肝癌

?肝癌的臨床表現 一、肝癌自然病程的新概念　本病起病隱匿，但一旦出現癥狀，則發展很快，過去認為其自然病程約為2－6月，故有「癌王」之稱。現認為其自然病程約為24個月，近年來經甲胎蛋白普查，早期發現的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。按肝癌的發展可分為：①亞臨床前期，指從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發現，平均約10個月左右。②從亞臨床肝癌診斷建立至出現癥狀之前為亞臨床期，患者仍無癥狀與體征，瘤體約3－5厘米，診斷仍較困難，多屬AFP普查發現，此期平均為8個月左右。③一旦出現肝癌臨床表現，已至中期，此時，病情發展很快，不久可出現黃疸、腹水、肺轉移以至廣泛轉移及惡病質的晚期表現、中、晚期共約6個月左右。肝癌發展至晚期時，瘤體直徑已達10厘米左右，難以治癒。 二、中晚期的臨床表現 （一）肝區疼痛　右上腹疼痛最為常見，為本病的重要癥狀、疼痛為持續性或間歇性，多呈純痛或脹痛，隨著病情發展疼痛加劇而難以忍受。肝區疼痛部位與病變部位密切相關，病變位於肝右葉表現為右季肋區疼痛，位於肝左葉則表現為劍突下區痛。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右後生長的腫瘤可引起右側腰部疼痛。疼痛原因為腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則為肝包膜下癌結節破裂出血、或向腹腔內破潰引起腹腔內出血及腹膜刺激所致。 （二）肝臟腫大　肝腫大呈進行性、質堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時常有程度不等的壓痛，肝癌突出右肋弓下或劍突下時，相應部位可見局部飽滿隆起，如癌腫位於肝的橫膈面，則主要表現橫膈局限性抬高而肝下緣可不腫大，位於肝表面接近下緣的癌結節最易觸及，有時患者可自己發現而就診。 （三）血管雜音　由於肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約有半數病人可以在相應部位聽到吹風樣血管雜音，此體征頗具診斷價值，但對早期診斷意義不大。 （四）門靜脈高壓徵象　肝癌多伴有肝硬化，故常有門脈高壓的表現，脾大尚可因門靜脈或脾靜脈內癌栓形成，或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈引起。腹水為晚期表現，門靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水的生長，腹水一般為漏出液，血性腹水多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉移而引起。 （五）黃疸　常在晚期出現，多由於癌腫或腫大的淋巴結壓迫膽管引起膽道梗阻所致。近來發現肝細胞癌可侵犯膽道而致梗阻性黃疸及膽道出血。黃疸亦可因肝細胞損害而引起。 （六）惡性腫瘤的全身表現　患者常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養不良和惡病質等。 發熱相當常見、多為持續性低熱、一般在37.5-38℃左右，也可呈不規則或間歇性及持續性高熱。表現可似肝膿腫，但發熱前不伴有寒戰，應用抗生素治療無效。發熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，因抵抗力減低並發其它感染有關。 （七）伴癌綜合症　部分患者表現為①低血糖症。發生低血糖的原因很多，肝癌細胞能異位分泌胰島素樣物質，腫瘤貯存糖原過多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島β細胞刺激因子而使血糖降低。②紅細胞增多症。其原因可能為紅細胞生成刺激素增多所致，約10％患者出現此征。③高鈣血症，其發生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關，肝癌伴發高鈣血症與腫瘤骨轉移時的高血鈣不同，後者伴有高血磷且臨床上常有骨轉移徵象可助鑒別，肝癌伴發高血鈣症時，可出現高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉移，④其它：尚可出現肝卟啉症；異常纖維蛋白原血症；血小板增多症；高脂血症等。 （八）轉移灶癥狀　如發生肺、骨、腦、胸腔轉移，可產生相應癥狀。 併發症 一、上消化道出血　約佔死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、門靜脈高壓，而門靜脈、肝靜脈癌栓進一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血，亦表現為嘔血和黑類。有的患者可因腸道粘膜糜爛，潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可導致休克和肝昏迷。 二、肝昏迷（肝性腦病）　約佔死亡原因的三分之一，常為肝癌終未期的表現，消化道出血、大量利尿劑、電解質紊亂及繼發感染等常可誘發肝昏迷。 三、肝癌　結節破裂出血 約10％左右的肝癌患者因癌結節破裂致死，為肝癌最緊急而嚴重的併發症。肝癌晚期壞死液化可自發破裂，也可因外力而破裂，故觸診時手法宜輕柔，切不可用力觸壓，癌結節破裂可局限於肝包膜下，有急驟疼痛，肝臟迅速增大，在局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表現為血性腹水，大量出血則可導致休克甚至迅速死亡。 四、繼發感染　原發性肝癌患者因長期消耗及卧床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之後白細胞降低時易並發各種感染、如肺炎、腸道感
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