫「虛勞」病範疇，小建中湯也有使用機會。龍野一雄把小建中湯用於肺結核全身疲勞性為主的類型，其應用目標為: 易疲勞、倦怠、動則呼吸促迫，容易口渴，常出盜汗，肩疲憊而緊張，食慾不進，小便較多，足倦怠而發燒,便秘或下利,有微熱，無熱者脈亦速(《中醫臨證處方入門》)。《金匱要略》虛勞病篇條文「悸」可能為結核菌毒素刺激導致的心動過速;「衄」可理解為結核病的咳血;「四肢酸痛，手足煩熱,咽干口燥」可以理解為結核病的消耗癥狀，「腹中痛」可能為並髮結核性腹膜炎。「夢失精」為性神經虛性興奮所致。湯本求真說黃芪及建中劑不可用於肺結核，並言小建中湯不適於肺結核乃因此方之君葯為膠飴,其性太溫，有助長炎症之弊。而臣葯芍藥富收斂性,有抑遏皮膚、肺、腸腎之排泄機能之作用。若誤以主此二葯之本方與此病者時，一面助長炎症，一面則阻止結核毒素之排泄，是以反使增惡耳(《皇漢醫學》)。很顯然，湯本求真只著眼於病的一面，而忽視病人消耗性體質。結核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和乾酪樣壞死。結核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行,故上述三種病理變化多同時存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉化。這主要取決於結核分支杆菌的感染量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態反應狀態[葉任高等《內科學》(第六版)]。小建中湯對結核病的療效或許與提高機體抵抗力與降低機體的反應狀態有關。

　　腹直肌控攣常被作為使用小建中湯的重要腹證。其實，本方證的腹直肌痙攣表現從程度上應該遜於芍藥甘草湯證和桂枝加芍藥湯證。在小兒可表現為腹肌緊張明顯，但在結核病人身上則可能不典型。龍野一雄說，小建中湯的腹證在從前的腹證書中及場本求真氏的《皇漢醫學》等書中，強調有腹直肌的緊張，誤解一定有此癥狀的人很多，但肺結核實際上反而少，不如說腹壁軟弱者多(《中醫臨證處方入門》)。對於慢性消耗性疾病的患者來說，其腹直肌也因消耗而菲薄。即使攣急也不會像兒童那樣明顯了。除了腹直肌本身因素外，個體對疾病反應的敏感性也是重要環節。老人和虛勞病人遠沒有小兒敏感性強。大塚敬節也認為在小建中湯證，有時可見腹直肌像兩條棒一樣綳突於臍兩側。也可見到像大建中湯證，全腹部軟弱無力，透過腹壁可觀察到腹部的蠕動運動(《漢方診療三十年》)。因此，腹證的診察要結合具體的疾病和病的實際體質狀況，不能搞一刀切。

　　小建中湯中的飴糖是麥芽糖。張仲景的時代人們所吃的糖只是麥芽糖之類,叫飴。飴加上糯米粉可以熬成餳。飴是軟的，餳是硬的。砂糖( 甘蔗糖)不是中原所有，是外國進貢的東西。一般人吃的糖都是麥芽糖。因此，小建中湯用飴糖在當時也是唯一的選擇。那麼，在沒有飴糖的情況下，是否可以用紅糖、白砂糖替代呢? 值得臨床觀察。

　　[注論精選]

　　方有執：小建中者，桂枝湯倍芍藥而加飴糖也。桂枝湯扶陽而固衛，衛固則榮和。倍芍藥者，酸以收陰，陰收則陽歸附也。加膠飴者，甘以潤士，土潤則萬物生也。建,定法也，定法唯中，不偏不黨，王道蕩蕩，其斯之謂乎。(《傷寒論條辨》)

　　柯韻伯：厥陰為闔，外傷於寒，肝氣不舒,熱郁於下，致傷中氣，故制此方以主之......此方安內攘外,瀉中兼補,故名曰建。外症未除，尚資薑桂以散表,不全主中，故稱曰小。所謂中者有，一日心中，一日腹中。(《傷寒來蘇集》)

　　大塚敬節等：本方一般用於太陰病或脾虛之證。患者多身體虛弱,容易疲勞，腹壁菲薄，腹直肌限於腹表並拘攣。脈或弦或芤。癥狀常有腹痛、心悸亢進、盜汗、衄血、夢遺、手足煩熱、四肢倦息、疼痛感、口內乾燥等。尿頻數且多量。在急性熱性病經過中有時用此方。此時不必拘泥以上腹證......更加膠飴，為一種滋養強壯劑。膠飴、大棗不僅有滋養強壯之效,與甘草配伍，可緩解急迫癥狀,更與芍藥配合,有治肌肉拘攣之效。桂枝與甘草配伍，可止上沖，鎮心悸亢進，更加生薑健胃可使葯在胃中容易受納，並有促速吸收之效。小建中湯在嘔吐及急性炎癥狀劇烈時不可使用。此方應用範圍很廣，尤多用於小兒。虛弱兒童、夜尿症、夜啼症、輕症慢性腹膜炎、小兒感冒、麻疹、肺炎等經過中或急性腹痛等時用之。又於慢性腹膜炎之輕症、肺結核經過緩慢者、骨疽、關節炎、神經衰弱症等亦可應用。並有時在水泡性結膜炎、乳兒腸疝、動脈硬化症、眼底有出血徵象時用之,亦有時有效。(《中醫診療要覽》)

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