【眩暈專題】前庭性偏頭痛診斷問題（2）臨床表現&診治

06-15

本文作者：申博、楊波、隋汝波、楊旭

通訊作者：楊旭

3、臨床表現

VM的臨床表現多樣，包括前庭癥狀和偏頭痛癥狀。國內任同力[30]對102例VM患者進行研究發現，78例（76.5%）可提供發作誘因，常見的為勞累、緊張、情緒改變、睡眠不足、天氣或溫度變化、晃動的視覺刺激、喝茶或咖啡、煙味或氣味、外出就餐、嘈雜環境、月經期等。

張藝馨[31]對67例VM患者進行研究，發現57例以自發性眩暈為主（85%）。國外多項研究表明[2,9, 32]，VM發作時前庭癥狀的持續時間波動很大，通常持續數秒至數天，其中數秒至1分鐘佔5-10%，數分鐘至1小時佔15-30%，1小時至24小時佔21-30%，1天以上佔26-42%。在伴發的偏頭痛方面，張藝馨研究發現67例VM患者中，無先兆性偏頭痛53例（79%），其次是先兆性偏頭痛8例（12%）和慢性偏頭痛6例（9%）。Johnson[32]對89例VM患者進行回顧性研究發現，頭暈發作時還可伴有畏光畏聲、視覺或其他先兆、嗅覺恐怖等。偏頭痛可發生在眩暈發作前、發作過程中或發作後[2, 9]。Neuhauser[2]研究中提到，每次發作偏頭痛和眩暈同時發生的患者少於50%，約6%的患者只有眩暈發作或偏頭痛發作。GüLDEN[33]研究發現，在534例眩暈伴偏頭痛患者中，只有眩暈發作的患者180例（33%），眩暈與偏頭痛不同時發生216例（40%），眩暈與偏頭痛同時發生93例（17%）。

有關聽力下降及耳鳴癥狀學問題，二者常不是VM的突出癥狀。Neff[34]研究顯示71例VM患者中有27例（38%）患者有聽覺癥狀。GüLDEN[33]研究發現，VM與暈動病有密切的關係，與單純偏頭痛組（50%）相比，暈動症在伴眩暈的偏頭痛組（75%）更常見。

4、輔助檢查

近年來，前庭功能相關檢查受到越來越多學者關注，以期尋找對VM診斷、鑒別診斷有幫助的特異性檢測方法。Celebisoy[35]研究發現，35例VM患者中掃視異常1例(2.9%)，平滑跟蹤異常3例(8.6%)，雙溫試驗陽性7例(20%)，偏頭痛及正常人組均無眼動及雙溫試驗陽性。徐冰[36]研究表明，前庭性偏頭痛患者的cVEMP異常率(21.6%)顯著高於健康對照組(3.3%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。Ve?ligaj T[37]對30例VM和30例健康對照組行cVEMP檢查和ABR反應，差異無統計學意義。YolluU[16]對21例VM患者行視頻頭脈衝檢查，發現約有一半的VM患者存在前庭功能異常。徐冰[36]對VM患者行靜息態fMRI檢查，發現VM患者與對照組相比前庭功能相關腦區存在異常改變，說明此方法對VM前庭中樞系統的研究具有一定價值。

5、診斷&鑒別診斷

明確前庭性偏頭痛診斷標準：（1）至少5次中重度的前庭癥狀發作持續5min～72h；（2）既往或目前存在符合ICHD診斷標準的伴或不伴先兆的偏頭痛；（3）50%的前庭發作時伴有至少一項偏頭痛性癥狀：1）頭痛，至少有下列兩項特點：單側、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛；2）畏光及畏聲；3）視覺先兆；（4）不符合其他前庭疾病或偏頭痛標準。可能前庭性偏頭痛診斷標準：（1）至少5次中重度的前庭癥狀發作，持續5分鐘～72小時；（2）符合前庭性偏頭痛診斷標準中的（2）或（3）；（3）不符合其他前庭疾病或偏頭痛標準[10]。

VM需與梅尼埃病、BPPV、腦血管性頭暈/眩暈、腦幹先兆性偏頭痛等疾病相鑒別（見表1），是明確診斷的重要步驟。同時也要警惕共患病的可能[38]。

6、治療

藥物治療：發作期常用藥物如曲坦類、非甾體抗炎葯、麥角類，還可使用少量的苯二氮卓類、5羥色胺抑製劑等。Salmito[39]研究發現，在發作間期使用阿米替林、氟桂利嗪、普萘洛爾和托吡酯均有效，提倡在VM發作間期給予預防治療。但在用藥時也要注意用藥個體化及有共患病時的用藥禁忌。若患者合併睡眠障礙、抑鬱、焦慮等，可以合併使用苯二氮卓類藥物、三環類抗抑鬱葯，但要注意成癮性；若合併高血壓病，則β受體阻斷劑如普萘洛爾治療有效，但對心動過緩、哮喘患者禁用等[40]。

非藥物治療：規律生活、控制情緒、適當鍛煉，避免誘發因素。許多學者認為前庭功能康復訓練對所有VM患者都是有益的。Sugaya[41]研究發現，前庭康復訓練可以顯著改善VM患者的頭痛和眩暈癥狀，同時也可改善頭暈和心理因素。

7、展望

可以看出，VM的臨床表現多樣，尚缺乏相應的客觀評價手段，儘管已經制定了最新VM診斷標準，但不同研究得出結論不盡一致，尚需要我們去進一步研究和驗證。