秦朝:前列腺癌根治性治療（手術、放療）後PSA的評估及相應處理

目前，前列腺癌根治術或根治性放療被認為是治療臨床局限犁前列腺癌的標準方法，前列腺癌生化複發特指發生在前列腺癌根治術後或放射治療後。生化複發是腫瘤繼續進展並發生臨床複發或轉移的前兆，PSA的監測是生化複發的重要指標，在隨訪中檢出生化複發者並進行恰當的評估，可以篩選出高危患者接受進一步治療，從而提高患者的生活質量。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 一、生化複發的診斷 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 生化複發又稱PSA複發，為根治術後生化複發和放療後生化複發。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 (一)根治術後生化複發 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 在成功進行前列腺癌根治術後，患者的血清前列腺特異抗原(PSA)水平應在24周內下降到0值並一直維持於這一臨床檢測不到的水平。目前，定義生化複發的範圍PSA0．2 ng／ml-0.6 ng／ml，哪一具體的數值目前還有爭議。歐洲泌尿外科學會(EAU)將血清PSA水平連續兩次≥0．2 ng／ml定義為生化複發；而Am等認為將其定義限定為PSA連續兩次≥0．4ng／ml。365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 (二)放療後生化複發 365醫學網 轉載請註明 美國放射治療和腫瘤學家協會(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)將其定義為血清PSA增長≥2 ng／ml或者患者接受再次根治性治療。目前大多數學者將放療後生化複發定義為：根治性放療後血清PSA值降至最低點後的連續3次血清PSA升高，複發的確切時間是血清PSA最低值與第一次升高之間的中點時刻。365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明二、生化複發的評估 365醫學網 轉載請註明對於前列腺癌生化複發的患者，進一步對其全面評估的目的是判斷患者是否已發生臨床複發，如果已經臨床複發，要判斷其是局部複發還是轉移極為重要，因為這直接影響治療方案的選擇。Maffezzini等在對2000年後有關PSA倍增時間(PSADT)相關文獻的分析中得到，PSADT是一個最有效的評價前列腺癌根治性治療後的預後指標。 365醫學網 轉載請註明 根治術後的局部複發的可能性在下列情況時大於80％：術後3年才發現PSA上升；PSADT≥11個月：Gleason評分≤6分；病理分期≤pT3。期。根治術後轉移的可能性在下列情況時大子80％：術後1年內發現PSA上升；PSADT≥4兩個月；Gleason評分≤8～10分；病理分期≤pT3b期。D』Amico在對8669名前列腺癌根治性治療後的患者分析中得到，PSADT、PSA增長速度、Gleason評分等對前列腺癌生化複發的評估有～定的指導作用，PSADT<3個月、PSA每年增長速度每年>2ng／ml、Gleason評分≥8分稱為前列腺癌特異致死性指標(prostate cancer．specific mortality．PCSM)。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 放療後臨床複發也包括局部複發和(或)轉移，局部複發是指CT、MRI、骨掃描等影像學檢查排除淋巴結或遠處轉移，經過前列腺穿刺證實的放療後前列腺癌複發。遠處轉移是指影像學檢查發現遠處播散的證據。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 三、生化複發的治療 365醫學網 轉載請註明 生化複發患者通過恰當的評估後，針對不同的患者選擇不同的治療方法，可供選擇的治療方法有觀察等待、挽救性放療、內分泌治療等。局部複發可能性大者可選用等待觀察或挽救性放療，廣泛轉移可能性大者選用內分泌治療，如果已明確臨床局部複發應選用挽救性放療，如已明確臨床轉移者則選用內分泌療法。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 (一)觀察等待治療 365醫學網 轉載請註明 適應證：適應於低危患者，PSA初期小幅度上升，Gleason評分≤7、生化複發在根治術後2年以及PSADT>10個月的生化複發患者(因為此類患者疾病發展很慢，從牛化複發到臨床複發或轉移的中位時間為8年，從發生轉移到死亡的中位時間為5年)。禁忌證：(1)生化複發有很大可能將發生遠處轉移者，術後一年內發生PSA上升：PSADT在4-6個月：Gleason評分在8一10分：病理分期≥T3b；(2)臨床廣泛轉移者。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 (二)挽救性放療 365醫學網 轉載請註明 適應證：(1)預期壽命>l 0年；(2)身體一般情況好；(3)生化複發高危患者；(4)臨床前列腺窩局部複發。局部複發者應在血清PSA水平≤1．5 ng／ml時採用針對前列腺床的挽救性放療，總計量64—66Gy。Milecki等研究表明，對於生化複發的高危患者(T>3、Gleason評分8．10分、術前PSA>20 ng／m1)採用放療和雄激素阻斷療法能提高患者的乍存時1．H]和牛活質量，值得推薦。Nguyen等報道對於術前PSA<10ng／ml、Gleason評分≤6分、臨床分期為T．。或者T：。期、術前PSA增長速度<2．0 ng／ml、術後生化複發時問>3年、>12月、骨掃描陰性、重複活檢陽性的低危患者實行挽救性放射治療能明顯提高患者的生存時間。Freedland等對7 000名前列腺癌患者進行|uI顧性研究發現，在這些生化複發的患者中，對於小I司危險度的病人選擇不吲的補救治療方法，從根治術或放療後生化複發到死亡的生存中位數是16年，越快，預後越差。對於低危患者，選擇挽救性放療是能提高患者生存率的，對於高危患者，還是選擇內分泌治療較好。Moul等在研究生化複發後的治療中指出，成功的挽救性放療取決於放療的劑量和PSA的值，一般的放療劑量至少是66～70Gy，PSA為0．5—2ng／ml，當然也有個體差異性。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 禁忌證：(1)預期壽命<l 0年；(2)一般情況差，無法耐受放療；(3)臨床廣泛轉移。併發症：尿頻、腹瀉、疲乏等輕微不良反應常見，以下嚴重情況僅見於小於2％的患者：(1)嚴重的血尿：(2)膀胱頸口狹窄；(3)尿失禁：(4)直腸潰瘍或直腸炎。不良反應的發生與放療的劑量和採用的治療技術有關。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 (三)內分泌治療 365醫學網 轉載請註明 適應證：(1)生化複發且有很高的臨床廣泛轉移傾向的患者，術後一年內發生PSA上升；PSAD在4-6個月；Gleason評分在8一10分；病理分期≥T3b：(2)臨床前列腺窩局部複發，但不能耐受放療或不願接受放療者：(3)根治術前PSA>20ng／ml、Gleason評分>7、廣泛手術切緣陽性或者腫瘤有包膜外侵犯，應儘早行內分泌治療。對於生化複發後採用早期或者延遲內分泌治療。英國醫學研究委員會研究表明，生化複發後早期的內分泌治療效果優於延遲內分泌治療效果。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 內分泌治療的方式：(1)去勢療法手術切除兩側睾丸。可使睾酮迅速且持續下降至極低水平，是主要的去勢方法，主要不良反應是對患者的心理影響。藥物去勢是利用黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a，如亮丙瑞林、曲普瑞林等)，一周後睾酮逐漸F降，至3—4周時可達到去勢水平。(2)最大限度雄激素阻斷(maximal androgen blockade，MAB)去勢加抗雄激素藥物，同時去除或阻斷睾丸來源和腎上腺來源的雄激素。去勢聯合非類固醇類抗雄性激素氟他胺、尼魯米特能提高2．9％患者的5年生存率。(3)間歇性內分泌治療(intermittent hormonal therapy，IHT)有報道l 50例前列腺癌根治術後生化複發患者，在PSA上升超過3．0 ng／ml時開始問歇性內分泌治療9個月後，所有患者PSA均下降到0．5 ng／ml以下或達到0值，此時停止治療，待患者PSA再次上升到3．0 ng／ml後再開始治療，隨訪48個月沒有患者進展為激素難治性前列腺癌。但是目前尚沒有足夠證據支持此治療作為生化複發患者的常規治療。(4)抗雄激素藥物單葯治療(antiandrogen monotherapy)和抗雄激素藥物聯合5 U還原酶抑製劑等(combined antiandrogen and 5-alphareductase inhibitor therap)。這些方法在體外腫瘤細胞株實驗和動物實驗中均證明有效，但目前還缺乏臨床試驗研究的資料。這些方法的不良反應較小，還可以保留患者的性功能，所以在生化複發的年輕患者中有一定的應用前景。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明 （四）挽救性根治性手術 365醫學網 轉載請註明 主要適應於根治性放療後生化複發患者，選擇患者要求預期壽命>lO年、複發時臨床分期≤T曲期、活檢Gleason評分<7分、放療前PSA<10 ng，nll、挽救術前PSA<4ng御。一般認為第一次治療和生化複發的間隔時間越長，治療效果越好，該方法由於手術併發症多，開始一直很難得到認可，主要併發症有直腸損傷、膀胱頸攣縮、出血、輸尿管損傷、膀胱直腸瘺、深靜脈栓塞、肥栓塞等w1。由於放療引起的纖維化、粘連及組織平面的閉塞，挽救性前列腺癌根治術難度較大，手術是否要進行盆腔淋巴結清掃，目前無統一意見，但有不少學者主張常規進行。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明
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